盛琴慧 褚松筠 金漢 陳爾冬 王玉玲 王梓鳴 周菁

生理性希浦系統(tǒng)起搏開(kāi)展以來(lái)，從最初的希氏束起搏（his-bundle pacing，HBP）到左束支區(qū)域起搏（left bundle branch pacing，LBBP），技術(shù)逐漸成熟。參照已有的專家共識(shí)和指導(dǎo)建議，遵循操作規(guī)范，希浦系統(tǒng)起搏正逐步在國(guó)內(nèi)外普及推廣［1-2］。但各中心在具體操作流程和結(jié)果上仍存在不同層次的差異。本研究分析了北京大學(xué)第一醫(yī)院同術(shù)者團(tuán)隊(duì)的前50例患者，進(jìn)行單中心的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，為初步或即將開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)的中心提供一定的借鑒。

1 對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象

以2019年4－12月在北京大學(xué)第一醫(yī)院接受永久心臟起搏器植入、由同一術(shù)者團(tuán)隊(duì)行希浦系統(tǒng)起搏的前50例患者為研究對(duì)象，回顧患者一般資料、起搏適應(yīng)證、手術(shù)操作及術(shù)后隨訪事件。所有患者均符合永久起搏器治療及器械植入適應(yīng)證，完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀性心動(dòng)過(guò)緩行起搏治療、慢性心力衰竭行生理性再同步化治療的患者；（2）年齡≥18歲；（3）超聲心動(dòng)圖測(cè)量室間隔厚度0.8～1.3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：肥厚型心肌病、室間隔缺損及修補(bǔ)或封堵術(shù)后患者；影像學(xué)證實(shí)室間隔存在明顯瘢痕或纖維化的患者。

1. 2 手術(shù)方法

所有患者行1%利多卡因局部麻醉，經(jīng)左側(cè)腋靜脈或鎖骨下靜脈植入起搏電極導(dǎo)線。二度及三度房室傳導(dǎo)阻滯、左束支傳導(dǎo)阻滯的患者在行希浦系統(tǒng)起搏前，預(yù)植入臨時(shí)起搏電極或?qū)⑿姆侩姌O先植入到右心室行保護(hù)性起搏。希浦系統(tǒng)起搏的操作流程參照已有的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均使用SelectSecure起搏電極（型號(hào)3830， 4.1 Fr，69 cm，Medtronic Inc，Minneapolis，MN，USA）及固定彎鞘管（型號(hào)C315 His，43 cm，Medtronic Inc）完成操作。以多導(dǎo)電生理儀同期記錄12導(dǎo)聯(lián)全體表心電圖和3830電極的腔內(nèi)電圖（0.05 mV/mm，100 mm/s）。根據(jù)最終獲得的起搏部位分為三組，（1）HBP組：HBP操作及判斷標(biāo)準(zhǔn)參照永久HBP國(guó)際專家共識(shí)［1］。經(jīng)C315 His鞘管送入3830電極至三尖瓣環(huán)心室側(cè)標(biāo)測(cè)，于標(biāo)記到清晰希氏束電位處嘗試起搏，觀察可奪獲的QRS波是否明顯變窄，如起搏圖形滿意，則固定鞘管并深擰電極，測(cè)試起搏閾值、電極阻抗、感知。如起搏閾值＞2.5 V，則重新標(biāo)測(cè)選擇起搏部位。（2）L BBP組：LBBP操作及判斷標(biāo)準(zhǔn)參照已有文獻(xiàn)報(bào)道［2-3］。經(jīng)C315 His鞘管送入3830電極到三尖瓣環(huán)心室側(cè)，標(biāo)測(cè)希氏束的大致位置和走向，希氏束遠(yuǎn)端1～1.5 cm的位置處開(kāi)始嘗試起搏；或經(jīng)C315 His鞘管跨過(guò)三尖瓣后，將3830電極直接置于右心室中位間隔部嘗試起搏。觀察起搏的QRS波形態(tài)，如QRS波形態(tài)呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形伴有底部或降支切跡，則深擰電極并觀察起搏QRS波變化。成功的左束支奪獲可以觀察到QRS波底部切跡逐漸后移至升支部分形成終末部分R波，QRS波呈現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯（right bundle branch block，RBBB）圖形，其間監(jiān)測(cè)電極的閾值和阻抗變化。若初始起搏圖形不理想、深擰后起搏不能獲得RBBB圖形或奪獲的QRS波無(wú)明顯變窄，則依次往遠(yuǎn)端心尖方向重新選擇起搏位置。（3）室間隔內(nèi)起搏（interventricular Septum pacing，IVSP）組：未能成功獲得HBP和LBBP，經(jīng)影像學(xué)和起搏心電圖綜合判斷起搏部位為室間隔內(nèi)。3830電極植入后，根據(jù)患者需要植入右心房電極、右心室備份電極或右心室除顫電極、左心室電極。測(cè)試各電極參數(shù)滿意后連接相應(yīng)的脈沖發(fā)生器。

1. 3 術(shù)后隨訪

所有患者出院前2～5 d行心電圖檢查及程控記錄，出院后進(jìn)入我中心隨訪系統(tǒng)，可隨時(shí)電話回訪，并于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、每年1次來(lái)院復(fù)診，內(nèi)容包括患者一般情況和癥狀變化、心電圖、程控參數(shù)、定期或按需復(fù)查超聲心動(dòng)圖和X線胸片。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（雙側(cè)檢驗(yàn)）。

2 結(jié)果

2. 1 一般臨床資料

連續(xù)收集的50例患者，年齡58～87（74.4±30.3）歲，女性16例（32%），均順利完成手術(shù)。起搏適應(yīng)證包括：病態(tài)竇房結(jié)綜合征12例（24%），二度房室傳導(dǎo)阻滯18例（36%），完全性房室傳導(dǎo)阻滯20例（40%）。7例合并心房顫動(dòng)（房顫），其中陣發(fā)性房顫4例，慢性房顫3例。聯(lián)合房室結(jié)消融2例。新植入起搏器49例（98%），升級(jí)植入起搏器1例（2%）。脈沖發(fā)生器包括：1例（2%）心室頻率應(yīng)答型起搏，44例（88%）雙腔頻率適應(yīng)性起搏器，4例（8%）心臟再同步起搏，1例（2%）心臟再同步除顫器?；A(chǔ)左心室射血分?jǐn)?shù)（62.5±26.7）%。1例術(shù)后次日X線胸片提示氣胸，對(duì)癥處理后如期出院。隨訪6.5（1，11）個(gè)月，隨訪期內(nèi)無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。

2. 2 手術(shù)結(jié)果及起搏參數(shù)

將這連續(xù)50例患者按手術(shù)先后順序每10例依次分組，比較各組的起搏結(jié)果和手術(shù)時(shí)間。前20例患者，希浦系統(tǒng)起搏的成功率僅維持在50%，隨后20例，操作成功率穩(wěn)定上升至80%，最后10例患者的操作成功率達(dá)到了90%。同時(shí)手術(shù)時(shí)間逐漸縮短，盡管與前一組患者相比，每組之間手術(shù)時(shí)間縮短的程度未達(dá)到顯著性差異，但最后10例和最初10例患者相比，手術(shù)時(shí)間顯著縮短［（89.8±37.7）min比（152.7±55.1）min，P=0.037］；同樣，最后2 0 例患者的手術(shù)時(shí)間也顯著短于最初2 0 例患者［（102.9±33.9）min比（156.6±67.7）min，P=0.003］（表1）。

按照最終起搏的結(jié)果，IVSP組15例、HBP組10例、LBBP組25例。記錄各組基礎(chǔ)QRS波時(shí)限、起搏QRS波時(shí)限、左心室激動(dòng)時(shí)間（left venfvicular activation time，LVAT）及起搏參數(shù)。LVAT，HBP組［（79.4±8.2）ms比（96.0±19.2）ms，P=0.012］和LBBP組［（81.5±13.5）ms比（96.0±19.2）ms，P=0.013］均顯著短于IVSP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而HBP組和LBBP組［（79.4±8.2）ms比（81.5±13.5）ms，P=0.928］比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。起搏QRS波時(shí)限，HBP組［（106.4±19.9）ms比（138.8±18.9）ms，P＜0.0 01］和L B B P 組［（118.9±12.3）m s比（138.8±18.9）ms，P＜0.001］均顯著短于IVSP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；L BBP組較H BP組延長(zhǎng)［（118.9±12.3）ms比（106.4±19.9）ms，P=0.030］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但HBP組的起搏閾值顯著高于IVSP組［（1.4±0.5）V比（0.6±0.3）V，P＜0.001］和LBBP組［（1.4±0.5）V比（0.7±0.2）V，P=0.019］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。感知R波則HBP組顯著低于IVSP組［（5.7±2.1）mV比（10.2±5.3）mV，P=0.009］和LBBP組［（5.7±2.1）mV比（9.6±2.2）mV，P＜0.001］。而LBBP組和IVSP組相比，起搏閾值及感知R波均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。各組隨訪期間，起搏閾值和感知R波均無(wú)明顯變化（表3）。

手術(shù)操作前，所有患者均連接標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖探查電極。手術(shù)操作中，在行希氏束電位標(biāo)測(cè)、定位HBP和LBBP的起搏部位時(shí)，本中心均采用右前斜30°投照體位。我們發(fā)現(xiàn)，位于胸骨右緣第四肋間的V1導(dǎo)聯(lián)，在右前斜30°投照體位下，其體表位置與希氏束區(qū)域相鄰近。以體表V1導(dǎo)聯(lián)電極片投影位置，結(jié)合心尖方向連線，可定位大多數(shù)患者LBBP的大致區(qū)域（圖1～2）。

表1 連續(xù)50 例患者的起搏結(jié)果

表 2 不同起搏方式組的參數(shù)和心電圖比較（±s）

表 2 不同起搏方式組的參數(shù)和心電圖比較（±s）

注：a，IVSP組與HBP組比較；b，LBBP組與IVSP組比較；c，HBP組與LBBP組比較；IVSP，室間隔內(nèi)起搏；HBP，希氏束起搏；LBBP，左束支區(qū)域起搏；LVAT，左心室激動(dòng)時(shí)間

項(xiàng)目 IVSP組（15例）HBP組（10例）LBBP組（25例） P值a P值b P值c起搏閾值（V） 0.6± 0.3 1.4± 0.5 0.7± 0.2 ＜0.001 0.476 0.019阻抗（Ω） 685.8±281.3 590.9±143.3 651.9±115.0 0.113 0.452 0.133感知R波（m V） 10.2± 5.3 5.7± 2.1 9.6± 2.2 0.009 0.595 ＜0.001 LVAT（ms） 96.0± 19.2 79.4± 8.2 81.5± 13.5 0.012 0.013 0.928基礎(chǔ)QRS時(shí)限（ms） 123.9± 25.3 103.0± 43.6 104.0± 50.4 0.277 0.062 0.941起搏QRS時(shí)限（ms） 138.8± 18.9 106.4± 19.9 118.9± 12.3 ＜0.001 ＜0.001 0.030

3 討論

隨著對(duì)生理性起搏的關(guān)注，以及起搏電極和操作工具的不斷完善，希浦系統(tǒng)起搏技術(shù)逐漸得到推廣，越來(lái)越普遍地被應(yīng)用于常規(guī)起搏以及心臟再同步化治療中［4-5］。簡(jiǎn)單概括，希浦系統(tǒng)起搏包括HBP和LBBP兩大類。HBP是希浦系統(tǒng)起搏最早采用的術(shù)式，可最大程度地實(shí)現(xiàn)正向的心室激動(dòng)和傳導(dǎo)，是真正意義的生理性起搏［6］。但由于希氏束特殊的組織結(jié)構(gòu)，帶來(lái)術(shù)后閾值增高、電極脫位等風(fēng)險(xiǎn)，使HBP面臨安全性的顧慮［7］。在此基礎(chǔ)上發(fā)展的LBBP，不僅很好地克服了上述HBP的局限，同時(shí)保留了和HBP相似的生理性起搏的效果，因此逐漸替代HBP，成為希浦系統(tǒng)起搏的主要術(shù)式［8］。本研究中也得到同樣的結(jié)果，和右心室間隔內(nèi)起搏相比，LBBP可以獲得和HBP相似的生理性起搏效果，即較短的LVAT和較窄的QRS波時(shí)限。而起搏參數(shù)則和右心室間隔起搏相似，明顯優(yōu)于HBP。因此，后期更多地選擇了LBBP，占希浦系統(tǒng)起搏患者的71.4%。分析連續(xù)50例患者的手術(shù)結(jié)果，可以發(fā)現(xiàn)，20例之后，希浦系統(tǒng)起搏的成功率明顯提高，最后10例患者中，90%的患者完成希浦系統(tǒng)起搏。同時(shí)，手術(shù)時(shí)間也明顯縮短。本單中心研究的實(shí)踐提示，前20例的手術(shù)是熟悉該項(xiàng)技術(shù)的基本要求，連續(xù)50例手術(shù)基本可以達(dá)到較熟練掌握。

在早期HBP的時(shí)代，定位希氏束是獲得理想起搏位置的關(guān)鍵。在此基礎(chǔ)上發(fā)展的LBBP，同樣建議以希氏束作為定位參考［2］。因此，標(biāo)測(cè)希氏束電位，一直被推薦作為希浦系統(tǒng)起搏的首先和必要步驟。但從早年的病理研究和HBP的臨床實(shí)踐，部分患者希氏束位于內(nèi)膜深處，使得希氏束電位標(biāo)測(cè)困難，甚至可能無(wú)法標(biāo)測(cè)到希氏束電位［9］。反復(fù)尋找希氏束電位不僅增加了手術(shù)時(shí)間和醫(yī)患雙方的X線曝光量，長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)的操作更是增加了希氏束及近端傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷的可能，導(dǎo)致部分患者術(shù)中出現(xiàn)RBBB甚至發(fā)生完全性傳導(dǎo)阻滯。本研究共有3例患者術(shù)中出現(xiàn)一過(guò)性RBBB，均發(fā)生在三尖瓣環(huán)附近標(biāo)測(cè)希氏束電位時(shí)。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的分布及走向相對(duì)固定，尤其是左束支廣泛分布于室間隔左側(cè)心肌，因此較希氏束更易被奪獲。判斷左束支區(qū)域并不需要完全依賴希氏束電位參考定位。希氏束跨越三尖瓣環(huán)進(jìn)入心室間隔，并以此為始向下分出左右束支，故三尖瓣環(huán)心室側(cè)即為希氏束遠(yuǎn)端和左束支起始段交界。Gu等［10］通過(guò)右心室造影清晰顯示三尖瓣環(huán)，在三尖瓣環(huán)隔瓣的房側(cè)及室側(cè)，可標(biāo)記到希氏束電位，并于心室側(cè)成功奪獲希氏束遠(yuǎn)端。因此，三尖瓣環(huán)間隔連接處可作為希氏束區(qū)域的位置參考，其與心尖連線方向以遠(yuǎn)1～2 cm，通常即為L(zhǎng)BBP。但該定位法增加了右心室造影的額外操作和難度。我們介紹的體表心電圖電極輔助定位法，只需準(zhǔn)確放置胸前導(dǎo)聯(lián)體表位置和術(shù)中右前斜30°投照體位，即可大致定位多數(shù)患者的希氏束區(qū)域和LBBP的起搏范圍，簡(jiǎn)化了操作流程，降低了反復(fù)標(biāo)測(cè)希氏束電位的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。在此基礎(chǔ)上，如果因解剖異?；蛐呐K明顯轉(zhuǎn)位，則可以結(jié)合希氏束電位標(biāo)測(cè)或行三尖瓣造影幫助定位。

表3 不同起搏方式組的參數(shù)隨訪比較（±s）

表3 不同起搏方式組的參數(shù)隨訪比較（±s）

注：IVSP，室間隔內(nèi)起搏；HBP，希氏束起搏；LBBP，左束支區(qū)域起搏

項(xiàng)目 IVSP組（15例） P值 HBP組（10例） P值 LBBP組（25例） P值術(shù)中 隨訪 術(shù)中 隨訪 術(shù)中 隨訪起搏閾值（V） 0.6±0.3 0.7±0.3 0.053 1.4±0.5 1.6±1.1 0.573 0.7±0.2 0.7±0.2 0.940感知R波（ms） 10.2±5.3 11.8±5.9 0.256 5.7±2.1 5.9±2.7 0.342 9.6±2.2 11.7±4.1 0.281

圖 1 希氏束起搏 A. 右心室造影顯示三尖瓣環(huán)，3830電極位于三尖瓣環(huán)心室側(cè)隔瓣下方（箭頭所指）；B. 最終電極位置位于希氏束遠(yuǎn)端，右前斜30°投照下，希氏束區(qū)域位于胸前導(dǎo)聯(lián)V1位置；C. 希氏束起搏前（左）和起搏后（右）心電圖

綜上，希浦系統(tǒng)起搏技術(shù)現(xiàn)已發(fā)展到較成熟的階段，本研究單中心的經(jīng)驗(yàn)是連續(xù)50例手術(shù)操作可基本熟練掌握。綜合操作性、起搏效果和長(zhǎng)期安全性考慮，LBBP較HBP為優(yōu)，可作為初期開(kāi)展希浦系統(tǒng)起搏的首選。采用影像法輔助解剖定位間隔部左束支區(qū)域，可簡(jiǎn)化手術(shù)流程，避免對(duì)希氏束和傳導(dǎo)束的損傷。