耿文磊 胡海波 呂建華 劉垚 徐亮 徐仲英 張戈軍 潘湘斌

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是常見先天性心臟病之一，在先天性心臟病新生兒中的發(fā)生率約10%［1］。對(duì)直徑較大或有血流動(dòng)力學(xué)意義的PDA行經(jīng)導(dǎo)管介入封堵治療已經(jīng)成為臨床常規(guī)，技術(shù)上安全成熟；對(duì)無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)意義的細(xì)小PDA是否行介入治療，目前臨床存在一定爭(zhēng)議，但因其感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）的概率較正常人明顯增高，因此在技術(shù)安全的前提下仍然主張介入治療［2］。對(duì)于極細(xì)小PDA（直徑＜1 mm），由于常規(guī)泥鰍導(dǎo)絲無(wú)法通過PDA的原因，臨床上封堵成功率低，國(guó)內(nèi)外對(duì)此類型PDA介入封堵的經(jīng)驗(yàn)尚不足，目前尚缺乏一種安全、有效的介入技術(shù)來解決極細(xì)小PDA介入封堵問題。2017年4月10日至2019年12月20日，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院嘗試應(yīng)用Amplatzer ductal occluder（ADO）Ⅱ封堵器配合微導(dǎo)管微導(dǎo)絲軌道技術(shù)對(duì)12例患兒極細(xì)小PDA進(jìn)行了介入封堵治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象

2017年4月10日至2019年12月20日，應(yīng)用美國(guó)AGA公司第Ⅱ代PDA封堵器（ADO Ⅱ）治療患兒極細(xì)小PDA共12例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于6個(gè)月；體重＞5 kg；術(shù)前超聲心動(dòng)圖提示PDA直徑＜3 mm，術(shù)中造影示PDA直徑＜1 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并其他急性疾病，如急性感染等；合并其他嚴(yán)重心臟畸形；對(duì)對(duì)比劑過敏。

1. 2 介入封堵方法

（1）微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管建立半軌道法：全身麻醉下穿刺右股動(dòng)脈，置入5 F Terumo兒童穿刺鞘管，送入5 F豬尾導(dǎo)管行降主動(dòng)脈造影，明確PDA的位置、大小、形態(tài)；然后將4 F ADO Ⅱ封堵器專用輸送鞘管送入PDA主動(dòng)脈側(cè)附近，借鑒現(xiàn)有冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)和微導(dǎo)絲（BMW， 雅培），將0.014 in（1 in=2.54 cm）BMW微導(dǎo)絲（直徑約0.356 mm）預(yù)裝入1.9～2.4 F微導(dǎo)管（外徑0.627～0.792 mm）內(nèi)，一起送入4 F輸送鞘管管腔內(nèi)并遠(yuǎn)端出頭。小幅度調(diào)整輸送鞘管位置、方向，操控微導(dǎo)絲微導(dǎo)管尋找PDA主動(dòng)脈側(cè)入口并通過PDA，然后在微導(dǎo)管保護(hù)下將微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管一同跨肺動(dòng)脈瓣送入右心室－右心房－上腔或下腔靜脈，建立微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管半軌道（不使用圈套器），在半軌道支撐下，再沿微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管軌道導(dǎo)入4 F輸送鞘管通過PDA，然后經(jīng)股動(dòng)脈入徑導(dǎo)入和釋放ADO Ⅱ封堵器，完成逆向經(jīng)股動(dòng)脈入徑行PDA介入封堵。

（2）微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管建立全軌道法：如果上述半軌道法4 F輸送鞘管仍然無(wú)法獲得有效支撐不能通過PDA狹窄端進(jìn)入肺動(dòng)脈（推送中切忌暴力強(qiáng)行通過），則選擇穿刺右股靜脈，送入5 F Terumo兒童穿刺鞘管，經(jīng)股靜脈送入5 F MPA2導(dǎo)管及圈套器，在上腔或下腔靜脈抓取有微導(dǎo)管保護(hù)的微導(dǎo)絲，不拉出體外，建立全軌道，借用全軌道的支撐力，送4 F輸送鞘管從主動(dòng)脈側(cè)通過PDA最狹窄端進(jìn)入肺動(dòng)脈，然后采用經(jīng)股動(dòng)脈入徑逆行封堵PDA。也可以將微導(dǎo)管微導(dǎo)絲拉出體外后，利用冠狀動(dòng)脈延長(zhǎng)導(dǎo)絲技術(shù)，由股靜脈側(cè)送入4 F輸送鞘管，從肺動(dòng)脈側(cè)通過PDA進(jìn)入降主動(dòng)脈，然后完成順行經(jīng)股靜脈入徑PDA介入封堵。無(wú)論哪種方法，封堵術(shù)后都要應(yīng)用5 F MPA2導(dǎo)管進(jìn)行升主動(dòng)脈－降主動(dòng)脈連續(xù)測(cè)壓，排除PDA封堵術(shù)后造成的弓降部壓差，如果壓差＞20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）可考慮介入回收封堵器。

1. 3 術(shù)后隨訪

術(shù)后24 h、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月門診復(fù)查超聲心動(dòng)圖、心電圖、X線胸片，主要觀察術(shù)后患者左心形態(tài)及是否存在殘余分流。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示。術(shù)前、術(shù)后心功能比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 患兒基線資料及介入封堵相關(guān)資料

12例患兒中男性4例，女性8例；年齡（3.7±1.5）歲；身高（103.1±13.9）cm；體重（16.4±5.4）kg。12例患兒均為單純PDA，無(wú)其他合并心血管畸形，均經(jīng)超聲心動(dòng)圖明確診斷，2例患兒（病例1、病例3）為外院封堵未成功的病例，臨床及術(shù)中資料見表1。

2. 2 介入封堵結(jié)果

術(shù)中12 例患兒造影測(cè)量P D A 最窄處直徑（0.8±0.1）mm， PDA長(zhǎng)度（17.1±6.1）mm。PDA按照Krichenko分型均為C型（長(zhǎng)管型）。

12例患兒全部封堵成功，技術(shù)成功率12/12。共釋放ADO Ⅱ封堵器12枚，其中3 mm×4 mm 6枚，3 mm×6 mm 6枚。采用穿刺股動(dòng)脈、股靜脈建立全軌道法經(jīng)股靜脈入徑順行介入封堵1例，經(jīng)股動(dòng)脈入徑逆行介入封堵5例；采用穿刺股動(dòng)脈建立半軌道法經(jīng)股動(dòng)脈入徑逆行介入封堵6例。12例術(shù)后即刻全部無(wú)殘余分流，即刻完全封堵率達(dá)12/12。病例8患兒的術(shù)中造影圖像見圖1。

2. 3 隨訪結(jié)果

術(shù)后24 h、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖、心電圖、X線胸片，均無(wú)殘余分流，未發(fā)生封堵器移位及其他并發(fā)癥。超聲心動(dòng)圖評(píng)估顯示，封堵術(shù)前與封堵術(shù)后左心室舒張末期內(nèi)徑［（32.1±4.1）mm比（32.5±4.4）mm，t= - 0.375，P=0.715］、左心房前后徑［（19.2±3.0）mm比（20.4±2.9）mm，t= - 1.529，P=0.155］、左心室射血分?jǐn)?shù)［（70.4±3.4）%比（69.4±4.1）%，t=0.588，P=0.569］比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 患兒介入封堵相關(guān)資料

3 討論

IE是PDA患兒的主要不良結(jié)局之一。早年文獻(xiàn)報(bào)道PDA患兒每年IE的發(fā)生率為0.14%～0.45%［3-4］，近期流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)道正常兒童IE的發(fā)生率約為0.43/100 000［5］，可見PDA患兒IE的發(fā)生率較正常兒童高。細(xì)小PDA一般指左向右分流量較小，沒有明顯血流動(dòng)力學(xué)意義，心臟負(fù)荷無(wú)明顯增加的PDA［6］。臨床上習(xí)慣將最窄處直徑＜1 mm的PDA定義為極細(xì)小PDA。細(xì)小PDA患兒每年IE的發(fā)生率約為0.01%［6］，雖然發(fā)生率較低，但一旦發(fā)生IE死亡率約為2.8%［5］，并且有學(xué)者認(rèn)為IE的發(fā)生率與PDA大小可能無(wú)關(guān)，僅與PDA存在與否相關(guān)［7］。

細(xì)小PDA臨床聽診可無(wú)雜音，臨床上又稱為“沉默”型PDA，此類型也存在發(fā)生IE的風(fēng)險(xiǎn)，臨床報(bào)道并不少見［8-9］。現(xiàn)今關(guān)于細(xì)小PDA是否應(yīng)進(jìn)行介入封堵仍存在爭(zhēng)議［10-11］。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的相關(guān)指南建議對(duì)患兒細(xì)小PDA行介入封堵（Ⅱb類推薦）［12］。有學(xué)者認(rèn)為無(wú)論P(yáng)DA大小，都應(yīng)該早發(fā)現(xiàn)早治療，以預(yù)防IE的發(fā)生［11］。筆者認(rèn)為，如果介入封堵治療技術(shù)安全有效，細(xì)小PDA也應(yīng)該早發(fā)現(xiàn)早治療。隨著介入封堵技術(shù)及器械的發(fā)展，尤其是彈簧圈及ADO系列封堵器的臨床應(yīng)用，對(duì)于細(xì)小PDA行介入封堵已十分安全、成熟。ADO Ⅱ是封堵長(zhǎng)管型PDA最佳器械之一，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外，并且封堵效果良好［13-14］。

對(duì)于極細(xì)小PDA的介入封堵治療，既往采用的方法都有不足之處。（1）Cook可控彈簧圈法：存在殘余分流、彈簧圈移位、異位栓塞等問題，且普通彈簧絲直徑0.035 in，對(duì)泥鰍導(dǎo)絲不能通過的極細(xì)小PDA就不能用這種方法進(jìn)行封堵［2］。（2）誘導(dǎo)血栓形成法：即將4～5 F導(dǎo)管頭端插入PDA內(nèi)，阻斷血流，誘導(dǎo)PDA內(nèi)血栓形成。這種方法療效不確定，遠(yuǎn)期有再通的風(fēng)險(xiǎn)［15］。

本研究所涉及12例患兒PDA直徑造影測(cè)量均小于1 mm，原來對(duì)此類極細(xì)小PDA處理方法為先嘗試用直徑0.035 in普通泥鰍導(dǎo)絲通過PDA，但如果導(dǎo)絲通過失敗就無(wú)法置入輸送鞘管，只能放棄封堵。另外如果泥鰍導(dǎo)絲通過失敗，普通Cook可控彈簧圈同樣也無(wú)法通過，無(wú)法完成封堵。有學(xué)者嘗試采用4 F或5 F導(dǎo)管堵塞PDA口部，誘導(dǎo)PDA內(nèi)血栓形成，但該方法療效不定，可能再通。針對(duì)以上問題我們采用了冠狀動(dòng)脈介入治療所使用的BMW微導(dǎo)絲（直徑0.356 mm）和1.9～2.4 F微導(dǎo)管（外徑為0.627～0.792 mm），微導(dǎo)絲微導(dǎo)管可順利通過直徑＜1 mm的PDA。但操作時(shí)需要注意幾點(diǎn)：（1）建軌道時(shí)，微導(dǎo)絲必須要有微導(dǎo)管在外保護(hù)，否則微導(dǎo)絲的切割效應(yīng)容易損傷心臟或瓣膜，特別是在建立軌道時(shí)；（2）微導(dǎo)絲微導(dǎo)管依次送入4 F輸送鞘管內(nèi)，建立軌道后4 F輸送鞘管直接通過PDA；（3）操作務(wù)必輕柔，切忌使用暴力通過PDA，以免造成PDA斷裂出血，尤其是PDA最窄部，需要建立半軌道或全軌道增加支撐力，4 F輸送鞘管才能通過。

本研究所針對(duì)的均為患兒PDA，經(jīng)介入封堵后可降低患兒IE的發(fā)生率，解決部分家長(zhǎng)的心理顧慮。本研究初步表明，該技術(shù)安全可靠，可完成絕大部分極細(xì)小PDA的介入封堵治療，值得進(jìn)一步臨床推廣。