呂昀 柳景華 王韶屏 鄭澤 吳錚

冠心病作為日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，引起并參與左心室功能障礙的進(jìn)展，合并心力衰竭的患者1年死亡率接近32%［1］。冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass surgery，CABG）在既往指南中作為合并慢性心力衰竭冠心病患者的首選治療策略［1-2］。近幾年有限的研究結(jié)果顯示，合并射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）的冠心病患者，特別是復(fù)雜冠狀動脈病變SYNTAX評分較高的患者，接受CABG治療雖然在長期生存率方面較經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）更有優(yōu)勢，但同時具有較高的圍術(shù)期風(fēng)險或手術(shù)失敗率，在多支血管疾病和嚴(yán)重左心室收縮功能障礙患者的術(shù)后長期隨訪中，PCI療效與CABG相似［3-4］。

因此本研究回顧性納入2009年1月至2018年1月，于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院成功接受PCI或CABG治療、合并HFrEF的左主干和（或）三支血管病變的冠心病患者，分析患者臨床基線資料，根據(jù)SYNTAX評分進(jìn)行危險分層，比較短期及長期的隨訪結(jié)果，旨在為復(fù)雜冠狀動脈病變的HFrEF患者選擇更合適的血運(yùn)重建策略提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

連續(xù)篩選2009年1月至2018年1月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院合并HFrEF的冠心病患者，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)最終入選病例902例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)冠狀動脈造影檢查后顯示為左主干和（或）三支血管病變，并成功行PCI術(shù)并置入藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）或成功行CABG治療；（2）入院超聲心動圖檢查左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤40%；（3）可查詢完整冠狀動脈造影影像資料；（4）可查詢完整病歷信息及完成術(shù)后隨訪信息。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷合并其他可能導(dǎo)致心力衰竭的非缺血性心臟??；（2）診斷可能影響心功能的非心臟??；（3）入院24 h前發(fā)生急性心肌梗死；（4）合并主動脈夾層或主動脈瘤；（5）既往植入起搏器；（6）無法查詢病歷及隨訪信息。

1. 2 研究方法

1. 2. 1 入選病例根據(jù)血運(yùn)重建策略不同分為PCI組及CABG組 所有病歷登記內(nèi)容：（1）臨床基線資料，包括年齡、性別、既往病史（高血壓病、糖尿病、高脂血癥、卒中、陳舊性心肌梗死、心律失常病史、外周血管疾病、既往血運(yùn)重建史）、吸煙史、服用藥物、入院超聲心動圖檢查LVEF及左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）、冠狀動脈造影特征；（2）隨訪信息，對兩組患者術(shù)后短期及長期隨訪資料進(jìn)行登記，包括兩組患者的全因死亡、心原性死亡、卒中、再次血運(yùn)重建和因心力衰竭再次入院發(fā)生情況以及心功能指標(biāo)（LVEF及LVEDD）變化情況；（3）對入選病例根據(jù)SYNTAX評分結(jié)果分為≤22分、23～32分及≥33分三組，分析各組中不同血運(yùn)重建策略對遠(yuǎn)期生存率的影響。

1. 2. 2 研究終點(diǎn) 主要研究終點(diǎn)為血運(yùn)重建術(shù)后各隨訪時間點(diǎn)的主要不良心腦血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE），包括全因死亡、心原性死亡、卒中、再次血運(yùn)重建、因心力衰竭再次入院。

1. 2. 3 相關(guān)定義 左主干病變定義為冠狀動脈造影左主干狹窄程度≥50%的病變，同時不存在通暢的血管橋或自身右向左良好側(cè)支循環(huán)。三支病變定義為冠狀動脈造影提示冠狀動脈三支主要血管（左前降支、左回旋支和右冠狀動脈）都有超過50%以上的狹窄。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料應(yīng)用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)間距表示，組間均數(shù)比較依據(jù)是否正態(tài)分布應(yīng)用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。為校正兩組患者基線資料差異，采用Cox多因素回歸模型分析各終點(diǎn)事件的風(fēng)險比（hazard ratio，HR）和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2009年1月至2018年1月就診首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院行血運(yùn)重建治療的冠心病患者共90 312例，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入902例，其中PCI組228例，CABG組674例。平均隨訪時間3.1年。

2. 1 一般臨床基線資料

兩組患者入院時年齡、性別、體重指數(shù)、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、腦血管疾病史、外周血管疾病史等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。PCI組患者吸煙史（50.88%比54.45%，P=0.043）、心肌梗死病史（33.33%比34.87%，P＜0.010）、陳舊性非前壁心肌梗死病史（26.32%比37.87%，P＜0.010）均顯著低于CABG組，陳舊性前壁心肌梗死病史（73.68%比62.13%，P＜0.010）、PCI史（23.25%比11.87%，P＜0.010）及CABG史（3.51%比0.59%，P＜0.010）顯著高于CABG組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。血運(yùn)重建術(shù)前，PCI組與CABG組患者LVEF［（34.95±5.31）%比（35.26±4.72）%，P=0.477］、LVEDD［（58.35±7.62）mm比（59.82±7.21）mm，P=0.334］比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2. 2 冠狀動脈造影特征及術(shù)后服藥情況

根據(jù)術(shù)前冠狀動脈造影情況，CABG組患者的SYNTAX評分明顯高于PCI組［（32.13±10.00）分比（28.62±9.40）分，P=0.032，表2］。術(shù)后PCI組患者服用螺內(nèi)酯比例高于CABG組，而CABG組服用地高辛及袢利尿藥患者較多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表2）。

表1 患者基線資料

2. 3 隨訪結(jié)果

2. 3. 1 短期隨訪結(jié)果 經(jīng)單因素回歸分析后，將差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的因素（吸煙史、陳舊性前壁心肌梗死病史、既往PCI史、既往CABG史、SYNTAX評分）納入Cox多因素回歸分析，結(jié)果顯示成功進(jìn)行血運(yùn)重建治療后1年CABG組患者的MACCE發(fā)生率高于PCI組（17.66%比14.04%，HR1.362，95%CI1.211～2.070，P＜0.010）。對MACCE單個事件比較顯示，CAGB組患者的全因死亡風(fēng)險高于PCI組（12.61%比6.14%，HR2.134，95%CI1.832～3.182，P＜0.010），而再次血運(yùn)重建率較低（2.97%比4.82%，HR0.696，95%CI0.518～0.922，P=0.026）。兩組患者卒中及因心力衰竭入院事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3～4）。

2. 3. 2 長期隨訪結(jié)果 經(jīng)多因素回歸分析校正混雜因素，術(shù)后3年隨訪結(jié)果顯示：兩組患者的MACCE發(fā)生率相似，同時在單獨(dú)事件全因死亡風(fēng)險、心原性死亡風(fēng)險方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相較于PCI組，CABG組具有較高的卒中發(fā)生率（5.93%比3.07%，HR1.894，95%CI1.528～2.673，P=0.014）和較低的再次血運(yùn)重建率（8.31%比13.16%，HR0.558，95%CI0.362～0.714，P＜0.010，表3～4）。

表 2 冠狀動脈造影特征及術(shù)后服藥情況

2. 3. 3 左心功能指數(shù)變化情況 兩組患者術(shù)前LVEF、LVEDD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在血運(yùn)重建術(shù)后短期及長期隨訪復(fù)查超聲心動圖結(jié)果顯示，兩組患者的LVEF較術(shù)前均有提高，但兩組間比較提高程度相似；而相較于PCI組，CABG組LVEDD縮小程度更明顯［（-2.57±6.42）mm比（-0.27±5.14）mm，P＜0.010；（-1.90±7.14）mm比（-0.02±6.48）mm，P＜0.010，表5］。

2. 4 SYNTAX評分的分層分析

對所有納入的左主干和（或）三支血管病變的患者根據(jù)其入院后冠狀動脈造影結(jié)果進(jìn)行SYNTAX評分，并依據(jù)分值分為SYNTAX評分低分（≤22分）、SYNTAX評分中分（23～32分）、SYNTAX評分高分（≥33分），單因素回歸分析篩選各組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素（表6）納入Cox多因素回歸分析，經(jīng)校正混雜因素后術(shù)后3年隨訪結(jié)果顯示，對于SYNTAX評分低分患者，CABG組心原性死亡風(fēng)險高于PCI組（HR1.253，95%CI0.748～2.003，P=0.048），兩組全因死亡風(fēng)險相似；對于SYNTAX評分高分患者，CABG組的全因死亡事件、心原性死亡發(fā)生率均略低于PCI組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR0.796，95%CI0.318～1.274，P=0.057；HR0.941，95%CI0.295～1.681，P=0.623，表7）。

表 3 術(shù)后短期及長期隨訪情況［例（%）］

表4 MACCE 的Cox 多因素回歸分析

表5 左心功能指數(shù)變化情況（±s）

表5 左心功能指數(shù)變化情況（±s）

注：PCI，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；CABG，冠狀動脈旁路移植術(shù)；LVEF，左心室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD，左心室舒張末期內(nèi)徑

項(xiàng)目 PCI組 CABG組 P 值術(shù)前例數(shù) 228例 674例LVEF（%） 34.95± 5.31 35.26± 4.72 0.477 LVEDD（mm） 58.35± 7.62 59.82± 7.21 0.334術(shù)后1年例數(shù) 208例 574例LVEF（%） 43.56±10.22 44.13± 11.50 0.739 LVEF改變（%） 9.02± 4.34 8.96± 5.08 0.197 LVEDD（mm） 57.27± 6.61 56.73± 6.84 0.093 LVEDD改變（mm） -0.27± 5.14 -2.57± 6.42 ＜0.010術(shù)后3年例數(shù) 154例 506例LVEF（%） 43.23±10.70 44.39±10.86 0.066 LVEF改變（%） 8.91± 11.07 8.27±10.75 0.308 LVEDD（mm） 57.82± 7.63 57.10± 8.08 0.422 LVEDD改變（mm） -0.02± 6.48 -1.90± 7.14 ＜0.010

表7 根據(jù)SYNTAX 評分分層后的術(shù)后3 年隨訪情況［例（%）］

表6 根據(jù)SYNTAX 評分分層后死亡事件單因素回歸分析

3 討論

冠心病是引起心力衰竭的主要病因，并參與左心室功能障礙的進(jìn)展。目前臨床中HFrEF至少占心力衰竭病例的一半，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯下降，頻繁再入院再治療，特別是對于復(fù)雜冠狀動脈病變患者死亡風(fēng)險極高［5］。近年來的研究結(jié)果和薈萃分析證明，相較于單純的最佳藥物治療方案，進(jìn)行冠狀動脈血運(yùn)重建治療可以在改善HFrEF患者近期及遠(yuǎn)期生存率方面具有積極的作用［6-7］?；谟邢薜谋容^PCI與CABG兩種不同血運(yùn)重建策略對冠心病合并左心收縮功能障礙患者的臨床短期或長期預(yù)后的研究，在過去的歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）及歐洲心胸外科協(xié)會（European Association for Cardio-thoracic Surgery，EACTS）指南中CABG也被指南推薦為慢性心力衰竭合并左心室收縮功能障礙患者的首選血運(yùn)重建策略。近年來幾項(xiàng)針對復(fù)雜冠狀動脈病變的研究：CREDOKyoto PCI/CABG-2隊(duì)列登記研究［8］納入左主干或多支冠狀動脈的心力衰竭患者（美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會 C或D期），結(jié)果顯示SYNTAX評分較高的患者接受CABG治療比PCI的長期死亡風(fēng)險更低；在其亞組研究FREEDOM trail［9］中，術(shù)后隨訪5年，LVEF＜40%的患者接受PCI較CABG具有更高的主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率（死亡/卒中/心肌梗死）。一項(xiàng)針對多支冠狀動脈血管病變（不包括明顯的左主干病變）合并LVEF≤35%患者的來自紐約州注冊中心研究中，長期隨訪結(jié)果顯示：接受依維莫司洗脫支架的PCI組與CABG組死亡風(fēng)險相似且術(shù)后卒中發(fā)生風(fēng)險較低，PCI組患者急性心肌梗死和再次血運(yùn)重建發(fā)生率較高［10］。另一項(xiàng)同樣排除嚴(yán)重左主干病變的研究納入LVEF≤35%的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCI組和CABG組的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)［10］。但是這兩項(xiàng)研究沒有按SYNTAX評分對患者進(jìn)行分層。

本研究分析2009年至2018年接受成功PCI或CABG治療的LVEF≤40%的左主干病變和（或）三支血管病變冠心病患者的短期及長期隨訪結(jié)果，評價兩種不同血運(yùn)重建方式對預(yù)后的影響。分析結(jié)果顯示，CABG組術(shù)前冠狀動脈病變更復(fù)雜、SYNTAX評分更高，兩組患者入院LVEF及LVEDD水平相似。在成功行血運(yùn)重建術(shù)后平均隨訪3.1年，兩組患者LVEF的改善程度相似，CABG組患者LVEDD減小程度高于PCI組。術(shù)后短期隨訪結(jié)果顯示，PCI組患者的MACCE發(fā)生率低于CABG組，且有較低的全因死亡風(fēng)險；在長期隨訪中，兩種不同血運(yùn)重建策略治療后的MACCE發(fā)生率、全因死亡風(fēng)險或心原性死亡風(fēng)險差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時對于SYNTAX評分≥33分的HFrEF患者，CABG組長期隨訪無生存優(yōu)勢。

與PCI相比，CABG被認(rèn)為對于HFrEF的冠心病患者具有提高長期生存率的優(yōu)勢，尤其是SYNTAX評分較高的患者，但其圍術(shù)期死亡率或手術(shù)失敗率較高。同時，憑借介入心臟病專家的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，新一代藥物洗脫支架的應(yīng)用，更具選擇性的介入器械和經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)支持，如主動脈內(nèi)球囊反搏或體外膜肺氧合，PCI因其成功率高、圍術(shù)期風(fēng)險低，逐漸成為冠心病左心室收縮功能障礙患者替代CABG的選擇。

本研究結(jié)果中HFrEF患者接受PCI的短期死亡風(fēng)險較低，且遠(yuǎn)期預(yù)后并不劣于CABG組，提示PCI或可作為HFrEF冠心病患者血運(yùn)重建方式的選擇。但本研究為單中心、非前瞻性隨機(jī)研究，結(jié)果具有局限性，不同血運(yùn)重建策略對合并HFrEF的復(fù)雜冠心病患者預(yù)后的影響仍需進(jìn)行多中心、大樣本、隨機(jī)對照臨床研究的進(jìn)一步觀察與評估。