褚玉晶，吳鋒，曲晶

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入和現(xiàn)代信息技術(shù)迅速發(fā)展，以人力資源為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)資源配置已成為當(dāng)前衛(wèi)生工作的重要方向和必然選擇[1]。2016年天津市出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)健康天津建設(shè)的實(shí)施意見》等文件，重點(diǎn)提出優(yōu)化衛(wèi)生人力資源布局，讓廣大人民群眾享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)。此后天津市大力引育衛(wèi)生人才隊(duì)伍，加強(qiáng)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)平臺(tái)發(fā)展，優(yōu)化人才發(fā)展環(huán)境。但目前尚無針對(duì)天津市衛(wèi)生人力資源配置的專門研究，因此本文采用經(jīng)濟(jì)學(xué)理論中的不同評(píng)價(jià)方法，對(duì)2014—2018年天津市的衛(wèi)生人力資源發(fā)展情況及其公平性進(jìn)行多角度分析，以期為政府部門優(yōu)化區(qū)域規(guī)劃、合理配置衛(wèi)生人力資源提供科學(xué)佐證，為天津市深化醫(yī)療改革提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

天津市2014—2018年各區(qū)人口總數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、床位數(shù)等資料來源于《天津市統(tǒng)計(jì)年鑒》及歷年《天津市濱海新區(qū)國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。根據(jù)各個(gè)行政區(qū)地理位置分布，將16個(gè)區(qū)劃分為四類：Ⅰ類為中心城區(qū)，包括和平區(qū)、河西區(qū)、河?xùn)|區(qū)、紅橋區(qū)、河北區(qū)；Ⅱ類為環(huán)城區(qū)，包括東麗區(qū)、西青區(qū)、津南區(qū)、北辰區(qū)；Ⅲ類為遠(yuǎn)郊區(qū)，包括武清區(qū)、寶坻區(qū)、靜海區(qū)、寧河區(qū)、薊州區(qū)；Ⅳ類為濱海新區(qū)。

1.2 研究方法

1.2.1 描述性分析用Excel建立信息庫，分析2014—2018年各個(gè)劃分區(qū)域內(nèi)人口總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)護(hù)比、床護(hù)比等數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)。

1.2.2 定量分析采用Stata 15.0軟件計(jì)算基尼系數(shù)、泰爾指數(shù)，并繪制洛倫茲曲線。洛倫茲曲線是以曲線形式直觀體現(xiàn)公平性，曲線彎曲幅度越大，衛(wèi)生人力資源配置越不公平[2]?；嵯禂?shù)是計(jì)算洛倫茲曲線面積的量化研究，反映研究區(qū)域總體公平程度，其大小介于0～1之間，越接近0，越公平[3]。泰爾指數(shù)是將總體差異分為組內(nèi)差異和組間差異，用來衡量地區(qū)之間的差異程度[4]。

2 結(jié)果

2.1 天津市衛(wèi)生人力資源總體發(fā)展情況

較2014年相比，2018年天津市常住人口數(shù)由1 516.81萬人增長至1 559.60萬人，年均增長率為0.70%。衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士等指標(biāo)均保持相對(duì)較大幅度增長，其中衛(wèi)生技術(shù)人員每千人口達(dá)到6.7人，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師由33 340人增長至43 020人，年均增長率為6.58%，每千人口達(dá)到2.76人。注冊(cè)護(hù)士由31 577人增長至39 377人，年均增長率為5.67%，每千人口達(dá)到2.53人。見表1。

表1 2014—2018年天津市衛(wèi)生人力資源發(fā)展情況

2.2 天津市衛(wèi)生人力資源配置現(xiàn)狀

按照人口分布可看出，2018年末天津市衛(wèi)生人力資源每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師為2.76人，高于全國同期平均水平(2.59人)，但每千人口注冊(cè)護(hù)士2.53人，尚未達(dá)到全國的平均水平。I類區(qū)域即中心城區(qū)的每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士均高于天津市整體水平，和平區(qū)為最高，每千人口均達(dá)到8人以上。其他區(qū)域僅II類環(huán)城區(qū)中的津南區(qū)每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士數(shù)量達(dá)到了天津市整體水平，其余區(qū)域包括遠(yuǎn)郊區(qū)及濱海新區(qū)均低于天津市平均水平，其中寧河區(qū)的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師最低，為1.42人，東麗區(qū)的注冊(cè)護(hù)士最低，為1.11人。見表2。

表2 2018年天津市衛(wèi)生人力資源配置現(xiàn)狀

按地理分布可看出，天津市每千平方米執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師3.61人，注冊(cè)護(hù)士3.3人，均遠(yuǎn)高于全國平均水平。其中I類區(qū)域即中心城區(qū)的每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士明顯高于其他區(qū)域，基本在每千平方米100人以上。其他區(qū)域，尤其是寧河區(qū)每平方千米注冊(cè)護(hù)士僅為0.39人，稍低于全國平均水平。

在醫(yī)護(hù)比指標(biāo)上，天津市2018年尚未達(dá)到全國的平均水平，僅I類中一個(gè)行政區(qū)域達(dá)到了國家平均水平，其他地區(qū)仍處于醫(yī)護(hù)比倒置狀態(tài)。在床護(hù)比指標(biāo)上，絕大多數(shù)區(qū)域達(dá)到了全國的平均水平。

2.3 衛(wèi)生人力資源配置的公平性分析

2.3.1 基于洛倫茲曲線的衛(wèi)生人力資源配置公平性分析將2014年、2018年衛(wèi)生人力資源分別按人口、地理配置繪制洛倫茲曲線，其中按人口配置的曲線較地理配置曲線更加接近絕對(duì)公平線。各類衛(wèi)生人力資源中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的曲線較注冊(cè)護(hù)士更接近絕對(duì)公平線。2018年的各類衛(wèi)生人力資源曲線均較2014年更接近絕對(duì)公平線。見圖1和圖2。

圖1 2014年、2018年天津市衛(wèi)生人力資源按人口分布的洛倫茲曲線

圖2 2014年、2018年天津市衛(wèi)生人力資源按地理分布的洛倫茲曲線

2.3.2 基于基尼系數(shù)的衛(wèi)生人力資源配置公平性分析2014—2018年執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師按人口配置的基尼系數(shù)均在0.30以下。注冊(cè)護(hù)士按人口配置的基尼系數(shù)由0.35逐年降至0.29。按地理配置的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士基尼系數(shù)均在0.60以上，其中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的基尼系數(shù)在2016年有所上升，后雖下降，但仍稍高于2014年的基尼系數(shù)。注冊(cè)護(hù)士基尼系數(shù)在地理維度上雖呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)，但仍在0.70以上。見表3。

表3 2014—2018年天津市衛(wèi)生人力資源基尼系數(shù)

2.3.3 基于泰爾指數(shù)的衛(wèi)生人力資源配置公平性分析2014—2018年天津市衛(wèi)生人力資源的總泰爾指數(shù)呈波浪式下降，2018年在執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師總泰爾指數(shù)為0.135，區(qū)域間及區(qū)域內(nèi)貢獻(xiàn)率分別為66%和34%，比較2014年區(qū)域間貢獻(xiàn)率上升，區(qū)域內(nèi)貢獻(xiàn)率下降。2018年注冊(cè)護(hù)士總泰爾指數(shù)為0.235，區(qū)域間貢獻(xiàn)率大于50%，比較2014年區(qū)域間貢獻(xiàn)率有所下降。見表4。

表4 2014—2018年天津市衛(wèi)生人力資源按人口配置的泰爾指數(shù)

3 討論與建議

3.1 天津市衛(wèi)生人力資源總量逐年增加，需加強(qiáng)護(hù)理人才引育

2014—2018年天津市衛(wèi)生人力資源總量逐步增加，截止2018年底，整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)達(dá)到10萬人以上，其中醫(yī)護(hù)人員數(shù)量穩(wěn)步增長，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師年均增長率最快，為6.58%。注冊(cè)護(hù)理人員數(shù)量雖有增長，但仍存在不足，較多的區(qū)域每千人口護(hù)理人員低于國家平均水平，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的東麗區(qū)及地理位置較偏遠(yuǎn)的寧河區(qū)每千人口注冊(cè)護(hù)士僅1.1人，且存在較明顯的醫(yī)護(hù)比倒置問題。近年來天津市不斷擴(kuò)大引才渠道，但護(hù)理人員仍存在一定的短缺，因此建議醫(yī)學(xué)院校加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)與溝通，以社會(huì)需求為導(dǎo)向，改革護(hù)理高等專業(yè)人才培養(yǎng)模式，創(chuàng)新護(hù)理人才知識(shí)、技能、素質(zhì)整體教學(xué)體系。同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理人員的引育措施，針對(duì)不同學(xué)歷、職稱的護(hù)士，分層次制定培訓(xùn)重點(diǎn)，同時(shí)建立有效的激勵(lì)制度。此外，在臨床實(shí)際工作中，不同科室的病床總數(shù)及使用率、患者病情嚴(yán)重程度以及護(hù)理人員工作量并不相同，床護(hù)比配置指標(biāo)并不能完全反映出合理性[5]。田君葉等[6]曾提出護(hù)患比可以更好地反映實(shí)際工作量和人員需求狀況，體現(xiàn)人員配置情況。因此建議進(jìn)一步完善人力資源評(píng)價(jià)指標(biāo)，以期更好地掌握其配置公平性。

3.2 天津市衛(wèi)生人力資源配置公平性逐年改善，需進(jìn)一步加強(qiáng)政府主導(dǎo)作用

本研究表明，2018年衛(wèi)生人力資源各項(xiàng)配置指標(biāo)較2014年均有顯著改善，同時(shí)按人口分布的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士基尼系數(shù)均顯著低于按地理分布的基尼系數(shù)。提示近年來天津市加快發(fā)展基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，按人口分布的資源配置公平性有了較大改善。眾多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會(huì)人口學(xué)特征等因素均可影響按地理分布的資源配置公平性[7-8]。因此，建議在今后的衛(wèi)生改革方面，應(yīng)充分發(fā)揮政府在衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的主導(dǎo)作用，根據(jù)不同行政區(qū)域的人口數(shù)量、地理面積、衛(wèi)生人才需求情況，科學(xué)規(guī)劃、合理布局衛(wèi)生人才規(guī)模、層次，實(shí)現(xiàn)人口、地理兩維度的資源最優(yōu)配置。針對(duì)性實(shí)施一區(qū)一政策，對(duì)于地理位置偏遠(yuǎn)地區(qū)，利用宏觀調(diào)控加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政投入，制定針對(duì)畢業(yè)生就業(yè)激勵(lì)政策，在職稱晉升、薪酬福利、生活補(bǔ)貼等方面給予更多支持。同時(shí)借助市場(chǎng)自我調(diào)節(jié)，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)、多點(diǎn)執(zhí)醫(yī)，建立有利于提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的人才與技術(shù)合作交流機(jī)制，科學(xué)優(yōu)化衛(wèi)生人力資源布局。

3.3 地區(qū)間差異亟待彌合，需推動(dòng)區(qū)域間衛(wèi)生人力資源統(tǒng)籌配置

本研究發(fā)現(xiàn)，天津市區(qū)域間衛(wèi)生人力資源的總泰爾指數(shù)均大于區(qū)域內(nèi)，且區(qū)域間的貢獻(xiàn)率對(duì)總泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率大于50%，提示天津市衛(wèi)生人力資源配置不公平主要來自地區(qū)間。由于天津市中心城區(qū)匯集了全市大部分三級(jí)醫(yī)院、綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具有虹吸效應(yīng)，導(dǎo)致衛(wèi)生人力資源數(shù)量和質(zhì)量都明顯優(yōu)于其他地區(qū)。遠(yuǎn)郊區(qū)由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)較慢，人才引育機(jī)制尚不完善，導(dǎo)致衛(wèi)生人力資源總體配置不足，服務(wù)半徑小，地區(qū)間差異亟待彌合。有研究指出，區(qū)域間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平步調(diào)不一致是導(dǎo)致天津市地區(qū)間資源分布不均衡的主要原因[9]。同時(shí)普通民眾仍比較信任大型公立醫(yī)院，并選擇前往大型公立醫(yī)院就診，因此在縮短區(qū)域間經(jīng)濟(jì)水平差異的同時(shí)，建議一方面鼓勵(lì)城區(qū)中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分利用信息化手段，建立區(qū)域間網(wǎng)絡(luò)會(huì)診平臺(tái)，加強(qiáng)對(duì)周邊及偏遠(yuǎn)區(qū)域的幫扶，定期派遣優(yōu)秀人才進(jìn)行實(shí)踐指導(dǎo)，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體服務(wù)水平。環(huán)城區(qū)或者遠(yuǎn)郊區(qū)應(yīng)針對(duì)自身地理面積廣、衛(wèi)生人力資源不足等現(xiàn)狀積極發(fā)展基本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，擴(kuò)大全科醫(yī)生及護(hù)理人員隊(duì)伍，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力[10]，以期建立雙向轉(zhuǎn)診模式，完善分級(jí)診療制度；另一方面，積極加強(qiáng)轉(zhuǎn)變?nèi)罕妼?duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面局限的看法，真正做到“小病留基層，大病進(jìn)醫(yī)院”，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生人力資源有效利用最大化。