馮威威，李秋影，李磊

（北京市大興區(qū)人民醫(yī)院，北京 102600）

腦癱是臨床上多重障礙綜合征，是小兒常見中樞障礙綜合征，嚴(yán)重危害兒童生長發(fā)育和生活質(zhì)量。腦癱患者主要因腦部損傷造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙，引起肌肉骨骼系統(tǒng)運動發(fā)育和生理發(fā)育異常，不能有效對肌肉骨骼系統(tǒng)產(chǎn)生運動控制，持續(xù)一系列如運動失調(diào)、平衡障礙、肌力低下等功能性障礙。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)進步，嬰兒死亡率呈下降趨勢，但被搶救回來新生兒中有許多成為腦癱患者，故腦癱發(fā)病率有所升高[1]。有研究[2]表明，患者因軀干、骨盆控制力差導(dǎo)致抬頭、翻身、坐起等困難，故改善患者軀干運動功能障礙至關(guān)重要。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練是一項針對骨盆和軀干核心肌群進行的穩(wěn)定性力量訓(xùn)練，在康復(fù)領(lǐng)域已逐漸運用。中醫(yī)學(xué)認為頭為精明之府，諸陽之會，居人體最高，維持人體大腦思維，主宰人體精神氣質(zhì)，促使機體處于最佳狀態(tài)。胎兒娩出前腦髓受先天腎氣充養(yǎng)而不斷發(fā)育，娩出后脾胃水谷精微成為腦髓發(fā)育關(guān)鍵。若后天腦室受損，功能無法發(fā)揮正常，或后天調(diào)護失宜，脾胃運化失暢，清陽之氣難以向上，則髓海虛無，智力發(fā)育落后，言語謇澀，交際能力落后，故筋骨失養(yǎng)，骨骼筋肉萎軟無力，出現(xiàn)立遲、行遲、體格發(fā)育滯后[3]。頭針能發(fā)揮中醫(yī)學(xué)針刺療法的優(yōu)勢，和現(xiàn)代頭皮功能分區(qū)相結(jié)合，通過刺激頭部特定經(jīng)穴和區(qū)域治療疾病，因十二經(jīng)脈循行均經(jīng)腦竅且腦癱病變責(zé)之于顱腦病變，頭針可直接作用于大腦皮層而對腦癱有十分積極的治療作用。本研究在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用頭針聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練治療腦癱，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將2018年1月至2019年1月在北京市大興區(qū)人民醫(yī)院就診的 114例腦癱患者，按入院號單雙隨機分為觀察組和對照組，每組57例。對照組中男34例，女23 例；平均年齡（8±1）個月；平均體質(zhì)量（31.5±1.8）kg；痙攣型19例，不隨意運動型24例，共濟失調(diào)型14例。觀察組中男35例，女22例；平均年齡（8±1）個月；平均體質(zhì)量（31.5±1.8）kg；痙攣型 21例，不隨意運動型23例，共濟失調(diào)型13例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、腦癱類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

參照小兒腦性癱瘓康復(fù)學(xué)術(shù)會議制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。①中樞性運動障礙持續(xù)存在，且功能障礙持久、非進行性；②運動和姿勢發(fā)育異常；③反射發(fā)育異常；④肌張力和肌力異常。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)兒科常見病診療指南》[5]中相關(guān)小兒腦性癱瘓的診療標(biāo)準(zhǔn)，限定辨證為五遲五軟，限定證型為肝腎虧虛。主癥為發(fā)育遲緩，肢體不遂；次癥為反應(yīng)遲鈍，伴筋骨萎弱，頭顱方大，囟門遲閉，目無神采，舌質(zhì)淡，舌苔少，脈沉細無力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡6～24個月；③生命體征平穩(wěn)；④監(jiān)護人知情同意并簽署知情同意書，自愿接受本治療方案。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①并發(fā)嚴(yán)重臟器疾病、嚴(yán)重癲癇、精神疾病、發(fā)智力障礙等不能配合者；②其他影響步行能力的神經(jīng)肌肉或骨關(guān)節(jié)疾病等因素者；③外傷、上呼吸道感染等影響康復(fù)治療者；④其他原因所致痙攣性癱瘓而影響站立步行能力、視聽覺功能障礙及3個月內(nèi)行肉毒素注射者；⑤進行其他治療影響本研究結(jié)果者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①依從性差；②更改其他方案治療；③無法耐受治療。

2 治療方法

2.1 對照組

予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括運動療法、作業(yè)療法、推拿治療和低頻脈沖電治療。運動療法主要采用 Bobath療法為主的傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練方法，每日 1次，每次30 min。作業(yè)療法以改善肢體功能障礙和提高日常生活自理能力為主，每日1次，每次30 min。推拿治療以理筋整復(fù)、疏通經(jīng)絡(luò)為主，每日1次，每次20 min。低頻脈沖電治療以改善肌張力和提高肌力為主，每日 1次，每次20 min。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎(chǔ)上予頭針聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練。

2.2.1 頭針

取頂顳前斜線、頂顳后斜線、百會、顳三針（率谷和其左右各旁開1寸處）、腦三針（腦戶和雙側(cè)腦空）、智三針（神庭和雙側(cè)本神）。局部常規(guī)消毒后，采用華佗牌0.35 mm×25 mm一次性針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)）快速刺入頭皮（與頭皮表面呈 30°角），針尖位置突破帽狀腱膜，達到帽狀腱膜下層時平行于頭皮捻轉(zhuǎn)進針，進針深度為 10 mm，行平補平瀉，得氣后留針30 min，每日1次。

2.2.2 核心穩(wěn)定性訓(xùn)練

包括仰臥起坐、軀干搭橋、俯臥位抬腿、側(cè)臥位髖伸展、動態(tài)Bobath球上訓(xùn)練、仰臥夾球舉腿訓(xùn)練、兩點支撐訓(xùn)練、靠墻下蹲訓(xùn)練等。以上項目實施難度逐漸加大，根據(jù)實際情況對訓(xùn)練項目進行選擇，達到預(yù)期效果后再進行下個項目，強化核心肌肉力量，增加穩(wěn)定性。治療師和患者之間一對一指導(dǎo)，患者不能完成的項目治療師給予輔助性幫助，每次訓(xùn)練持續(xù)40 min，每日1次。

兩組均連續(xù)治療8周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 平衡功能、功能獨立性和下肢運動功能[6]

采用Berg平衡功能評定表（berg balance scale，BBS）評價平衡功能，滿分 56分，分值越高則平衡能力越好。采用兒童功能獨立性評定量表（functional independence measure for children，WeeFIM）評價功能獨立性，共 13個項目，分值為 1～7分，分?jǐn)?shù)越高則功能獨立性越好。采用Fugl-Meyer下肢運動功能評分（Fugl-Meyer assessment， FMA）評價下肢運動功能，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高則下肢運動功能越好。

3.1.2 粗大運動功能量表[7]

采用粗大運動功能評估量表（gross motor function measure， GMFM）對患者粗大運動功能進行評估。包括 5個功能區(qū)，A區(qū)為臥位和翻身，B區(qū)為坐，C區(qū)為跪和爬，D區(qū)為站立運動，E區(qū)為走、跑。每個項目根據(jù)完成情況評為0～3分。

3.1.3 步態(tài)分析[8]

采用可穿戴三維步態(tài)動作捕捉系統(tǒng)進行步態(tài)分析，分別在各個部位放置熒光標(biāo)記，采用自我舒適步態(tài)在指定區(qū)域向前步行5～6步做1次測試，每1次測試取1個完整步態(tài)周期，最終取平均值為準(zhǔn)。指標(biāo)有支撐相、擺動相、雙支撐相、步長和步幅。

3.1.4 腓腸肌表面肌電參數(shù)評估[9]

在被動活動狀態(tài)、屈伸最大等長收縮狀態(tài)下左下肢腓腸肌和脛骨前肌各自表面肌電參數(shù)，包括積分肌電（integral electromyogram， iEMG）和中位頻率（median frequency， MF）， 并 計 算 出 協(xié) 同 收 縮 率（co-contraction ratio， CR）。CR=拮抗肌 iEMG/（主動肌iEMG＋拮抗肌iEMG）×100%。

3.1.5 大腦中動脈血流和血清學(xué)指標(biāo)[10]

采用經(jīng)顱多普勒超聲檢測血流速度、搏動指數(shù)。清晨空腹抽取靜脈血5 mL，靜置1 h后以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心 10 min，分離血清置于-80℃冰箱中待檢。采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清人胰島素樣生長因子 1（insulin-like growth factor 1， IGF-1）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）水平。

分別于治療前和治療后評定、檢測以上各項觀察指標(biāo)。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進行處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后粗大運動功能評分比較

兩組治療前粗大運動功能量表的 A區(qū)、B區(qū)、C區(qū)、D區(qū)、E區(qū)評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后粗大運動功能量表的A區(qū)、B區(qū)、C區(qū)、D區(qū)、E區(qū)評分均較治療前顯著升高（P＜0.05），且觀察組評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后粗大運動功能評分比較（每組57例） （±s，分）

表1 兩組治療前后粗大運動功能評分比較（每組57例） （±s，分）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對照組比較 2）P＜0.05

組別 時間 A區(qū) B區(qū) C區(qū) D區(qū) E區(qū)觀察組 治療前 73.23±9.29 70.25±4.58 49.01±3.17 41.53±8.34 29.11±6.81治療后 78.96±10.231）2） 90.22±7.741）2） 68.84±5.631）2） 67.74±10.241）2） 57.85±9.751）2）對照組 治療前 72.12±8.25 70.13±4.53 48.33±3.12 41.45±8.21 28.44±6.72治療后 74.45±9.111） 80.11±6.721） 56.21±4.511） 52.57±9.931） 40.12±8.561）

3.3.2 兩組治療前后BBS、WeeFIM、FMA評分比較

兩組治療前BBS、WeeFIM、FMA評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后BBS、WeeFIM、FMA評分均較治療前升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組治療后BBS、WeeFIM、FMA評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后BBS、WeeFIM、FMA評分比較（每組57例） （±s，分）

表2 兩組治療前后BBS、WeeFIM、FMA評分比較（每組57例） （±s，分）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對照組比較 2）P＜0.05

組別 時間 B B S觀察組 治療前 3 4.1 8±4.6 8治療后 4 9.3 4±5.7 8 1）2）對照組 治療前 3 4.1 1±4.6 3治療后 4 0.1 4±5.1 2 1）W e e F I M F M A 3.1 6±0.9 7 6 7.3 4±7.8 8 5.6 1±1.2 3 1）2） 8 6.7 5±9.4 7 1）2）3.1 1±0.9 4 6 7.2 2±7.8 3 4.5 6±1.0 1 1） 7 8.8 4±8.2 5 1）

3.3.3 兩組治療前后步態(tài)分析結(jié)果比較

兩組治療前擺動相、步長、步幅、雙支撐相、支撐相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后擺動相、步長、步幅均較治療前升高（P＜0.05），雙支撐相、支撐相均較治療前下降（P＜0.05），且觀察組治療后均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療前后步態(tài)分析結(jié)果比較（每組57例） （±s）

表3 兩組治療前后步態(tài)分析結(jié)果比較（每組57例） （±s）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對照組比較 2）P＜0.05

組別 時間 支撐相（%） 擺動相（%） 雙支撐相（%） 步長（cm） 步幅（cm）觀察組 治療前 74.01±5.64 24.57±4.26 44.71±4.16 17.01±3.46 46.41±2.82治療后 59.93±3.671）2） 36.36±6.611）2） 32.42±2.461）2） 26.85±5.121）2） 61.57±4.531）2）對照組 治療前 73.96±5.62 24.54±4.23 44.64±4.12 16.74±3.41 46.24±2.79治療后 68.51±4.111） 30.11±5.141） 39.31±3.111） 20.12±4.131） 53.11±3.161）

3.3.4 兩組治療前后腓腸肌表面肌電參數(shù)比較

兩組治療前iEMG、MF、CR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后iEMG、MF均較治療前升高（P＜0.05），而 CR則均較治療前下降（P＜0.05），且觀察組治療后優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組治療前后腓腸肌表面肌電參數(shù)比較（每組57例） （±s）

表4 兩組治療前后腓腸肌表面肌電參數(shù)比較（每組57例） （±s）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對照組比較 2）P＜0.05

組別 時間 i E M G（m V·s）觀察組 治療前 2 5.7 9±3.1 6治療后 4 5.0 2±4.5 2 1）2）對照組 治療前 2 5.7 5±3.1 1治療后 3 4.4 1±3.7 8 1）M F（H z） C R（%）1 0 0.0 1±4.5 6 6 0.5 2±1 5.5 1 1 3 1.2 4±6.1 5 1）2） 3 0.1 2±9.5 4 1）2）9 9.9 4±4.5 2 6 0.4 5±1 5.4 3 1 1 0.1 2±5.5 1 1） 4 6.7 4±1 2.3 1 1）

3.3.5 兩組治療前后大腦中動脈血流和血清學(xué)比較

兩組治療前血流速度、搏動指數(shù)、IGF-1、BDNF比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后血流速度、IGF-1、BDNF均較治療前升高（P＜0.05），搏動指數(shù)均較治療前下降（P＜0.05），且觀察組治療后優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組治療前后大腦中動脈血流和血清學(xué)比較（每組57例） （±s）

表5 兩組治療前后大腦中動脈血流和血清學(xué)比較（每組57例） （±s）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對照組比較 2）P＜0.05

組別 時間 大腦中動脈血流指標(biāo) 血清學(xué)血流速度（L/min） 搏動指數(shù)（L/min） IGF-1（μg/mL） BDNF（μg/mL）觀察組 治療前 115.21±12.51 1.47±0.49 36.93±4.58 4.41±0.48治療后 141.35±17.831）2） 0.97±0.271）2） 63.78±6.121）2） 5.38±0.651）2）對照組 治療前 115.13±12.44 1.45±0.47 35.85±4.54 4.34±0.45治療后 128.81±16.711） 1.17±0.381） 50.12±5.161） 4.72±0.521）

4 討論

中醫(yī)學(xué)將小兒腦癱歸屬為“五遲”“五軟”范疇，小兒形氣未充，加上先天稟賦不足，后天氣血虛弱，而造成精血不充，難以濡養(yǎng)髓海，髓海失養(yǎng)則難以溫煦臟腑、濡養(yǎng)骨骼而發(fā)病。頭為元神、精明之府，經(jīng)絡(luò)分布精密，頭針通過刺激穴位和反射區(qū)可疏通經(jīng)絡(luò)，推動氣血運行，進而濡養(yǎng)髓海。百會為督脈之穴，針刺該穴能激發(fā)陽氣通經(jīng)絡(luò)，調(diào)督脈，充實髓海。頂顳前斜線、頂顳后斜線、顳三針（率谷和其左右各旁開1寸處）、腦三針（腦戶和雙側(cè)腦空）、智三針（神庭和雙側(cè)本神）均有調(diào)和陰陽、運行氣血、通經(jīng)活絡(luò)作用，針刺諸穴具有振奮陽氣、醒腦開竅作用[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明針刺頭部穴位能增強大腦皮層相應(yīng)區(qū)域血流量，能改善該區(qū)域神經(jīng)元和神經(jīng)纖維血液、氧和營養(yǎng)物質(zhì)吸收，能增加神經(jīng)細胞新陳代謝，促進修復(fù)和激活受損神經(jīng)細胞，能促進神經(jīng)纖維再生和修復(fù)，重建其生理功能，促進大腦皮層神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)趨向完善[11]。有報道[12]稱，頭部經(jīng)脈密集，和人體氣血運行關(guān)聯(lián)密切，通過針刺可通絡(luò)活血、填精益髓，和腦癱髓海失養(yǎng)匹配，頭針刺激腧穴能促進神經(jīng)突觸再生，加速病變部位血液循環(huán)，增強患者腦代償功能。

頭針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能激活受損神經(jīng)細胞代償能力，糾正病理狀態(tài)下異常運動模式，建立健康、正常運動模式，降低下肢肌肉張力，改善粗大運動功能[13]。IGF-1是一種多肽類激素，能介導(dǎo)促進骨骼、肌肉生長，脂肪分解等生長激素生物學(xué)作用，是胎兒后期和出生后早期生長發(fā)育主要調(diào)節(jié)因子。BDNF是機體神經(jīng)營養(yǎng)因子重要組成部分，和神經(jīng)元增殖、分化和可塑性有密切關(guān)系，可通過促進神經(jīng)元分化和再生修復(fù)損傷[14]。有報道[15]表明，BDNF能有效調(diào)節(jié)神經(jīng)突觸效能，促進神經(jīng)遞質(zhì)釋放，建立有效突觸連接，分化為多種神經(jīng)功能，修復(fù)損傷神經(jīng)細胞，改善運動功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組BDNF、IGF-1升高，且血流速度升高，搏動指數(shù)下降，說明聯(lián)合治療能增加腦癱患者血流速度，改善高阻抗?fàn)顟B(tài)，增加腦組織血流灌注，上調(diào)BDNF、IGF-1水平，促進神經(jīng)元再生和腦組織修復(fù)。

軀干和骨盆是構(gòu)成人體核心重要組成部分，其周圍肌群是穩(wěn)定姿勢、控制全身平衡支持力量，而腦癱出現(xiàn)運動和平衡障礙主要是因核心肌群穩(wěn)定性下降所致[16]。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練主要以核心肌群訓(xùn)練為主，增加軀體動態(tài)平衡性，促使軀干運動控制和穩(wěn)定性趨向正?；?。本研究結(jié)果顯示，采用核心穩(wěn)定性訓(xùn)練后粗大運動功能量表的A區(qū)、B區(qū)、C區(qū)、D區(qū)、E區(qū)評分和BBS評分均升高，說明核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能改善軀干和骨盆控制度，改善患者小腦前庭系統(tǒng)和運動功能，能提高患者運動控制能力。有研究表明這些變化可動態(tài)協(xié)調(diào)平衡[17]。本研究中WeeFIM、FMA也升高，可能是核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌等具有促進作用，可減少胸廓擴張，改善肌肉代償，增加核心肌肉肌力。有報道[18]稱，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能通過外力改善腦癱患者畸形狀態(tài)，避免在訓(xùn)練中出現(xiàn)其他肌群代償現(xiàn)象，充分刺激軀干-骨盆-髖關(guān)節(jié)核心肌群，從而提高非穩(wěn)定狀態(tài)下平衡能力，改善粗大運動功能。

三維步態(tài)通過對患者步長、步幅、擺動相、支撐相、雙支撐相等參數(shù)記錄腦癱患者步態(tài)特點，能客觀評價病情進展和治療效果。患者步長、步幅、擺動相越低，則患者行走能力越差。支撐相是行走能力較差時用于控制身體平衡時相，支撐相延長則表明行走能力越差[19]。有研究[20]表明，肌電參數(shù)是運用電極收集被檢肌肉電活動信號的精確定量分析，能反映肌肉活動運動單位和類型，激活數(shù)量、同步化程度，放電總量和協(xié)助主動肌收縮拮抗肌比率，具有高效、無創(chuàng)、敏感、準(zhǔn)確特點。本研究結(jié)果顯示，治療后擺動相、步長、步幅較治療前升高，雙支撐相、支撐相較治療前下降；iEMG、MF較治療前升高，而CR則較治療前下降，說明頭針聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能改善腦癱患者步態(tài)。