馬藝文，馬國芳，高發(fā)水

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為城市居民的健康“守門人”，承擔(dān)著為轄區(qū)內(nèi)的居民提供公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、康復(fù)保健等綜合服務(wù)的使命，是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的保障[1]。新醫(yī)改以來，地處西北邊陲的新疆，在國家及地方相關(guān)政策的制定及執(zhí)行下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系不斷完善，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求得到了一定釋放。值此“十三五”收尾之年，本研究對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力作一綜合評(píng)價(jià)，這既是對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心近十年發(fā)展結(jié)果的一個(gè)論證，也是為“十四五”期間進(jìn)一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力提供的參考依據(jù)?；诖吮尘?，本文選取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療人力資源、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和醫(yī)療服務(wù)量3個(gè)維度共7項(xiàng)指標(biāo)，綜合運(yùn)用熵權(quán)TOPSIS分析法對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行賦權(quán)，在此基礎(chǔ)上測(cè)算2010—2018年新疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心評(píng)價(jià)指數(shù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源于2011—2019年《新疆統(tǒng)計(jì)年鑒》，數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)的確定

以2019年《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力評(píng)價(jià)指南》為評(píng)價(jià)依據(jù)，同時(shí)參考張怡青[2]、朱霖[3]等學(xué)者研究成果中的常用指標(biāo)，經(jīng)過相關(guān)專業(yè)專家討論，最終從醫(yī)療人力資源、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和醫(yī)療服務(wù)量3個(gè)維度共選取了7項(xiàng)指標(biāo)。評(píng)價(jià)指標(biāo)體系遵循指標(biāo)選取的可行性、目的性、科學(xué)性等原則。見表1。

表1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

1.3 研究方法

通過Excel 2010并綜合應(yīng)用熵權(quán)TOPSIS法對(duì)新疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力進(jìn)行分析。

1.3.1 熵權(quán)法判斷某個(gè)指標(biāo)離散程度的數(shù)學(xué)方法，熵值越小，說明該指標(biāo)提供的信息量越大，權(quán)重也越大；反之權(quán)重越小。熵權(quán)法完全取決于數(shù)據(jù)本身，避免了主觀因素影響，更具客觀性[4-5]。

1.3.1.1 數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化根據(jù)具體數(shù)據(jù)構(gòu)建決策矩陣：X=(Xij)m×n，i= 1，2，…m，j= 1，2，…，n，其中Xij為第i個(gè)被評(píng)價(jià)對(duì)象中第j個(gè)指標(biāo)的觀測(cè)數(shù)據(jù)。為了避免由于原始數(shù)據(jù)衡量標(biāo)準(zhǔn)的不同而引起的結(jié)果差異，采用極值處理法對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行處理得到歸一化矩陣R。本研究中涉及到的各項(xiàng)指標(biāo)均屬于正向指標(biāo)，因此采用正向指標(biāo)的公式進(jìn)行數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，即rij=[Xij-(Xij]min)/((Xij)max-(Xij)min)。

1.3.2 TOPSIS法在正理想解與負(fù)理想解構(gòu)成的有限方案中，找出最優(yōu)方案和最劣方案，并通過評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)方案的相對(duì)距離評(píng)價(jià)優(yōu)劣。

1.3.2.1 確定理想解與負(fù)理想解根據(jù)以下公式(1)與(2)確定正理想解X*與負(fù)理想解X0。

1.3.2.2 采用歐氏距離法計(jì)算各評(píng)價(jià)對(duì)象到理想解與負(fù)理想解的距離計(jì)算公式如下：

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)預(yù)處理

整理2011—2019年《新疆統(tǒng)計(jì)年鑒》相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，將所涉及指標(biāo)進(jìn)行“每萬人口數(shù)”等方法換算，建立2010—2018年新疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力指標(biāo)原始數(shù)據(jù)表。見表2。

表2 2010-2018年新疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力各評(píng)價(jià)指標(biāo)原始數(shù)據(jù)

2.2 數(shù)據(jù)歸一化處理

根據(jù)公式，將原始數(shù)據(jù)的7個(gè)指標(biāo)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，得到歸一化矩陣。見表3。

表3 各評(píng)價(jià)指標(biāo)歸一化規(guī)范矩陣表

2.3 新疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)測(cè)算

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的3個(gè)類別中，醫(yī)療人力資源對(duì)新疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力的水平影響最大，權(quán)重為0.435 8；醫(yī)療服務(wù)量對(duì)新疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的影響次之，權(quán)重為0.202 4；醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的影響最小，權(quán)重為0.125 3。見表4。

表4 新疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心評(píng)價(jià)指標(biāo)的熵值、權(quán)重、正負(fù)理想解

進(jìn)一步分析各指標(biāo)類別的詳細(xì)指標(biāo)可以得出，7項(xiàng)具體指標(biāo)中，醫(yī)療人力資源指標(biāo)類別中的每萬人口衛(wèi)生人員指標(biāo)權(quán)重最大，為0.344 3，每萬人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)指標(biāo)權(quán)重次之，為0.296 1；醫(yī)療服務(wù)設(shè)施指標(biāo)類別中的每萬人口機(jī)構(gòu)數(shù)指標(biāo)權(quán)重最小，為0.092 5。

2.4 新疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心熵權(quán)TOPSIS指數(shù)測(cè)算

基于表4中指標(biāo)的權(quán)重與正、負(fù)理想解，進(jìn)而計(jì)算出新疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的熵權(quán)TOPSIS指數(shù)(Ci*)，從而得出綜合評(píng)價(jià)結(jié)果?？傮w來看，2010—2018年新疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力呈現(xiàn)逐年增長的趨勢(shì)，其中2016年增長速度最快。見表5。

表5 2010—2018年新疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心熵權(quán)TOPSIS指數(shù)

3 討論

3.1 新疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總體服務(wù)能力分析

本研究縱向分析可見，2010—2018年新疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心熵權(quán)TOPSIS指數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)，逐漸接近理想值1，即2010—2018年新疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力總體升高[6]，說明基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系逐步健全，基層醫(yī)療衛(wèi)生政策也在逐步完善；對(duì)比分析歷年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心熵權(quán)TOPSIS指數(shù)得，2010—2015年熵權(quán)TOPSIS指數(shù)呈現(xiàn)穩(wěn)步增長趨勢(shì)，而自2016年起，TOPSIS指數(shù)大幅度增長，結(jié)合2016年新疆人民政府頒布的《關(guān)于自治區(qū)分級(jí)診療工作的實(shí)施意見》，說明國家及自治區(qū)衛(wèi)生部門愈發(fā)重視基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的角色，著力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力水平。分級(jí)診療制度體系逐步完善，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制基本形成，使得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源有序、有效地下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，從而促使新疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力大幅度提升[7-8]。

3.2 新疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各指標(biāo)情況具體分析

本研究分析數(shù)據(jù)可得，影響新疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力的主要指標(biāo)是醫(yī)療人力資源(0.435 8)，而影響新疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)水平的決定性指標(biāo)是每萬人衛(wèi)生人員數(shù)(0.344 3)，說明加大衛(wèi)生人員數(shù)量的投入并提升其質(zhì)量對(duì)新疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力的提升具有舉足輕重的作用[9]。醫(yī)療服務(wù)量指標(biāo)(0.202 4)對(duì)新疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)水平的影響僅次于醫(yī)療衛(wèi)生人力資源指標(biāo)的影響，由于居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求是通過服務(wù)利用的情況來反映的[10]，且醫(yī)療服務(wù)利用的核心指標(biāo)主要包括醫(yī)療服務(wù)量中的醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次數(shù)與醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院人次數(shù)，說明提升醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次數(shù)及醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院人次數(shù)，對(duì)提升新疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)水平有一定積極的影響；通過數(shù)據(jù)計(jì)算得出，新疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)量指標(biāo)類別中醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)，醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院人次數(shù)呈逐年下降趨勢(shì)。這一結(jié)果說明新疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療服務(wù)資源下沉情況較好，居民對(duì)門診服務(wù)利用率高，而對(duì)住院服務(wù)利用率較低，使得醫(yī)療資源的整體利用效率也在不斷降低，最終可能影響分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診政策的落實(shí)。

《新疆統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示,2010—2018年新疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病床周轉(zhuǎn)次數(shù)與病床使用率均逐年降低，結(jié)合吳振元[11]學(xué)者的研究結(jié)果，可以認(rèn)為新疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位未得到充分利用，部分病床及醫(yī)務(wù)人員處于閑置狀態(tài)，產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因可能與居民的就醫(yī)意愿以及住院服務(wù)水平與質(zhì)量有關(guān)[12]；此外，還可能與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各部門之間工作不協(xié)調(diào)，出、入院安排不緊湊，病房管理質(zhì)量較低有關(guān)[13]。醫(yī)療服務(wù)設(shè)施指標(biāo)(0.125 3)對(duì)新疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)水平的影響相對(duì)較小，但在保證醫(yī)療人力資源充足、醫(yī)療服務(wù)利用率達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)療服務(wù)設(shè)施配備齊全。

4 對(duì)策建議

4.1 繼續(xù)推進(jìn)并落實(shí)分級(jí)診療政策，加強(qiáng)居民健康教育

本研究結(jié)果表明，2010—2018新疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總體服務(wù)能力逐年提升，因此，應(yīng)繼續(xù)推進(jìn)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診及醫(yī)聯(lián)體政策的落實(shí)，并出臺(tái)更利于提升新疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力的制度體系；其次，應(yīng)促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同三甲醫(yī)院建立長期密切的協(xié)作關(guān)系，弱化其相互競爭關(guān)系，同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要發(fā)揮好根基作用，引導(dǎo)居民基層首診，真正做到“上下聯(lián)動(dòng)”；第三，要重視居民的健康教育，充分利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，并開展高質(zhì)量的健康講座及發(fā)放健康手冊(cè)，在加大“基層首診”宣傳力度的同時(shí)，自治區(qū)相關(guān)衛(wèi)生部門需通過拉開社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二甲、三甲醫(yī)院之間醫(yī)保報(bào)銷比例的差距，從而發(fā)揮醫(yī)保制度的杠桿作用，引導(dǎo)居民前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診[14-15]。

4.2 加大人力資源建設(shè)與管理，提高服務(wù)水平及質(zhì)量

本研究結(jié)果表明，影響新疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)水平的主要指標(biāo)是衛(wèi)生人力資源，因此，自治區(qū)應(yīng)繼續(xù)加大對(duì)衛(wèi)生人才的投入力度，進(jìn)一步落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才能力提升培訓(xùn)項(xiàng)目，制定嚴(yán)格的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)考核制度、診療及檢查規(guī)范，降低診療錯(cuò)誤率、事故率，提高醫(yī)療服務(wù)水平，在改善基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，提高居民的滿意度和信任度；此外，還應(yīng)不斷健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人才薪酬制度及激勵(lì)機(jī)制，這也對(duì)“基層留得住人才”產(chǎn)生一定的積極作用；最后，醫(yī)學(xué)高校在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的過程中也應(yīng)注重學(xué)生的全面發(fā)展，應(yīng)強(qiáng)調(diào)下沉到基層為居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、救死扶傷的奉獻(xiàn)精神，潛移默化地培養(yǎng)學(xué)生在校期間的社會(huì)責(zé)任感，讓醫(yī)學(xué)生自愿去基層服務(wù)，從而使得新疆基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍不斷壯大，素質(zhì)不斷提高[16-17]。

4.3 加強(qiáng)床位設(shè)置與管理，提高住院利用效率

首先，要科學(xué)、合理地設(shè)置和規(guī)劃社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位規(guī)模，綜合考慮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)轄區(qū)內(nèi)居民的數(shù)量，以及當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、服務(wù)范圍、交通條件等因素；其次，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位使用的管理，在增加床位投入的同時(shí)，調(diào)整資源分布，結(jié)合患者的需求，合理使用病床，增加病床的使用率；第三，要提高衛(wèi)生人員的住院服務(wù)效率，提高病床的周轉(zhuǎn)次數(shù)，使得患者更好地進(jìn)行上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)，避免造成床位資源的浪費(fèi)；最后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可建立網(wǎng)上或電話床位預(yù)約服務(wù)，根據(jù)不同病種、不同程度病情進(jìn)行分類，對(duì)于診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定的患者建議提供“預(yù)約住院”的服務(wù)，優(yōu)化住院流程，提高服務(wù)效率，最大程度地滿足患者需求，從而解決資源閑置，并且起到緩解三甲醫(yī)院醫(yī)療負(fù)擔(dān)的積極作用[18-19]。