朱炯 ，吳怡峰 ，劉茵 ，吳耀持

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071；2.上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院，上海 200040；3.上海市第六人民醫(yī)院，上海 200443）

慢性濕疹是臨床常見(jiàn)的皮膚病之一，由多種內(nèi)外因素引起的一種具有明顯滲出傾向的皮膚炎癥反應(yīng)，病情反復(fù)不愈[1]，可持續(xù)數(shù)年甚至數(shù)十年，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前西醫(yī)對(duì)于濕疹的治療大多采用內(nèi)服抗炎、抗過(guò)敏，外用糖皮質(zhì)激素乳膏等藥物[2-5]。雖短期暫有好轉(zhuǎn)，但容易復(fù)發(fā)。近年來(lái)中醫(yī)藥[6-7]，尤其是針灸技術(shù)在慢性濕疹治療方面取得良好效果[8-11]，其中火針[12]及刺絡(luò)拔罐[13-15]技術(shù)因其在皮膚科領(lǐng)域的應(yīng)用中見(jiàn)效快、療程短、不易復(fù)發(fā)，逐漸成為替代療法的一種趨勢(shì)。本研究采用刺絡(luò)拔罐聯(lián)合火針治療血虛風(fēng)燥型慢性濕疹，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入的 62例血虛風(fēng)燥型慢性濕疹均在上海市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科和針灸科門診就診，按隨機(jī)編碼表分為治療組（30例）和對(duì)照組（32例）。兩組患者性別、年齡和病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

患部皮膚增厚、浸潤(rùn)棕紅色或帶灰色、色素沉著；表面粗糙、覆以少許糠秕樣鱗屑；因抓破而結(jié)痂；苔蘚樣變、具局限性、邊緣亦較清楚；外圍亦可有丘疹、丘皰疹散在；自覺(jué)癥狀瘙癢；皸裂而致皮損部有疼痛感，可發(fā)于身體任何部位；病理呈慢性。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]

濕疹多限局于某一部位，境界清楚，有明顯的肥厚浸潤(rùn)，表面粗糙或呈苔蘚樣變，顏色褐紅或褐色，常伴有丘皰疹、痂皮、抓痕、傾向浸潤(rùn)變化，常反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，有陣發(fā)性瘙癢。血虛風(fēng)燥型為病程日久或反復(fù)發(fā)作，局部皮損肥厚、粗糙、皸裂，顯著苔蘚化，顏色呈褐色或黑褐色；伴有劇烈瘙癢和抓痕、血痂、脫屑，身倦乏力，失眠多夢(mèng)，舌質(zhì)淡舌苔白或少，脈象沉細(xì)或沉緩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③18～75歲；④無(wú)其他臟器疾病，無(wú)明顯繼發(fā)感染；⑤治療前30 d內(nèi)未全身應(yīng)用中效或短效糖皮質(zhì)激素、抗組胺類藥免疫抑制劑等西藥治療及其他外用藥物；⑥自愿接受治療，能遵醫(yī)囑及按時(shí)復(fù)診者；同意并接受針剌治療者，同意參與本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①皮損合并其他細(xì)菌感染者，及合并其他皮膚病者；②皮損涉及到陰部及肛周者；③嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等臟器功能不全者；④孕婦及哺乳期婦女、精神病患者；⑤對(duì)本研究療法不耐受者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

外用糠酸莫米松乳膏（上海先靈葆雅制藥有限公司制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字 H19991418）治療。外涂于皮損處并予適當(dāng)揉擦。每日1次，7 d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

2.2 治療組

采用刺絡(luò)拔罐聯(lián)合火針治療?；疳樔∑p局部處，根據(jù)皮損部位采取仰臥位或俯臥位。充分暴露患處，局部常規(guī)消毒后，操作者右手以握筆式持針，將針尖針體伸入火焰的外層，將針燒至通紅時(shí)，對(duì)準(zhǔn)皮損區(qū)皮膚，迅速刺入1～2 mm深，留針2 s左右即出針，針距1 cm左右，由皮損邊緣逐漸向中心點(diǎn)刺，皮損增厚明顯處可稍密集點(diǎn)刺，針數(shù)多少視皮損大小而定。以火針針尖透過(guò)皮膚病變組織而又剛接觸到正常組織的深度為宜。以有“穿透感”為宜。7 d治療1次，共治療3次。刺絡(luò)拔罐取大椎、肺俞（雙）、膈俞（雙）和脾俞（雙），肺俞、膈俞和脾俞左右側(cè)穴位交替使用。局部常規(guī)消毒后，采用皮膚針叩刺，以皮膚潮紅微出血為宜，局部拔罐后留罐10 min。7 d治療1次，共治療3次。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 瘙癢的視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分[17]

采用VAS評(píng)價(jià)患處皮膚瘙癢程度。無(wú)癢為0分，輕癢為1～3分，中癢為4～7分，重癢為＞7分。

3.1.2 濕疹面積及嚴(yán)重度指數(shù)（eczema area and severity index， EASI）評(píng)分[10]

包括臨床表現(xiàn)和皮損面積。臨床表現(xiàn)有4項(xiàng)，即紅斑（E）、硬腫（水腫）/丘疹（I）、表皮剝脫（Ex）和苔蘚化（L）；每項(xiàng)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重度以 0～3分計(jì)分，0為無(wú)，1為輕度，2為中度，3為重度，各項(xiàng)癥狀分值之間可有半級(jí)分，即0.5分。皮損面積評(píng)分是將全身分為4個(gè)部位，即頭/頸（H）、上肢（UL）、軀干（T）、下肢（LL）；皮損面積占各部位面積的比例分值為 0～6分，0分為無(wú)皮疹，1 分為＜10%，2 分為 10%～19%，3 分為 20%～49%，4分為 50%～69%，5 分為 70%～89%，6 分為 90%～100%。

3.1.3 慢性濕疹生存質(zhì)量量表（quality of life scale for chronic eczema patients prior test version， EQOLS）評(píng)分[17]

評(píng)價(jià)濕疹治療后的具體療效對(duì)生活的影響，分生理、心理和社會(huì)三維度；以0～4分評(píng)分，0分為根本沒(méi)有影響，1分為偶爾有影響，2分為有一般影響，3分為影響比較明顯，4分為影響很明顯。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[17]

痊愈：皮損完全消退，癥狀消失，皮損評(píng)分減少率≥95%。

顯效：皮損大部分消退，癥狀明顯減輕，皮損評(píng)分減少率≥70%且＜95%。

有效：皮損部分消退，癥狀有所改善，皮損積分減少率≥30%且＜70%。

無(wú)效：皮損消退不明顯，癥狀未減輕或反而加重，皮損積分減少率＜30%。

臨床總有效率=[（痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

隨機(jī)編碼表由SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件產(chǎn)生，兩組進(jìn)行隨機(jī)編碼，患者按序隨機(jī)進(jìn)入兩組中的一組治療。所有數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；若方差齊則組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后瘙癢VAS評(píng)分比較

兩組治療前瘙癢 VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后瘙癢VAS評(píng)分均較治療前降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組治療后瘙癢 VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對(duì)照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 3 0 5.8 9±1.0 5 0.4 7±0.4 2 1）2）對(duì)照組 3 2 6.0 3±0.8 7 0.9 4±0.6 9 1）

3.4.2 兩組治療前后EASI評(píng)分比較

兩組治療前 EASI中臨床表現(xiàn)和皮損面積評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后 EASI中臨床表現(xiàn)和皮損面積評(píng)分均較治療前降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組治療后 EASI中臨床表現(xiàn)評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組治療后 EASI中皮損面積評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后EASI評(píng)分比較 （±s，分）

表3 兩組治療前后EASI評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對(duì)照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 臨床表現(xiàn)評(píng)分 皮損面積評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后治療組 3 0 5.2 6±2.4 8 0.8 8±0.8 1 1）2） 2.6 7±0.6 6 1.2 0±0.7 1 1）對(duì)照組 3 2 5.4 6±2.9 8 2.9 1±2.5 9 1） 2.5 9±0.6 6 2.0 0±0.8 0 1）

3.4.3 兩組治療前后EPQOLS各項(xiàng)評(píng)分和總分比較

兩組治療前EPQOLS各項(xiàng)評(píng)分和總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后EPQOLS各項(xiàng)評(píng)分和總分均較治療前明顯降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組治療后 EPQOLS各項(xiàng)評(píng)分和總分均低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后EPQOLS各項(xiàng)評(píng)分和總分比較 （±s，分）

表4 兩組治療前后EPQOLS各項(xiàng)評(píng)分和總分比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對(duì)照組比較 2）P＜0.05

生理維度 心理維度 社會(huì)維度 總分組別 例數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 3 0 3 5.5 0±7.4 9 1 1.2 3±4.8 8 1）2） 1 4.2 0±4.7 2 5.1 0±2.5 5 1）2） 5.9 3±3.3 4 1.0 0±1.0 5 1）2） 5 5.6 3±9.8 2 1 7.3 3±5.6 2 1）2）對(duì)照組 3 2 3 6.1 2±6.1 1 2 4.9 7±7.1 1 1） 1 3.1 8±4.4 7 1 0.3 4±3.2 2 1） 6.5 0±3.9 7 3.9 4±3.3 2 1） 5 5.8 2±9.1 7 3 9.2 5±9.3 5 1）

3.4.4 兩組臨床療效比較

治療后，治療組臨床總有效率為 96.7%，明顯高于對(duì)照組的 37.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表5。

表5 兩組臨床療效比較 （例）

4 討論

慢性濕疹病因復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)說(shuō)未有明確的成因，中醫(yī)歷代醫(yī)家多認(rèn)為外因與濕、風(fēng)、熱等關(guān)系密切，內(nèi)因與脾、肝等有關(guān)，兩者均認(rèn)為內(nèi)因外因互為影響[18-23]。急性者多以濕熱為主，亞急性者多與脾虛濕蘊(yùn)有關(guān)，慢性者則多病久耗傷陰血，血虛風(fēng)燥，從而導(dǎo)致肌膚甲錯(cuò)[24-26]。本研究以血虛風(fēng)燥型慢性濕疹為研究對(duì)象，采用刺絡(luò)拔罐聯(lián)合火針作為干預(yù)手段，以達(dá)到養(yǎng)血祛風(fēng)潤(rùn)燥之目的。

瘙癢癥狀作為慢性濕疹患者受困擾的首要因素之一，是治療慢性濕瘆最重要的一步。目前皮膚科常規(guī)使用的多種抗組胺制劑具有不同程度的止癢作用，但日久易出現(xiàn)耐藥性，療效降低減弱，瘙癢不能控制，更有些病者對(duì)抗組胺藥物無(wú)效[27-32]。本研究中視覺(jué)模擬評(píng)分可作為慢性濕疹患者自身對(duì)皮損部位瘙癢程度的自我評(píng)價(jià)指標(biāo)，VAS評(píng)分1～3為輕度瘙癢，4～7為重度瘙癢。結(jié)果表明刺絡(luò)拔罐聯(lián)合火針的療效較外用藥物具有一定優(yōu)勢(shì)。《外科真銓》中描述血虛風(fēng)燥型慢性濕疹為“由脾胃有熱，血燥生風(fēng)，不能榮養(yǎng)肌膚而成”[33]。故刺絡(luò)拔罐療法具有一定優(yōu)勢(shì)，其將刺絡(luò)放血療法與拔罐法相結(jié)合，刺絡(luò)放血療法是用三棱針、皮膚針等點(diǎn)刺穴位、病變部位或淺表血絡(luò)，放出少量血液以防治疾病的方法；拔罐療法古稱“角法”，是一種通過(guò)燃火、抽氣等方式使罐具內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，從而使其吸附于體表特定部位來(lái)防治疾病的方法。刺絡(luò)拔罐法具有活血通絡(luò)、祛瘀生新、通絡(luò)止痛、祛風(fēng)除濕、泄熱消腫等作用[34-37]。本研究中通過(guò)此法對(duì)大椎、肺俞、膈俞、脾俞等穴位的刺激，可達(dá)到補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽(yáng)，從而使臟腑功能達(dá)到平衡，改善慢性濕疹癥狀。同時(shí)對(duì)于膈俞、脾俞的選用，對(duì)于血虛風(fēng)燥型慢性濕疹則更具有針對(duì)性?！爸物L(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，膈俞作為血會(huì)，長(zhǎng)于治療血證[38-39]，具有養(yǎng)血活血、祛風(fēng)止癢的作用，同時(shí)可補(bǔ)血及調(diào)節(jié)諸臟腑功能[40]。脾俞作為膀胱經(jīng)上的背俞穴，具有調(diào)理脾胃、扶正祛邪的作用，同時(shí)達(dá)到固脾以滋生陰血之目的[40]。對(duì)于緩解皮損癥狀方面，本研究中針灸技術(shù)明顯優(yōu)于外用藥物。一般認(rèn)為外用藥物具有在短時(shí)間內(nèi)較快改善皮膚的紅斑、水腫、剝脫苔蘚化等表現(xiàn)，而本研究中未能體現(xiàn)，這與納入本次試驗(yàn)的慢性濕疹患者的病程有關(guān)。前來(lái)就診的患者病程超過(guò)5個(gè)月的較多，外用藥物的抗藥性已經(jīng)產(chǎn)生，故而效果不佳。刺絡(luò)拔罐聯(lián)合火針技術(shù)則沒(méi)有此問(wèn)題，因此相較于外用藥物，其優(yōu)越性十分顯著?！鹅`樞·官針》：“焠刺者，刺燔針則取痹也。”火針療法具有活血通絡(luò)、祛風(fēng)止癢、助陽(yáng)化氣、祛腐生肌等功效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，火針療法可直接作用于皮損局部，能迅速殺滅各種致病菌，阻斷病情進(jìn)一步發(fā)展[41]。從慢性濕疹中醫(yī)生存質(zhì)量量表結(jié)果分析，由于治療組患者其中醫(yī)癥狀的外觀性明顯改善，以生理層面擴(kuò)散，逐漸影響到心理層面，進(jìn)而最終使患者在社交層面也顯著提高，顯著由于外用藥物[42]。

綜上所述，刺絡(luò)拔罐聯(lián)合火針治療血虛風(fēng)燥型慢性濕疹的臨床療效優(yōu)于外用糠酸莫米松乳膏，可緩解瘙癢，控制皮損，提高患者生活質(zhì)量。