楊玉平

（濰坊市中醫(yī)院，濰坊 261041）

不孕是全世界關(guān)注的生殖健康問題，總發(fā)病率10%～15%[1]。中醫(yī)學(xué)稱之為“全不產(chǎn)”“斷緒”“絕嗣不生”，也可屬“閉經(jīng)”“月經(jīng)不調(diào)”“無子”等范疇。西醫(yī)學(xué)采用促性腺激素類藥物治療，但會出現(xiàn)高排卵、低受孕、卵巢過度刺激綜合征、多胎等不良事件[2]。中醫(yī)學(xué)治療不孕具有獨(dú)特的優(yōu)勢，本研究采用火針點(diǎn)刺治療腎虛血瘀型不孕，并與口服枸櫞酸氯米芬片進(jìn)行比較，觀察其在調(diào)經(jīng)促孕方面的作用及臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入的100例腎虛血瘀型不孕患者均來自濰坊市中醫(yī)院不孕不育門診，采用隨機(jī)對照法分為火針點(diǎn)刺組（47例）和西藥組（53例）。治療過程中，火針點(diǎn)刺組脫落3例（均因自行加用西藥），西藥組脫落3例（2例因各種原因未實(shí)施治療，1例為失訪）；最終納入統(tǒng)計(jì)火針點(diǎn)刺組44例、西藥組50例。兩組年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index， BMI）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較 （±s）

表1 兩組一般資料比較 （±s）

組別 例數(shù) 平均年齡（歲）平均病程（年）平均BMI（kg/m2）火針點(diǎn)刺組 44 37±4 3.35±1.87 23.12±1.83西藥組 50 36±3 3.18±1.53 22.93±1.51

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

①輸卵管通液、輸卵管碘油造影或腹腔鏡檢查顯示輸卵管通暢；②黃體期孕酮≥31.8 nmol/mL和（或）子宮內(nèi)膜活檢有分泌改變且無分泌延遲；③配偶精液符合正常精液診斷標(biāo)準(zhǔn)，即精子計(jì)數(shù)≥2 000萬/mL，精子活力＞60%且前向活動＞25%；④無子宮內(nèi)膜異位癥；⑤性交后實(shí)驗(yàn)正常，且性交后宮頸黏液每個(gè)高倍鏡下≥10個(gè)前向活動精子。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

①凡女子婚后未避孕，有正常性生活，同居2年而未受孕；②曾有過妊娠，而后未避孕，又連續(xù) 2年未再受孕者。前者為原發(fā)性不孕，古稱“全不產(chǎn)”；后者為繼發(fā)性不孕，古稱“斷緒”。

1.2.3 中醫(yī)腎虛血瘀不孕辨證及證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-8]

主癥為婚久不孕；月經(jīng)稀發(fā)，經(jīng)量少，或閉經(jīng)；經(jīng)色暗淡；經(jīng)質(zhì)稀薄，或有血塊，或經(jīng)行不暢。次癥為腰骶酸軟，腹痛，性欲減退，小便清長或頻，頭暈耳鳴。舌黯淡或有瘀點(diǎn)，尺脈沉細(xì)或弦澀。以上具備主癥，3項(xiàng)次癥，并結(jié)合舌苔脈象即診斷為腎虛血瘀型不孕。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡 25～45歲；②符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；③病程2～5年；④自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①先天性生理缺陷或畸形、輸卵管阻塞、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌腺病、子宮肌瘤、子宮發(fā)育不良、卵巢早衰等器質(zhì)性疾病所致不孕者；②免疫性不孕者；③伴男方有不育原因者；④腎上腺、甲狀腺等其他內(nèi)分泌腺功能異常所致者；⑤敏感綜合征等高促性腺激素者；⑥合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；⑦未按規(guī)定治療，無法判斷療效或資料不全等影響療效判斷者；⑧長期服用或接受其他藥物治療者。

1.5 脫落和剔除標(biāo)準(zhǔn)

①因各種原因未實(shí)施治療者；②自行加服影響療效藥物者；③自然脫落、失訪者；④治療過程中依從性差，不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者；⑤自行退出者。

1.6 研究質(zhì)量控制

試驗(yàn)開始前，根據(jù)任務(wù)分工，對參與試驗(yàn)的人員分別進(jìn)行培訓(xùn)；試驗(yàn)過程中，指定專門的質(zhì)量管理員負(fù)責(zé)試驗(yàn)過程的質(zhì)量監(jiān)控，確保研究質(zhì)量得到有效控制。有專人監(jiān)督火針點(diǎn)刺組患者是否自行服用其他藥物，對西藥組進(jìn)行每周1次的訪問并監(jiān)測患者服藥依從性。

2 治療方法

2.1 火針點(diǎn)刺組

取關(guān)元、三陰交（雙）、子宮（雙）和次髎（雙）。操作前向患者解釋火針針感及注意事項(xiàng)，囑患者針刺前排空小便。按照腧穴定位進(jìn)行局部皮膚常規(guī)消毒，采用0.8 mm×30 mm單頭鎢錳合金中粗火針，將火針針身中前1/3平放入乙醇燈火焰外1/3處加熱，待針身紅亮后提起針柄，同時(shí)向下放入針尖使針身前2/3以45°角傾斜在外焰中，待針尖、針身燒至白亮，如握筆狀手持針柄，對準(zhǔn)穴位處速進(jìn)速出，進(jìn)針深度為 15～25 mm。囑患者24 h保持針刺局部清潔干燥，防止感染。每次月經(jīng)第5天開始治療，隔日1次，治療5次，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

2.2 西藥組

月經(jīng)第 5天開始口服枸櫞酸氯米芬片（高特制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊證號H20140688），每日1次，每次50 mg，連服5 d，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 觀察項(xiàng)目

監(jiān)測兩組患者基礎(chǔ)體溫，記錄月經(jīng)周期，觀察治療前后兩組中醫(yī)證候評分。采用經(jīng)陰道超聲聯(lián)合尿促黃體生成素（luteinizing hormone， LH）試紙測定治療前后兩組子宮內(nèi)膜厚度、卵泡直徑及排卵情況。

3.1.2 安全性指標(biāo)

監(jiān)測基礎(chǔ)生命體征、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能和腎功能；觀察并記錄每次治療所發(fā)生的不良事件和不良反應(yīng)。觀察是否發(fā)生卵巢過度刺激綜合征等并發(fā)癥。

3.1.3 遠(yuǎn)期療效

治療后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，其間進(jìn)行正常性生活，觀察患者的妊娠結(jié)局。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[9]

痊愈：出現(xiàn)正常的月經(jīng)周期；基礎(chǔ)體溫出現(xiàn)雙相；宮頸黏液結(jié)晶、拉絲試驗(yàn)呈周期性改變；各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常；B超監(jiān)測有成熟卵泡及卵子排出；治療后妊娠。除妊娠以外須符合其他多項(xiàng)中的3項(xiàng)。

顯效：月經(jīng)周期正常；基礎(chǔ)體溫3個(gè)周期中有1個(gè)周期出現(xiàn)雙相；各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)得到改善。

無效：治療后，癥狀無改善，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及其他輔助檢查顯示無排卵。

總有效率=[（痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)或近似正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較

兩組治療前中醫(yī)證候各項(xiàng)評分和總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評分和總分均較治療前降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；火針點(diǎn)刺組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評分和總分均低于西藥組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；表明火針點(diǎn)刺治療在改善中醫(yī)證候方面優(yōu)于西藥。詳見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 （±s，分）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05；與西藥組比較 2）P＜0.05

項(xiàng)目 火針點(diǎn)刺組（4 4例） 西藥組（5 0例）治療前 治療后 治療前 治療后月經(jīng)周期 1.2 5±0.7 2 0.6 5±0.5 9 1）2） 0.9 5±0.7 6 0.6 5±0.5 9 1）經(jīng)量 2.0 0±0.7 3 0.9 4±0.8 2 1）2） 1.8 0±1.0 1 1.3 5±0.9 3 1）經(jīng)色 1.7 4±0.8 5 0.6 5±0.6 2 1）2） 1.7 7±0.8 6 1.7 3±0.8 3 1）經(jīng)質(zhì) 1.7 7±0.7 7 0.6 4±0.5 5 1）2） 1.7 5±0.7 8 1.5 7±0.8 5 1）腰膝酸軟 1.9 5±0.7 6 1.4 5±0.8 3 1）2） 1.9 0±0.8 5 1.5 5±0.7 6 1）腹痛 0.7 5±0.9 7 0.2 5±0.4 4 1）2） 0.8 0±1.0 6 0.3 5±0.4 9 1）性欲 1.0 0±0.9 2 0.0 5±0.2 2 1）2） 0.6 5±0.9 3 0.0 5±0.2 2 1）總分 9.1 0±2.5 3 5.7 0±2.2 5 1）2） 8.2 0±2.5 3 5.9 0±2.1 3 1）

3.4.2 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度和卵泡直徑比較

兩組治療前子宮內(nèi)膜厚度和卵泡直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后子宮內(nèi)膜厚度和卵泡直徑均較治療前增加，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；火針點(diǎn)刺組治療后的子宮內(nèi)膜厚度和卵泡直徑均優(yōu)于西藥組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；表明火針點(diǎn)刺在改善子宮內(nèi)膜厚度和促進(jìn)卵泡發(fā)育方面優(yōu)于西藥治療。詳見表3。

表3 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度和卵泡直徑比較 （±s， mm）

表3 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度和卵泡直徑比較 （±s， mm）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05；與西藥組比較 2）P＜0.05

項(xiàng)目 火針點(diǎn)刺組（4 4例） 西藥組（5 0例）治療前 治療后 治療前 治療后子宮內(nèi)膜厚度 5.1 5±1.4 4 9.8 2±1.0 5 1）2） 6.1 5±1.8 0 7.9 1±1.2 4 1）卵泡直徑 7.4 5±1.2 3 2 0.7 0±2.1 5 1）2） 7.0 5±1.8 2 1 6.1 5±2.2 5 1）

3.4.3 兩組臨床療效比較

火針點(diǎn)刺組臨床總有效率為 84.1%，西藥組為56.0%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 （例）

3.4.4 兩組妊娠率比較

治療結(jié)束后6個(gè)月，火針點(diǎn)刺組妊娠率為72.7%，西藥組為 52.0%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表 5。

表5 兩組妊娠率比較 （例）

3.5 安全性評價(jià)

所有患者基礎(chǔ)生命體征、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能均無明顯異常，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)和卵巢過度刺激綜合征等并發(fā)癥。

4 討論

由于工作壓力大、社會環(huán)境變化等原因，近年不孕患病率呈上升趨勢。西醫(yī)學(xué)治療不孕包括藥物誘導(dǎo)排卵、輸卵管疏通術(shù)、人工授精及體外受精-胚胎移植等。藥物治療多選用促性腺激素類藥物，其中枸椽酸氯米芬通過競爭性占據(jù)下丘腦雌激素受體，干擾內(nèi)源性雌激素的負(fù)反饋，促進(jìn)促黃體素、促卵泡激素等分泌，刺激卵泡生長、成熟，同時(shí)成熟卵泡生成雌激素后通過正反饋激發(fā)排卵，而達(dá)到治療不孕的作用[10]。臨床易產(chǎn)生高排卵、低受孕、卵巢過度刺激綜合征、多胎等不良事件。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為不孕屬“無子”“斷續(xù)”“絕嗣”范疇。腎精充盛、精血沖和是孕育生命的物質(zhì)基礎(chǔ)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸芭佣叨旃镏?，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！蹦I為先天之本，藏精，主生殖?！陡登嘀髋啤罚骸皨D人受妊，本于腎氣旺也?！甭炎拥恼０l(fā)育、成熟、排出是妊娠的前提和關(guān)鍵，其過程與腎、沖任、氣血密切相關(guān)[11]。腎氣足則氣血通暢，卵子質(zhì)量優(yōu)且排出無障礙；腎氣虛則腎精失養(yǎng)，精血不足，卵子難于成熟，不能攝精成孕。腎陰腎陽為機(jī)體陰陽之本，腎陰充足則利于生化卵子，腎陽充盛則鼓動氣機(jī)，利于卵子正常排出?！吨T病源候論》：“若風(fēng)冷入于子臟，則令臟冷，致使無兒?！焙皟?nèi)客于胞宮，損傷腎氣，導(dǎo)致腎陽虧虛，而引起不孕。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為女子經(jīng)產(chǎn)全靠氣血周流不息、腎精氣化推動滋養(yǎng)。婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)均與精血盛衰、盈虧、寒熱、通閉息息相關(guān)。腎乃元?dú)庵?，腎氣旺則推動血行；若腎氣不足，則腎精不能化生為血，沖任胞脈不充，血虛致瘀?！夺t(yī)林改錯》：“元?dú)饧刺摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！蹦I陽虛衰，則血寒致瘀；腎陰虧乏，傷津灼血成瘀。故腎氣虛、腎陰虛、腎陽虛均可致瘀。血瘀是不孕癥的重要病機(jī)。《針灸甲乙經(jīng)》：“女子絕子，衃血在內(nèi)不下，關(guān)元主之。”《諸病源候論》：“月水不利而無子者，由風(fēng)寒邪氣客于經(jīng)血，則令月水痞澀，血結(jié)子臟，陰陽之氣不能施化，所以無子也?！别鲅玛庩栄?dú)獠徽{(diào)引起不孕。孫思邈認(rèn)為瘀血是導(dǎo)致不孕的關(guān)鍵所在?！秱浼鼻Ы鹨健分幸苍敿?xì)記載了治療女性不孕的方劑，針對病機(jī)多采用活血化瘀法[12]。近現(xiàn)代醫(yī)家在前人的基礎(chǔ)上，通過多年的臨床實(shí)踐，多認(rèn)為不孕癥與血瘀有關(guān)。羅元愷[13]認(rèn)為氣滯血瘀是導(dǎo)致不孕的原因之一；李祥云[14]治療輸卵管阻塞性不孕根據(jù)臨床表現(xiàn)分為氣滯血瘀、痰濕瘀滯、寒濕瘀滯、氣虛血瘀、熱盛瘀阻等。王艷[15]認(rèn)為氣滯血瘀導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不暢，影響沖任及胞宮的功能，進(jìn)而妨礙精卵的結(jié)合。羅頌平等[16]則擬定活血化瘀法作為治療免疫性不孕的原則之一。可見腎虛血瘀是多種婦科疑難病形成、發(fā)展的基礎(chǔ)[17]。

火針最早見于《內(nèi)經(jīng)》中“燔針”“焠刺”。明代高武《針灸聚英》歸納火針功效，一為行氣，二為發(fā)散。火針點(diǎn)刺可行氣散瘀，溫通氣血。針對腎虛血瘀型不孕，本研究選取關(guān)元、三陰交、子宮、次髎。關(guān)元屬任脈，針刺關(guān)元具有補(bǔ)腎助陽、溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血、補(bǔ)虛培元的作用。三陰交為足三陰經(jīng)交會穴，疏肝健脾補(bǔ)腎，為婦科調(diào)經(jīng)要穴。子宮屬經(jīng)外奇穴，是治療不孕要穴。次髎屬足太陽膀胱經(jīng)，足太陽經(jīng)循膂絡(luò)腎，與腎關(guān)系密切，腎主生殖與發(fā)育，又次髎鄰近胞宮，能調(diào)經(jīng)助孕，是主治婦科病及生殖要穴。現(xiàn)代有關(guān)研究表明關(guān)元、三陰交、子宮的主治功能與機(jī)體激素水平相關(guān)，可通過調(diào)節(jié)女性體內(nèi)性激素水平，達(dá)到增長子宮內(nèi)膜、促進(jìn)卵泡生長、促進(jìn)排卵的作用[18-20]?；疳橖c(diǎn)刺諸穴可溫補(bǔ)腎陽，助陽化氣，促進(jìn)氣血運(yùn)行。

綜上，火針點(diǎn)刺治療能夠有效改善腎虛血瘀型不孕患者的中醫(yī)證候，改善子宮內(nèi)膜及促進(jìn)卵泡發(fā)育，臨床療效和妊娠率均高于單純西藥治療。