熊健，羅運(yùn)成，王留江，張躍東，劉子琳

（989醫(yī)院平頂山院區(qū)心胸外科，河南平頂山 467000）

近年來經(jīng)右胸前外側(cè)小切口胸腔鏡手術(shù)已被逐漸用于二尖瓣病變治療，相較于以往開放手術(shù)，其具有更佳美觀性和更小創(chuàng)傷水平優(yōu)勢，但對于該術(shù)式是否可導(dǎo)致不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加仍存在爭議［1-2］。本文回顧性分析989 醫(yī)院平頂山院區(qū)2015 年1 月至2019 年12 月收治行單純二尖瓣修復(fù)術(shù)患者共115 例臨床資料，分別行正中切口下和經(jīng)右胸微創(chuàng)切口下單純二尖瓣修復(fù)術(shù)治療，比較兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平和術(shù)后不良事件發(fā)生情況，旨在探討兩種單純二尖瓣術(shù)式治療二尖瓣反流近中期療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析989 醫(yī)院平頂山院區(qū)2015 年1 月至2019 年12 月收治行單純二尖瓣修復(fù)術(shù)患者共115 例臨床資料，其中行正中切口下單純二尖瓣修復(fù)術(shù)治療共60 例設(shè)為常規(guī)組，行經(jīng)右胸微創(chuàng)切口下單純二尖瓣修復(fù)術(shù)治療共55 例設(shè)為微創(chuàng)組；兩組性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、病變范圍及心功能分級及重度二尖瓣反流比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前確診二尖瓣反流；②符合單純二尖瓣修復(fù)術(shù)指征［3］；③年齡18～60 歲；④患者及家屬知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌證；②失訪；③拒絕隨訪；④其他原因?qū)е屡R床資料不全。

1.2 手術(shù)方法

二尖瓣修復(fù)術(shù)方案參考相關(guān)文獻(xiàn)，均在全身麻醉和淺低溫體外循環(huán)下完成。微創(chuàng)組放置仰臥位，同時(shí)抬高右胸15～30°，經(jīng)右胸前外側(cè)第4 肋間切開4～5 cm 作為主操作孔，胸腔鏡經(jīng)右側(cè)腋前線第2 肋間切口置入，主動脈阻斷鉗經(jīng)右側(cè)腋后線第2 肋間切口置入，經(jīng)房間溝切口進(jìn)入左心房有效顯露二尖瓣。常規(guī)組放置平臥位，于胸骨正中切開，直視下阻斷升主動脈，經(jīng)房間溝/右心房/房間隔切口有效顯露二尖瓣。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)臨床資料包括體外循環(huán)時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)操作類型、術(shù)后殘余二尖瓣反流、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）時(shí)間、術(shù)后24 h 引流量及輸血率；②記錄腦梗死、氣管切開、血液透析、傷口愈合不良及住院期間死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析選擇SPSS 22.0 軟件。其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)臨床資料水平比較

微創(chuàng)組體外循環(huán)時(shí)間和主動脈阻斷時(shí)間均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；微創(chuàng)組住院時(shí)間、術(shù)后24 h 引流量及輸血率均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)操作類型、術(shù)后殘余二尖瓣反流及ICU 時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)臨床資料比較

2.2 兩組術(shù)后不良事件發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后腦梗死、氣管切開、血液透析、傷口愈合不良及住院期間死亡情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后不良事件發(fā)生情況比較（例）

3 討論

二尖瓣修復(fù)術(shù)是二尖瓣反流常用術(shù)式之一，遠(yuǎn)期療效令人滿意。近年來年輕患者在無癥狀期接受二尖瓣修復(fù)術(shù)治療報(bào)道逐漸增多，此類人群除需保證良好二尖瓣修復(fù)質(zhì)量外，手術(shù)美觀性要求亦更高［4］。常規(guī)胸骨正中切口二尖瓣修復(fù)術(shù)醫(yī)源性創(chuàng)傷程度較大，年輕患者在發(fā)生明顯癥狀或心臟失代償前往往無法接受，而微創(chuàng)二尖瓣修復(fù)術(shù)所具有美觀優(yōu)勢更適用于年輕特別是無癥狀患者治療，并在遠(yuǎn)期預(yù)后方面不遜于開放手術(shù)［5］。以往報(bào)道提示正中切口和經(jīng)右胸微創(chuàng)切口下單純二尖瓣修復(fù)術(shù)術(shù)后10 年總生存率和反流復(fù)發(fā)率接近，總體療效良好［6］。有學(xué)者報(bào)道提示［7-8］，在除外右胸手術(shù)史、需同期實(shí)施冠狀動脈旁路移植術(shù)等絕對禁忌證外，二尖瓣反流患者均可順利完成經(jīng)右胸微創(chuàng)二尖瓣修復(fù)術(shù)，遠(yuǎn)期療效良好，其中＞70 歲和LVEF＜40% 患者亦可耐受。筆者認(rèn)為如無絕對禁忌證，單純二尖瓣修復(fù)術(shù)均可考慮采用經(jīng)右胸微創(chuàng)入路，且無需排除高齡、心功能較差的人群。

本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組住院時(shí)間、術(shù)后24 h 引流量及輸血率均顯著少于常規(guī)組（P＜0.05），提示經(jīng)右胸微創(chuàng)切口下單純二尖瓣修復(fù)術(shù)相較于胸骨正中切口治療二尖瓣反流能夠有效減少術(shù)中創(chuàng)傷、避免輸血及縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，與既往研究結(jié)果相符［9-10］。同時(shí)兩組行瓣葉切除縫合和人工腱索技術(shù)比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均可經(jīng)右胸前外側(cè)小切口順利完成。盡管微創(chuàng)組體外循環(huán)時(shí)間和主動脈阻斷時(shí)間均顯著多于常規(guī)組（P＜0.05），但兩組術(shù)后腦梗死、氣管切開、血液透析、傷口愈合不良及住院期間死亡情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示相較于胸骨正中切口方案，經(jīng)右胸微創(chuàng)切口下單純二尖瓣修復(fù)術(shù)的不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)未見明顯升高，安全性令人滿意。

綜上所述，相較于正中切口單純二尖瓣修復(fù)術(shù)，經(jīng)右胸微創(chuàng)切口下單純二尖瓣修復(fù)術(shù)治療二尖瓣反流可有效減少醫(yī)源性創(chuàng)傷程度，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，且安全性良好。但需要注意本次研究屬于小樣本、單中心及回顧性研究，可能存在選擇偏倚，故所得結(jié)論仍有待后續(xù)更為深入研究驗(yàn)證。