馬姣姣

（鄭州大橋醫(yī)院手術(shù)室，河南鄭州 450006）

宮外孕是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，腹腔鏡手術(shù)為治療宮外孕的重要方法［1］。術(shù)中多采取頭低位30°使其在重力作用下將盆腔臟器向頭部移動(dòng)，以便在有效的空間內(nèi)延伸合理的手術(shù)操作空間。但由于該體位傾斜角度較大，長時(shí)間頭低位30°在地心引力作用下改變了機(jī)體正常生理，可能會(huì)影響術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，增加患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［2］。頭低位15°縮小了術(shù)中頭低角度，其用于腹腔鏡宮外孕患者中或許能夠穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)水平，避免對心功能產(chǎn)生較大影響。本研究探討頭低位角度對腹腔鏡宮外孕患者血流動(dòng)力學(xué)及心功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年12 月至2019 年12 月在鄭州大橋醫(yī)院治療的125 例腹腔鏡宮外孕患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組62 例和觀察組63 例。對照組年齡25～40 歲，平均（32.36±3.20）歲；停經(jīng)時(shí)間20～50 d，平均（32.01±5.26）d。觀察組年齡24～39 歲，平均（32.85±3.16）歲；停經(jīng)時(shí)間20～50 d，平均（32.18±5.21）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合宮外孕診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②均接受腹腔鏡手術(shù)；③麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并體位禁忌；②中轉(zhuǎn)開腹；③嚴(yán)重外周動(dòng)脈血管疾??；④近期服用過抗凝藥物。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。兩組年齡、停經(jīng)時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受腹腔鏡手術(shù)：進(jìn)入手術(shù)室后開放肘靜脈，建立靜脈通路，在右頸內(nèi)靜脈穿刺同時(shí)連接微創(chuàng)連續(xù)心排量監(jiān)測儀，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）；隨后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，并置入食管超聲探頭，對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行常規(guī)消毒后，在臍輪上緣和左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別做小切口，沖入二氧化碳CO2建立人工氣腹，然后調(diào)整體位。其中，對照組術(shù)中給予頭低位30°（床面向頭部傾斜30°）；觀察組術(shù)中給予頭低位15°（床面向頭部傾斜15°），并用肩托固定肩部，氣腹壓力維持在15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），術(shù)中麻醉深度腦電雙頻指數(shù)維持在6～40，根據(jù)壓力模式進(jìn)行機(jī)械通氣，術(shù)畢恢復(fù)至水平位并停止所有麻醉藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

①血流動(dòng)力學(xué)：采用無創(chuàng)心排量監(jiān)護(hù)儀記錄麻醉后氣腹前（T0）、氣腹時(shí)（T1）及氣腹合并頭低位后5 min（T2）、氣腹合并頭低位后60 min（T3）和術(shù)畢恢復(fù)體位后5 min（T4）時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（MAP）、每搏輸出量（SV）、外周血管阻力（SVR）及CVP。②心功能：采用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖記錄T0～T4時(shí)間點(diǎn)左室舒張末期面積（LVEDA）、左室面積改變分?jǐn)?shù)（LV-FAC）。③深靜脈血栓發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.1 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較

兩組T2、T3時(shí)間點(diǎn)MAP、SV、SVR 及CVP 水平較T0增加，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較（）

注：1）與T0時(shí)間點(diǎn)比較，P＜0.05；2）與對照組比較，P＜0.05。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)心功能指標(biāo)水平比較

兩組T2、T3時(shí)間點(diǎn)LV-FAC 及LVEDA 較T0增加，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)心功能指標(biāo)水平比較（）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)心功能指標(biāo)水平比較（）

注：1）與T0時(shí)間點(diǎn)比較，P＜0.05；2）與對照組比較，P＜0.05。

2.3 兩組術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率

觀察組與對照組術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率分別為3.17%、12.90%，觀察組術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

宮外孕腹腔鏡手術(shù)體位安置是基于女性特殊的生理解剖特點(diǎn)以提高手術(shù)靶器官為原則，其借助重力作用將手術(shù)靶器官和周圍臟器隔開，以在有效的空間內(nèi)延伸合理的手術(shù)空間［4］。以往臨床常規(guī)予以頭低位30°體位，但因其頭低角度較大，當(dāng)氣腹建立后腹腔內(nèi)壓力逐漸增加、膈肌上抬，導(dǎo)致氣道壓力增加，進(jìn)而阻礙CO2排出，同時(shí)增加下肢深靜脈血流回流及心排量、加重心臟負(fù)擔(dān)，影響心功能［5］。術(shù)中給予頭低位15°是降低頭低角度，借助力學(xué)原理，將重心受力點(diǎn)降低，使重力分布于身體斜面向下的作用力減輕，在一定程度上減輕了氣腹和腹腔各臟器向同一方向產(chǎn)生的作用力，避免膈肌承受較大擠壓力，進(jìn)而改善腹腔靜脈血液回流，減輕心臟負(fù)荷，穩(wěn)定血流動(dòng)力，改善心功能；同時(shí)降低頭低角度能減少術(shù)中體位變化幅度，避免血壓急劇變化而產(chǎn)生自發(fā)的容量波動(dòng)，進(jìn)而降低術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

建立氣腹合并頭低位后5 min（T2），氣腹和腹腔各臟器所產(chǎn)生的壓力將沿同一方向?qū)⒏骨混o脈血迅速胸腔內(nèi)擠壓，進(jìn)而增加回心血量，提高CVP 水平，心臟前負(fù)荷加大，SV 也隨之增加［6］；另外氣腹后腹壓升高初期靜脈回流將出現(xiàn)短暫增加情況后，其在腹部及下肢靜脈血流的阻抗下靜脈回流減少，心臟后負(fù)荷此時(shí)開始增加，持續(xù)的腹腔壓力增高將刺激腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)、增加SVR，導(dǎo)致MAP 升高，且氣腹合并頭低位后60 min（T3）其影響越大。

本研究結(jié)果顯示，兩組T2、T3時(shí)間點(diǎn)MAP、SV、SVR 及CVP 較T0明顯增加，且觀察組低于對照組，比較有差異，說明腹腔鏡宮外孕術(shù)中給予頭低位15°對患者血流動(dòng)力水平影響較小。其可能為術(shù)中給予頭低位15°通過縮小頭低角度，減輕氣腹和腹腔各臟器向同一方向產(chǎn)生的作用力，避免對胸腔造成強(qiáng)烈的擠壓，進(jìn)而改善腹腔靜脈血液回流，與穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)。此外，兩組T2、T3時(shí)間點(diǎn)LV-FAC 及LVEDA 較T0明顯增加，且觀察組低于對照組，比較亦有差異，說明腹腔鏡宮外孕術(shù)中給予頭低位15°對患者心功能影響較小。其可能與術(shù)中給予頭低位15°在體位變換過程中角度相對較小，故在重力作用下減少腹腔臟器對胸腔造成的壓力，進(jìn)而減輕心臟負(fù)荷，與改善心功能水平有關(guān)。

正常情況下腹腔內(nèi)壓力近乎為0 mmHg，下腔靜脈壓為2～4 mmHg。當(dāng)腹腔鏡宮外孕術(shù)中建立氣腹時(shí)，逐漸增加的氣腹壓力會(huì)一定程度上壓迫下腔靜脈，擴(kuò)張下肢靜脈管徑，降低血流速度；與此同時(shí)氣腹還通過提高膈肌，進(jìn)一步增加下腔靜脈阻力，進(jìn)而增加術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［7］。本研究中，觀察組深靜脈血栓發(fā)生率較對照組低，說明腹腔鏡宮外孕術(shù)中給予頭低位15°能夠降低術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率。術(shù)中給予頭低位15°相比頭低位30°縮小了體位傾斜角度，降低了受力重心，借助力學(xué)原理，將重力分布于身體斜面的向下的分力減輕，在一定程度上減輕氣腹對膈肌產(chǎn)生壓力，從而降低術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率。

綜上所述，腹腔鏡宮外孕術(shù)中給予頭低位15°通過縮小頭低角度，能夠改善血流動(dòng)力學(xué)和心功能水平，降低了患者術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生。