郭文斌, 吳澤玉

1惠州市第一婦幼保健院麻醉科(廣東惠州 516085)； 2南方醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院麻醉科(廣東廣州 510900)

與常規(guī)鎮(zhèn)痛相比，分娩鎮(zhèn)痛實施對象較為特殊，在為產(chǎn)婦減少疼痛的同時還應減少甚至避免對胎盤血流及子宮壁肌收縮的影響，并且不能改變產(chǎn)婦意識，使其能夠在分娩過程中與助產(chǎn)士積極配合，順利完成分娩[1]。較為理想的分娩鎮(zhèn)痛需滿足如下條件：(1)用藥方便，起效較快，鎮(zhèn)痛時間較長，可對整個產(chǎn)程需要給予滿足，不可阻滯運動；(2)不會影響母嬰健康及生命；(3)產(chǎn)婦能夠清醒地參與整個分娩過程，如有必要，還應滿足手術鎮(zhèn)痛需求[2]。目前分娩鎮(zhèn)痛主要由藥物及非藥物組成，其中藥物性鎮(zhèn)痛即使用麻醉藥物對分娩過程實施鎮(zhèn)痛[3]。硬膜外麻醉為目前臨床常用的鎮(zhèn)痛方式，具有較高的安全性[4]。因此，本研究對在本院分娩的產(chǎn)婦實施右美托咪定聯(lián)合利多卡因硬膜外鎮(zhèn)痛，并探究其對母嬰結局及血清醛固酮(aldosterone，ALD)、去甲腎上腺素(Norepinephrine，NE)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 樣本量計算 依據(jù)以往研究，利多卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛陰道分娩率為70%，本研究預測右美托咪定聯(lián)合利多卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛陰道分娩率可達90%，取β=0.8，α=0.05，P=90%，以PASS11.0計算本研究所需樣本量，每組n=110例，總樣本量為220例，考慮病例在分娩過程中可能會出現(xiàn)脫落，故應適當增加樣本量，每組120例，總納入樣本量為240例。

1.2 分組 依據(jù)隨機數(shù)字表將分配卡隨機填寫，標注序號，裝入不透明信封并加以密封，隨機分為單一組和聯(lián)合組。

1.3 一般資料 將于2018年7月至2020年8月在本院分娩并行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦240例作為研究對象，將其按照隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合組和單一組，各120例。兩組產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、孕周、體質(zhì)指數(shù)等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：(1)符合陰道分娩指征且首選陰道分娩的產(chǎn)婦；(2)為妊娠37～41周的單胎妊娠產(chǎn)婦；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ、Ⅱ級產(chǎn)婦。

排除標準：(1)有硬膜外麻醉禁忌證產(chǎn)婦；(2)頭盆不稱、胎位不正產(chǎn)婦；(3)合并前置胎盤、胎盤早剝等高危因素產(chǎn)婦；(4)產(chǎn)前使用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥以及有精神疾病史產(chǎn)婦。

1.4 方法 單一組產(chǎn)婦于宮口開至2～3 cm時，于L3～4間隙硬膜外腔穿刺，并置入硬膜外導管3～4 cm，將5 mL 1%利多卡因(規(guī)格：5 mL∶0.1 g；批準文號：國藥準字H11022295；生產(chǎn)企業(yè)：山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責任公司)注入，若無全脊麻醉癥狀，首次給藥時可分2次進行，麻醉平面應在T10以下。聯(lián)合組在單一組的基礎上注射右美托咪定(規(guī)格：2 mL∶200 μg；批準文號：國藥準字H20090248；生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.5 μg/kg，宮口全開時注射停止，于會陰縫合時將穿刺管拔出，若發(fā)生胎兒阻滯等情況，可進行剖宮產(chǎn)。

1.5 指標 (1)血清ALD、NE、Cor水平，分別于產(chǎn)婦宮口開3 cm、宮口全開以及娩出胎兒時抽取3 mL靜脈血，以3 000 r/min速度離心10 min將血清分離，使用便攜式全自動生化分析儀(SMT-100，北京普朗醫(yī)療-南京斯瑪特)檢測患者血清Cor、NE水平，以放射免疫法檢測血清ALD水平[5-6]。(2)產(chǎn)程時間，記錄并對比所有產(chǎn)婦一、二、三產(chǎn)程時間。(3)疼痛程度，以疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)評估產(chǎn)婦疼痛程度，共0～10分，分值越高，表明產(chǎn)婦疼痛程度越嚴重。(4)分娩結局，記錄并對比兩組產(chǎn)婦分娩結局，包括陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、引導分娩等3種方式。(5)母嬰結局，記錄并對比兩組產(chǎn)婦母嬰不良結局，產(chǎn)婦不良結局主要為產(chǎn)后大出血、產(chǎn)程阻滯、胎膜早破等情況，新生兒不良結局主要包括新生兒窒息、胎兒宮內(nèi)窘迫等情況。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，分娩結局、母嬰不良結局為計數(shù)資料，以百分數(shù)(%)描述，采用2檢驗；血清水平、產(chǎn)程時間及疼痛程度為計量資料，以描述，行t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血清ALD、NE、Cor水平 宮口開全、胎兒娩出時聯(lián)合組血清ALD、NE、Cor水平與單一組比較均明顯降低(P<0.05)。見表2～4。

表2 兩組血清ALD水平

表3 兩組血清NE水平

表4 兩組血清Cor水平

2.2 產(chǎn)程時間 聯(lián)合組第一、二、三產(chǎn)程時間與單一組比較均明顯縮短(P<0.05)。見表5。

表5 兩組產(chǎn)程時間

2.3 疼痛程度 干預后，兩組產(chǎn)婦VAS評分與干預前相比均明顯降低(P<0.05)，且聯(lián)合組與單一組比較明顯降低(P<0.05)。見表6。

表6 兩組疼痛程度 分

2.4 分娩結局 聯(lián)合組陰道分娩率91.67%與單一組70.83%比較明顯升高(P<0.05)，陰道助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率分別為6.67%、1.67%與單一組20.83%、8.33%比較明顯降低(P<0.05)。見表7。

表7 兩組分娩結局 例(%)

2.5 母嬰結局 聯(lián)合組新生兒不良結局發(fā)生率及產(chǎn)婦不良結局發(fā)生率分別為0、1.67%與單一組6.67%、8.33%相比均明顯降低(P<0.05)。見表8。

表8 兩組母嬰結局 例(%)

3 討論

分娩疼痛主要是由血流阻斷及子宮肌收縮引起暫時性缺氧導致，隨著產(chǎn)程的延長，宮縮程度會不斷增加，而持續(xù)時間越長，疼痛感亦會加重[7]。另外，產(chǎn)婦的子宮頸及會陰部于分娩時會因胎頭及子宮收縮力下降逐漸延伸，產(chǎn)婦會在此過程中產(chǎn)生疼痛感，膀胱結腸會陰部、尿道的壓力也會隨著胎頭先露的下降而增大，疼痛感也會逐漸加重[8]。分娩時，產(chǎn)婦所伴隨的宮縮疼痛較為嚴重，不僅能夠?qū)е聭し磻?，使母嬰發(fā)生不良結局的風險增加，還能影響產(chǎn)婦情緒，造成較大的心理壓力[9]，因此，減輕產(chǎn)婦分娩過程中疼痛程度，有利于改善母嬰結局。

分娩是女人一生中所要面臨的身體及精神的最大考驗，疼痛雖然為分娩過程中的正?，F(xiàn)象，適度輕微的疼痛感有利于提高產(chǎn)婦的產(chǎn)道力量，使分娩速率加快，但是若疼痛持續(xù)加重也會使產(chǎn)婦出現(xiàn)恐懼、緊張、焦慮甚至抑郁情緒，以使其生產(chǎn)過程出現(xiàn)惡性循環(huán)[10]。有研究認為，合理的分娩麻醉能夠減輕產(chǎn)婦疼痛，利于分娩[11-12]。目前，硬膜外分娩麻醉已被廣泛認可[13-14]，利多卡因為臨床常用酰胺類麻醉藥物，可使痛閾提高，有效鎮(zhèn)痛[15]。右美托咪定為腎素腺素受體激動劑，廣泛應用于硬膜外麻醉，可安全、有效鎮(zhèn)痛，不產(chǎn)生運動阻滯但具有良好的感覺阻滯作用[16]。故本研究對在本院分娩的產(chǎn)婦行右美托咪定聯(lián)合利多卡因硬膜外分娩麻醉，結果顯示，聯(lián)合組第一、二、三產(chǎn)程時間與單一組比較均明顯縮短；兩組產(chǎn)婦VAS評分與干預前相比均明顯降低，且聯(lián)合組與單一組比較明顯降低；聯(lián)合組陰道分娩率91.67%，明顯升高于單一組，而陰道助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率分別為6.67%、1.67%，明顯低于單一組。提示，右美托咪定聯(lián)合利多卡因可有效縮短產(chǎn)程，減輕疼痛，提高陰道分娩率，降低剖宮產(chǎn)率及陰道助產(chǎn)率。分析其原因可能是由于右美托咪定聯(lián)合利多卡因在鎮(zhèn)痛過程中對產(chǎn)婦運動功能無影響，也不會影響產(chǎn)婦宮縮及運動，使其可自行下床行走，分娩恐懼感降低，危險系數(shù)降低，進而有利分娩。

有研究顯示，應激反應及疼痛可直接影響產(chǎn)婦及胎兒健康分娩的程序，疼痛可興奮神經(jīng)，導致血清甲狀腺腎上腺素水平不斷上升，能夠使母體耗氧量及心輸出量增加，減少子宮收縮的力度和頻率，不利于胎兒及母體發(fā)展[17]。妊娠時期，孕婦腎上腺體肥大，皮質(zhì)變厚，功能增強，ALD、Cor、NE分泌量與正常狀態(tài)相比明顯升高[18]。當機體處于應激狀態(tài)時，機體母嬰腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，血清ALD、NE、Cor分泌進一步增強，可引起器官、組織發(fā)生不同程度的缺氧缺血，導致小血管強烈收縮，還可引發(fā)水、電解質(zhì)紊亂。故檢測血清ALD、NE、Cor水平可反映孕產(chǎn)婦應激反應的嚴重程度。本研究結果顯示，宮口開全、胎兒娩出時聯(lián)合組血清ALD、NE、Cor水平與單一組比較均明顯降低，提示右美托咪定聯(lián)合利多卡因可有效抑制產(chǎn)婦應激反應，可能與產(chǎn)婦疼痛感相對較輕，不良刺激減少，所處狀態(tài)相對較為協(xié)調(diào)有關。本研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組新生兒窘迫、新生兒窒息等不良結局發(fā)生率及產(chǎn)程阻滯、胎膜早破、產(chǎn)后大出血等產(chǎn)婦不良結局發(fā)生率分別為0、1.67%，與單一組6.67%、8.33%相比均明顯降低。提示右美托咪定聯(lián)合利多卡因可有效改善母嬰結局。推測其原因為右美托咪定聯(lián)合利多卡因可明顯抑制臟器功能所面臨的應激反應，降低母體耗氧量及心輸出量，減輕宮縮程度，維持母嬰內(nèi)穩(wěn)態(tài)及代謝平衡，進而保證順利分娩，減少母嬰不良結局。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合利多卡因硬膜外鎮(zhèn)痛可有效降低產(chǎn)婦血清ALD、NE、Cor水平，抑制應激反應，改善母嬰結局及分娩結局，縮短產(chǎn)程，效果顯著，值得臨床推廣使用。