徐 蓮，岳媛媛，羅 瑜，黃麗瓊，程印蓉，馬曉娟（成都市第一人民醫(yī)院超聲科 四川 成都 610041）

卵巢生殖細(xì)胞腫瘤起源于胚胎原始性腺生殖細(xì)胞，發(fā)病率僅次于卵巢上皮來源性腫瘤，約占卵巢腫瘤的三分之一[1]。大部分卵巢生殖細(xì)胞腫瘤發(fā)生于兒童和青春期[2]，其中成熟性畸胎瘤為良性，其余均為惡性，而且惡性程度極高。準(zhǔn)確的影像學(xué)診斷能夠幫助臨床制定更合適的治療方案。故本文旨在分析卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的臨床特點(diǎn)、腫瘤標(biāo)志物水平和超聲特征，提高彩色多普勒超聲對(duì)卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的診斷正確率，為臨床提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料與方法

一共選取收集2015 年1 月—2020 年10 月在我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的35 例病例，均有完整的臨床資料、超聲檢查和病理結(jié)果，記錄患者的年齡、臨床癥狀、腫瘤標(biāo)志物（AFP、hCG 和CA125）和病理結(jié)果。

1.2 儀器與方法

所有病例均在術(shù)前行經(jīng)腹部或經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，使用超聲診斷儀Philips IU Elite、GE LOGIQ S8，腹部探頭頻率3.5 ～5 MHz 和腔內(nèi)探頭頻率3 ～10 MHz，常規(guī)檢查子宮附件，記錄腫塊的大小、回聲、邊界、形態(tài)、腫塊內(nèi)部及周邊的血流信號(hào)，測(cè)量血流頻譜參數(shù)包括收縮期最高流速（PSV）及阻力指數(shù)（RI），以及有無盆腔、腹腔、胸腔積液。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，服從正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

術(shù)后病理確診為卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤35 例，包括無性細(xì)胞瘤13 例、卵黃囊瘤12 例、未成熟畸胎瘤6 例、混合型生殖細(xì)胞腫瘤4 例（其中3 例為未成熟畸胎瘤合并肝樣型卵黃囊瘤，1 例為未成熟畸胎瘤合并無性細(xì)胞瘤）?；颊吣挲g12 ～57 歲，平均（22.5±10.3）歲，僅1 例57 歲，其余均≤28 歲。11 例因體檢發(fā)現(xiàn)腹部包塊就診，8 例因腹脹就診，16 例因腹痛就診，8 例伴發(fā)熱，9 例伴惡心、嘔吐，5 例伴體重減少，8 例伴納差、精神不振，5 例伴陰道不規(guī)則流血、6 例伴尿頻排便困難。病程最短0.5 d，最長6 個(gè)月，平均病程（27.2±47.5）d。

2.2 腫瘤標(biāo)志物

卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤不同病理類型的腫瘤標(biāo)志物水平。所有的卵黃囊瘤AFP 明顯升高，4 例未成熟畸胎瘤AFP 升高，4 例混合型生殖細(xì)胞腫瘤AFP 也有一定程度的升高。CA125 在各個(gè)類型均有一定程度的升高。5 例無性細(xì)胞瘤hCG 升高，1 例混合型hCG 升高，見表1。

表1 卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤不同病理類型的腫瘤標(biāo)志物水平（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）

2.3 聲像圖表現(xiàn)

腫塊形態(tài)不規(guī)則，最大直徑為8.5 ～25.7 cm，平均（13.8±4.3）cm。聲像圖上可分為囊性腫塊4 例（2 例卵黃囊瘤、2 例未成熟畸胎瘤），實(shí)性低回聲腫塊12 例（均為無性細(xì)胞瘤），囊實(shí)混合回聲腫塊19 例（10 例卵黃囊瘤、4 例未成熟畸胎瘤、4 例混合型生殖細(xì)胞腫瘤、1例無性細(xì)胞瘤）。無性細(xì)胞瘤主要表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性低回聲團(tuán)，部分可伴小片狀液性暗區(qū)（見圖1A 和B）。卵黃囊瘤聲像圖主要表現(xiàn)為囊實(shí)混合回聲團(tuán)，內(nèi)呈蜂窩狀改變（見圖2A 和B）。未成熟畸胎瘤和混合型生殖細(xì)胞腫瘤主要表現(xiàn)為不規(guī)則的囊實(shí)混合回聲團(tuán)，內(nèi)可見蜂窩狀及多房樣分隔回聲，部分內(nèi)見細(xì)小點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（見圖3A 和B）。彩色多普勒顯示所有腫塊血流信號(hào)豐富，頻譜峰值流速8.5 ～25.7 cm/s（13.8±4.3 cm/s）,RI 0.27 ～0.62（0.44±0.11）。8 例卵黃囊瘤伴有大量盆腹腔積液（見圖2C 和D），4 例卵黃囊瘤伴有胸腔積液，2 例混合型及4 例無性細(xì)胞瘤伴有中量盆腹腔積液（見圖3C 和D）。

3 討論

卵巢腫瘤按照細(xì)胞起源分為上皮性腫瘤、性索間質(zhì)腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤及其他類型。除了成熟性畸胎瘤是良性的生殖細(xì)胞腫瘤，其余均為惡性，病理類型以無性細(xì)胞瘤多見，其次為內(nèi)胚竇瘤（又稱卵黃囊瘤）、未成熟畸胎瘤、混合型生殖細(xì)胞腫瘤，而非妊娠期絨毛膜癌、胚胎性癌及惡性卵巢甲狀腺腫非常罕見[3]。惡性生殖細(xì)胞腫瘤主要好發(fā)于少女及青春期，惡性程度高，腫塊較大，可伴有腹盆腔積液[4]。大部分病人因腹脹或腹痛、腹盆部包塊就診，少部分有陰道的不規(guī)則流血。由于卵巢位于盆腔內(nèi)，多數(shù)患者可無明顯的臨床癥狀，直至就診發(fā)現(xiàn)的時(shí)候通常腫塊較大，因此早期發(fā)現(xiàn)以及術(shù)前準(zhǔn)確的影像學(xué)診斷能夠幫助臨床制定更合適的治療方案。文獻(xiàn)報(bào)道彩色多普勒超聲對(duì)卵巢惡性腫瘤的診斷敏感性可達(dá)87%，結(jié)合腫瘤標(biāo)志物、CT、MRI 等檢查，術(shù)前可初步判斷卵巢腫瘤的良惡性[5-7]，因此彩色多普勒超聲對(duì)惡性卵巢生殖細(xì)胞腫瘤的診斷非常重要。

腫瘤標(biāo)志物升高的原因與腫瘤細(xì)胞成分有關(guān)。惡性卵巢腫瘤常伴有AFP、CA125、hCG 的異常升高。AFP 是由胚胎期卵黃囊及不成熟肝細(xì)胞產(chǎn)生的一種特異性糖蛋白，出生后AFP 的合成很快受到抑制，當(dāng)組織細(xì)胞發(fā)生惡性病變時(shí)有關(guān)基因重新被激活，原來喪失合成AFP 能力的細(xì)胞又重新開始表達(dá)，以致血清AFP 含量成倍增加，故為卵黃囊瘤的特異性標(biāo)志物，它對(duì)卵黃囊瘤的術(shù)前診斷、療效觀察及術(shù)后隨訪非常重要[8]。同時(shí)文獻(xiàn)報(bào)道未成熟畸胎瘤AFP 陽性率為66.7%[9]。本文顯示所有的卵黃囊瘤AFP 明顯升高，最大值可達(dá)10000 ng/mL。4 例未成熟畸胎瘤和4 例混合型AFP 也有一定程度的升高。CAl25在胚胎時(shí)期的體腔上皮及羊膜有陽性表達(dá)，在出生后消失。在臨床上CA125 升高的主要意義是提示卵巢癌的可能，同時(shí)CA125 的升高程度與卵巢癌的惡性程度有關(guān)[10]。本文顯示CA125 在各個(gè)類型均有一定程度的升高，平均191.7 U/mL。絨毛膜癌、胚胎性癌常伴有絨毛膜促性腺激素（hCG）的升高。成分單一的無性細(xì)胞瘤不分泌激素，但是約5%的無性細(xì)胞瘤含合體滋養(yǎng)層，可分泌hCG。所以無性細(xì)胞瘤和混合型生殖細(xì)胞腫瘤hCG 水平可升高，本文5 例無性細(xì)胞瘤和1 例混合型hCG 值升高，平均53.9 mIu/mL。

惡性卵巢生殖細(xì)胞腫瘤的患者都較年輕，本文患者年齡最小12 歲，最大57 歲，平均年齡（22.5±10.3）歲，僅一例57 歲（病理為無性細(xì)胞瘤）。腫瘤體積較大，最大25.7 cm，平均（13.8±4.3）cm。超聲表現(xiàn)為囊性、實(shí)性低回聲或囊實(shí)混合性包塊，囊壁厚薄不均。文獻(xiàn)報(bào)道，RI 小于0.4 對(duì)卵巢惡性腫瘤的診斷有較高的敏感性和特異性[11-12]。本文彩色多普勒顯示所有腫塊血流信號(hào)豐富，頻譜峰值流速8.5 ～25.7 cm/s（13.8±4.3 cm/s）,RI 0.27 ～0.62（0.44±0.11），與文獻(xiàn)一致[13]。8 例卵黃囊瘤伴有大量盆腹腔積液，2 例混合型及4 例無性細(xì)胞瘤伴有中量腹腔積液，4 例卵黃囊瘤伴有胸腔積液。卵黃囊瘤為卵巢高度惡性生殖細(xì)胞腫瘤，占卵巢惡性腫瘤的1%，生長極快，轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也高，預(yù)后較差，90%于術(shù)后一年復(fù)發(fā)，大部分患者兩年內(nèi)死亡，因此對(duì)于兒童及年輕女性患者保留其生育功能顯得非常重要[14]。未成熟畸胎瘤較少見，占惡性生殖細(xì)胞腫瘤的第三位，聲像圖以囊實(shí)混合性腫塊為主，如腫塊內(nèi)有特征性的強(qiáng)回聲（如毛發(fā)或骨骼）有助于診斷，但若腫塊以神經(jīng)組織為主、不含有特征性的強(qiáng)回聲時(shí)，則難以和卵巢其他惡性腫瘤鑒別。本文4 例未成熟畸胎瘤術(shù)前超聲表現(xiàn)為囊實(shí)混合回聲的包塊，腫塊內(nèi)部回聲雜亂強(qiáng)弱不等，術(shù)后病理為未成熟畸胎瘤，可見未成熟神經(jīng)外胚層組織及未成熟的間葉組織（伴灶性幼稚軟骨、脂肪及骨樣組織）；2 例超聲表現(xiàn)為單純的囊性腫塊，壁增厚不均勻，囊內(nèi)透聲差，血流信號(hào)豐富，頻譜呈低阻，術(shù)前超聲未正確診斷未成熟畸胎瘤。雖然未成熟性畸胎瘤復(fù)發(fā)率較高，但復(fù)發(fā)性瘤具有自未成熟向成熟轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)，隨著時(shí)間的推移，惡性程度逐漸減低，復(fù)發(fā)瘤的病理分級(jí)減低。故應(yīng)積極治療復(fù)發(fā)瘤，并且采取有效的聯(lián)合化療，有望保留患者的生育功能[15]。

青春期的卵巢惡性腫瘤以生殖細(xì)胞腫瘤最常見，其次為性索間質(zhì)腫瘤。筆者翻閱既往一例超聲病例，聲像圖上見盆腔內(nèi)10×5×9 cm 的囊實(shí)混合回聲腫塊，血流信號(hào)豐富，RI=0.43，術(shù)前超聲診斷為卵黃囊瘤，術(shù)后病理診斷是卵巢幼年型顆粒細(xì)胞瘤。卵巢顆粒細(xì)胞瘤是性索間質(zhì)腫瘤中發(fā)病率最高的一類，它具有內(nèi)分泌功能，顆粒細(xì)胞可分泌雌激素，臨床上常出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血、性早熟、閉經(jīng)、子宮增大合并內(nèi)膜增生，因此結(jié)合臨床表現(xiàn)及激素檢查可在一定程度上與卵黃囊瘤鑒別。

卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤容易誤診為卵巢漿液性或黏液性癌，聲像圖上都可呈囊實(shí)混合回聲團(tuán)，但生殖細(xì)胞腫瘤常見于幼女及年輕女性，而且可伴有AFP 或hCG 的升高；而漿液性或黏液性癌更多見于中老年女性，并且伴有CA125 的顯著升高。近年來超聲造影技術(shù)在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用日趨成熟，文獻(xiàn)報(bào)道超聲造影與磁共振檢查對(duì)卵巢腫瘤的診斷效能相當(dāng)，診斷結(jié)果高度一致[16-17]。良性的卵巢病變?cè)鰪?qiáng)模式多呈較緩慢的均勻的低增強(qiáng)，血管分布以囊壁為主，；而惡性的卵巢病變則多為快速的不均勻的高增強(qiáng)，內(nèi)部血管豐富且分支雜亂[18]。本文中8 例患者術(shù)前進(jìn)行了超聲造影檢查（3 例為無性細(xì)胞瘤，5 例為卵黃囊瘤），超聲造影表現(xiàn)為腫塊整體呈快速的不均勻的高增強(qiáng)，并可見多條粗大的滋養(yǎng)動(dòng)脈血管進(jìn)入腫塊內(nèi)部，平均13 秒開始增強(qiáng)18 秒達(dá)峰，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。此外，經(jīng)陰道超聲彈性成像在附件腫塊的良惡性鑒別方面也有一定的價(jià)值，一般良性腫瘤質(zhì)地軟因此彈性評(píng)分低；惡性腫瘤質(zhì)地硬因此彈性評(píng)分高，彈性成像鑒別卵巢腫塊良惡性的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率可高達(dá)90%[19]。特別是對(duì)于鑒別附件區(qū)炎性病變與惡性腫瘤、附件區(qū)黏稠囊性病變與實(shí)性病變，超聲造影和彈性成像就很有價(jià)值。

綜上所述，卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤組織成分復(fù)雜，并且伴有腫瘤標(biāo)記物水平的異常升高，聲像圖表現(xiàn)多樣，但仍具有一定特征性，彩色多普勒超聲結(jié)合臨床特點(diǎn)及腫瘤標(biāo)記物水平診斷卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤具有較高的準(zhǔn)確率。