程 昊

（遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院口腔頜面外科 廣東 珠海 519100）

楔狀缺損是臨床常見的牙體缺損類型，表現(xiàn)為在牙頸部的楔角樣缺失，目前認(rèn)為病損產(chǎn)生于局部解剖結(jié)構(gòu)、酸蝕、不良刷牙方法、咬合引起應(yīng)力集中勞損有關(guān)，常見于中老年患者[1]。前磨牙多在牙頸部有縮窄，楔狀缺損進(jìn)一步加重了牙頸部牙體的缺失。臨床常見穿髓根管治療后，患牙依然會(huì)出現(xiàn)折斷、牙體縱裂而拔除的現(xiàn)象，增加了患者的痛苦和治療的費(fèi)用[2]。本次旨在探討在治療髓腔感染和樁核冠修復(fù)的前提下盡可能微創(chuàng)，減少牙體組織的損耗，延長(zhǎng)患牙的口內(nèi)存留時(shí)間。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2017 年6 月—12 月前來就診的前磨牙因楔缺漏髓求診的患者116 例，患牙總計(jì)120 顆。其中男性67 例，女性53 例，年齡40 ～67 歲，平均年齡52 歲。隨機(jī)分為A、B 兩組，每組各60 例患者。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在楔狀缺損且牙髓暴露的單根管前磨牙。（2）牙周探診不大于4 mm，無明顯牙槽骨吸收，冠根比正常，牙松動(dòng)度正常，根尖未見低密度影，牙體未見隱裂紋。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙根管或靠近根尖區(qū)有根分歧。（2）牙體扭轉(zhuǎn)或鄰牙缺失。（3）對(duì)頜牙齒無咬合接觸或者有冠修復(fù)。（4）患牙為可摘義齒基牙。（5）有夜磨牙病史。（6）無法配合治療、定期復(fù)查，不嚴(yán)格遵守口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。

1.3 材料選擇

EDTA 武漢朗力，3%次氯酸鈉溶液，氫氧化鈣糊劑，AH-plus 根充糊劑（登士柏，德國(guó)），Hygenic 橡皮障（康特，瑞士），牙膠尖2%、6%錐度（登士柏，德國(guó)），HyFlex CM機(jī)用鎳鈦銼（康特，瑞士），Corecem雙固化樁核樹脂（RTD，法國(guó)）Matchpost 纖維樁（RTD，法國(guó)），K 根管銼（登士柏，德國(guó)），鈷鉻烤瓷全冠。

1.4 治療方法

A 組：局麻，橡皮障隔濕下，開髓拔髓后，EDTA 糊劑潤(rùn)滑下HyFlex CM 機(jī)用鎳鈦銼根管預(yù)備到30 號(hào)，3%次氯酸鈉溶液反復(fù)沖洗、超聲根管蕩洗1 min，留置氫氧化鈣糊劑暫封一周。AHplus 糊劑登士柏6%錐度牙膠尖充填。一周后選用1.4 號(hào)Matchpost 纖維樁，以樁根比3/2 深度預(yù)備，樁核完成后，鈷鉻烤瓷冠修復(fù)。B 組：局麻后，橡皮障隔濕下，開髓拔髓，EDTA 糊劑潤(rùn)滑下不銹鋼K 銼冠向下法根管預(yù)備達(dá)25 號(hào)，3%次氯酸鈉溶液反復(fù)沖洗、超聲根管蕩洗1 min，留置氫氧化鈣糊劑暫封一周。3%次氯酸鈉溶液超聲根管蕩洗1 min，AHplus 糊劑登士柏2%錐度牙膠尖，側(cè)方加壓充填。一周后選用1.2 號(hào)Matchpost 纖維樁，以樁冠比1/1 深度預(yù)備，樁核完成后，鈷鉻烤瓷冠修復(fù)。兩組治療完成后均給與調(diào)頜、口腔衛(wèi)生宣教，定期復(fù)診牙周檢查。

1.5 觀察指標(biāo)

患者隨訪截至2019 年12 月31 日，治療期間每4 個(gè)月復(fù)診一次，檢查咬合、修復(fù)體是否松動(dòng)、樁核是否松動(dòng)、牙周是否存在窄而深的牙周袋，每半年拍攝根尖片一次以判斷是否出現(xiàn)根折或修復(fù)體斷裂。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0 軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

A 組有3 例牙頸部折斷，5 例根縱裂，牙折率16%。B組有2 例牙頸部折斷，牙折率3%。兩組牙折率有顯著差異（χ2=3.92P＜0.05）。B 組治療方案優(yōu)于A 組。見表1。

表1 兩組隨訪治療效果比較

3.討論

前磨牙在牙頸部有縮窄，在酸蝕、不良刷牙引起的磨耗、或者異常咬合力導(dǎo)致的勞損引起楔狀缺損產(chǎn)生，正常合力無法由牙冠沿牙釉質(zhì)經(jīng)牙本質(zhì)傳遞到牙周支持組織，而中斷的應(yīng)力集中在缺損處引起該部位牙折斷產(chǎn)生[3]。楔缺除了牙頸部牙體組織的直接缺損帶來的結(jié)構(gòu)破壞，穿髓引起髓腔感染后滋養(yǎng)牙本質(zhì)的髓腔血供消失，炎癥反應(yīng)引起局部牙根的吸收，進(jìn)一步削弱牙體組織的抗折性[4]。保留牙髓感染的患牙唯一治療方式就是徹底的根管治療，根管的去除感染源要求完全清除感染的牙髓組織，和對(duì)根管內(nèi)壁牙本質(zhì)小管侵入的細(xì)菌消除或封閉，此過程中對(duì)不規(guī)則的牙髓腔采用銳利器械擴(kuò)大和成型時(shí)，也會(huì)造成牙體組織結(jié)構(gòu)的損傷[5]。最后樁核修復(fù)時(shí)樁道的過渡預(yù)備也會(huì)導(dǎo)致牙體組織的損傷。根據(jù)上述原因，為了減少冠折的風(fēng)險(xiǎn)，除了由楔缺產(chǎn)生的誘因入手（糾正不良飲食和刷牙習(xí)慣、減少過大咬合力等），就是在根管治療和樁核修復(fù)治療時(shí)盡可能微創(chuàng)，減少醫(yī)源性的牙體損耗。

根管治療的髓腔成型目前常用的有機(jī)用旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械和手用器械，前者有清創(chuàng)效率高，根管成型錐度控制好的有點(diǎn)，但是有研究證實(shí)在切割髓腔內(nèi)壁時(shí)，會(huì)形成微小的裂紋，特別是彎曲較大、狹窄的髓腔里，隨著切割量的增加，微裂紋的產(chǎn)生概率增加。微裂紋和根縱裂有正相關(guān)，是根折的誘因之一[6-7]。前磨牙的牙根多為扁圓型，在操作旋轉(zhuǎn)鎳鈦銼時(shí)要清創(chuàng)徹底，就必須沿頰舌側(cè)分別提拉，如此操作會(huì)有過度預(yù)備的可能，這也是A 組存在根縱裂的原因之一。采用不銹鋼K 銼手動(dòng)提拉進(jìn)行髓腔的成型，缺點(diǎn)是效率低下，切割率低，但同時(shí)研究表明產(chǎn)生的根管微裂紋概率顯著低于機(jī)用鎳鈦器械。為了克服K 銼的機(jī)械預(yù)備不足，結(jié)合EDTA 溶劑的3%次氯酸鈉溶液超聲蕩洗，化學(xué)預(yù)備能有效去除根管內(nèi)的污染物和玷污層，提高根管治療的效率。另外根據(jù)相關(guān)研究，采用回旋切割的機(jī)用鎳鈦銼，能一定程度上也能減少微裂紋的產(chǎn)生，如果患牙髓腔形態(tài)接近圓形時(shí)，也可以考慮采用。

纖維樁對(duì)于金屬或氧化鋯樁的優(yōu)點(diǎn)在于優(yōu)異的彈性，接近牙本質(zhì)的彈性能傳遞咬合產(chǎn)生的應(yīng)力向根尖，減少冠折的概率。有研究表明，常規(guī)纖維樁核在長(zhǎng)度選擇上，只要滿足樁冠比1/1 深度預(yù)備即可。前磨牙髓腔選擇1.2 號(hào)纖維樁，一定程度上減少的樁道對(duì)根管的預(yù)備量。通過分析B 組的冠折病例，樁核冠修復(fù)要求是能有完整的牙本質(zhì)肩領(lǐng)，折斷病例唇側(cè)楔狀缺損處牙本質(zhì)肩領(lǐng)不夠，可能是修復(fù)后冠折的可能。以后牙體預(yù)備時(shí)可以考慮在楔缺處排齦，將修復(fù)體邊緣設(shè)計(jì)在齦下1 mm，從而獲得一定的牙本質(zhì)肩領(lǐng)。

綜上所述，在微創(chuàng)的思路下，盡管目前根管治療的主流是采用旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械，但是傳統(tǒng)的手工K 銼預(yù)備也有存在的價(jià)值。在臨床實(shí)際操作時(shí)要注意幾點(diǎn)：首先要綜合分析患者楔缺的產(chǎn)生原因，有針對(duì)性的設(shè)計(jì)治療方案。其次，靈活選擇根管治療的方式，如果單根，內(nèi)徑接近圓形，牙根形態(tài)彎曲度小，首選機(jī)用鎳鈦預(yù)備，樁長(zhǎng)采用樁根比3/2 預(yù)備。如果根管復(fù)雜，則采取手用不銹鋼銼，必要時(shí)預(yù)彎，防治一側(cè)預(yù)備過度。不推薦手用大錐度鎳鈦器械。最后，采用橡皮障控制感染，必要時(shí)采用根管顯微鏡能更精準(zhǔn)做到微創(chuàng)治療。最后要和患者有良好的溝通，告知有冠折的可能，患者的理解和支持，以及醫(yī)從性也是治療成功的關(guān)鍵。