陳桂枝, 沈建平, 郎香花, 朱佩禎, 王益群

1永康市第一人民醫(yī)院急診重癥監(jiān)護室(浙江永康 321300)； 2浙江省中醫(yī)院血液科(浙江杭州 310000)

老年骨髓增生綜合征(myelodysplastic syndrome，MDS)是一組惡性克隆性干細胞或祖細胞性疾病，主要以無效造血所導致的難治性血細胞減少和極容易發(fā)展為急性白血病為特征[1]。楊波等[2]研究中，MDS在老年中的發(fā)病率最高，平均發(fā)病年齡60～76歲，大約4～10萬的總體發(fā)病率，老年人群中發(fā)病率70歲以上已經(jīng)高達20以上。在血液系統(tǒng)惡性疾病當中老年MDS非常常見，其中白細胞減少、異質性增強、骨髓造血功能下降為只要臨床表現(xiàn)。國內研究中認為，使用遺傳學藥物在老年MDS應用中耐受性不高，并且會使老年患者降低免疫力，臨床療效不明顯[3]。阿扎胞苷屬于一種嘧啶核苷胞苷的類似物，可以影響分化細胞、基因表達和脫氧核糖核酸的合成與代謝，產(chǎn)生細胞毒性，而這種細胞毒可以促死快速分裂的細胞，包括惡性腫瘤細胞[4]。因此本文研究阿扎胞苷治療老年MDS的臨床效果及對患者甲基胞嘧啶雙加氧酶-2(TET2)、婆羅雙樹樣基因-4(Aal-Like 4,SALL4)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2019年5月在我院接受治療的80例老年MDS患者；按照完全隨機法分為阿扎胞苷組、地西他濱組各40例。阿扎胞苷組患者男22例，女18例，年齡60～78歲，平均(68.5±7.3)歲，病程1～6年，平均(3.6±2.5)年；地西他濱組患者男21例，女19例，年齡61～79歲，平均(67.2±6.1)歲，病程1～8年，平均(4.2±3.1)年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。診斷標準：所有納入病例西醫(yī)診斷均要符合中華醫(yī)學會血液科分會2012年《骨髓增生異常綜合征診斷與治療專家共識》診斷標準。

納入標準：符合MDS西醫(yī)診斷標準，所有患者及家屬對本研究均知情，并簽署知情同意書。

排除標準：患有精神疾病者；心腎肺功能不完全者；患有血液系統(tǒng)或非血液系統(tǒng)腫瘤者；對本研究藥物阿扎胞苷、地西他濱過敏者。

主要藥物：阿扎胞苷注射劑(Baxter Oncology GmbH，批準文號：注冊證號H20170238,規(guī)格：100 mg),地西他濱注射劑(正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，批準文號：國藥準字H20143382,規(guī)格：10 mg)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對阿扎胞苷組患者使用阿扎胞苷注射劑進行治療，皮下注射，75 mg/(m2·d),28 d為1個療程。對地西他濱組患者使用地西他濱注射劑進行治療，靜脈輸注3 h以上，15 mg/m2,每8 h 1次，連續(xù)3 d，每6周為1個周期。兩組患者均治療8個月，觀察治療效果。

1.2.2 檢測TET2、SALL4水平 使用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測TET2、SALL4水平，抽取患者空腹清晨血液5 mL,離心處理，取血清，待測。緩沖液把使用50 mmol/L碳酸鹽包的抗原進行溶解，為濃度10～20 μg/mL，將100 μL/孔加入96孔酶標板中，過夜保存4℃。第2天舍棄包被液，使用PBST洗3次，將1%的150 μL BSA加入每個孔中，封閉在37℃環(huán)境中1 h。使用PBST洗滌3次，在每個孔中加入100 μL不同倍比稀釋度的血清，加入對照樣品，37℃孵育2 h。使用PBST洗滌5次,加入100 μL稀釋后的HRP標記的二抗，在37℃孵育1 h。PBST洗滌5次，使用顯色劑顯色20 min后，在酶標儀上讀取A405吸收值。

1.2.3 血常規(guī)檢測 將采集后的血清樣本，使用全自動凝血分析儀對血紅蛋白(Hb)、骨髓有核細胞(all nucleated cells,ANC)、血小板(Plt)檢測，嚴格按照儀器說明書進行操作，并進行比較。

1.2.4 檢測血管內皮生長因子(VEGF)水平 將采集后的血清樣本，將化學發(fā)光物質加入，與氧化劑發(fā)生氧化反應，與催化劑發(fā)生催化反應，之間體激發(fā)狀態(tài)形成時，當中間體達到穩(wěn)定時，光子被發(fā)射出，操作步驟嚴格按照化學發(fā)光分析儀進行，使用發(fā)光信號測量儀測量光子數(shù)值，對比分析兩組血清VEGF水平。

1.2.5 治療效果評估 將兩組治療效果分為顯效、有效、無效3個評價標準。顯效：臨床癥狀完全消失，骨髓增生程度恢復正常；有效：臨床癥狀明顯減輕，血常規(guī)檢查部分恢復正常；無效：臨床癥狀不但沒有減輕反而加重。

1.2.6 不良反應發(fā)生率 統(tǒng)計兩組患者合并感染、胃腸不適、惡心、呃逆、肝功能損傷等不良反應，并作出比較。

2 結果

2.1 兩組患者TET2、SALL4水平比較 治療前兩組患者TET2、SALL4水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者TET2水平升高，且阿扎胞苷組患者TET2水平高于地西他濱組(P<0.05);兩組患者SALL4水平均降低，且阿扎胞苷組患者SALL4水平低于地西他濱組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者TET2、SALL4水平比較

2.2 兩組患者血常規(guī)比較 兩組患者治療前Hb、ANC、Plt比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者Hb、ANC、Plt均升高，且阿扎胞苷組患者血常規(guī)指標高于地西他濱組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血常規(guī)比較

2.3 兩組患者VEGF水平比較 治療前兩組患者VEGF水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者VEGF水平均降低，且阿扎胞苷組患者VEGF水平低于地西他濱組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者VEGF水平比較

2.4 兩組患者治療效果比較 阿扎胞苷組患者治療總有效率高于地西他濱組患者治療總有效率(2=7.813，P=0.005)。見表4。

表4 兩組患者治療效果比較 例(%)

2.5 兩組患者不良反應發(fā)生率比較 阿扎胞苷組患者合并感染、胃腸不適、惡心、呃逆、肝功能損傷等不良反應發(fā)生率低于地西他濱組患者(2=5.000，P=0.025)。見表5。

表5 兩組患者不良反應發(fā)生率比較 例

3 討論

老年MDS屬于異質性造血干細胞疾病，臨床表現(xiàn)為多樣化，預后不佳還會導致為急性髓細胞白血病[5-6]。艾昊等[7]和冷青等[8]研究中顯示，臨床主張對老年MDS分層治療，以支持治療為主的為低危、中危類老年MDS患者，免疫抑制治療為輔助治療，選擇去甲基化藥物聯(lián)合化療為老年MDS高?；颊遊9]。老年MDS患者由于體能低下，臟器功能缺陷只能選擇支持治療[10]。阿扎胞苷可以促進脫氧核糖核酸去甲基化，促進造血干細胞分化[11]。王文明等[12]研究中顯示，阿扎胞苷在治療老年MDS患者中，主要不僅可以對脫氧核糖核酸去甲基化，還可以對骨髓異常造血細胞的直接細胞毒作用。阿扎胞苷在低甲基化時可以把過度甲基化的抑癌基因的正常功能進行恢復，細胞毒作用就可以殺傷腫瘤細胞在內的快速分裂細胞[13]。

TET2是TET精華高度保守的家族成員之一，可以催化脫氧核糖核酸去甲基化反應[14]。張睿等[15]研究中顯示，在老年MDS患者治療中，TET2越高老年MDS患者對去甲基化的反應率越高，其中包括治療效果。SALL4是一種過蠅婆羅雙樹的同源基因，可以調節(jié)分化胚胎干細胞具有重要意義[16]。張鵬等[17]研究中顯示，SALL4在造血功能中，隨著血細胞分化發(fā)育成熟表達水平也跟著降低，在成熟的血細胞中甚至不表達，在血液系統(tǒng)腫瘤中則表達水平會異常升高。楊軻等[18]研究中顯示，在老年MDS患者中SALL4表達顯著升高，尤其在中危期和高危期中。本研究結果顯示，使用阿扎胞苷對老年MDS進行治療后，老年MDS患者TET2水平升高，SALL4水平降低，說明使用阿扎胞苷治療老年MDS可以調控TET2、SALL4水平，從而達到良好的治療效果。

劉煒洋等[19]研究中顯示，阿扎胞苷在治療老年MDS患者中，可促進造血干細胞分化，激活沉默基因，是患者感染、出血風險降低。本研究顯示，使用阿扎胞苷對老年MDS進行治療后，老年MDS患者Hb、ANC、PLT水平均升高，說明使用阿扎胞苷治療老年MDS患者，可以調控血常規(guī)指標，從而達到改善血常規(guī)的效果。

阿扎胞苷可以通過抑制脫氧核糖核酸甲基化轉移酶，激活基因，導致細胞分化、凋亡，從而使細胞惡性克隆性增生減少，達到改患者病情的效果[20]。因此本研究顯示，使用阿扎胞苷對老年MDS進行治療后，VEGF水平降低，說明使用阿扎胞苷治療老年MDS可以降低患者VEGF水平。

本研究結果顯示，使用阿扎胞苷對老年MDS進行治療后，患者合并感染、胃腸不適、惡心、呃逆、肝功能損傷等不良反應發(fā)生率均降低，說明使用阿扎胞苷治療老年MDS可以降低患者不良反應發(fā)生率。

本研究結果顯示，使用阿扎胞苷治療老年MDS治療總有效率高于地西他濱治療老年MDS的治療總有效率，說明使用阿扎胞苷治療老年MDS可以提高患者治療有效率。

綜上所述，阿扎胞苷治療老年MDS可以提高TET2水平，降低SALL4水平，降低VEGF水平，改善血常規(guī)及患者合并感染、胃腸不適、惡心、呃逆、肝功能損傷等不良反應發(fā)生，提高有效率，效果顯著。