李世梁 杜蘭翔 鐘銳 李世佳 劉盛飛 王志相

江西省贛州市中醫(yī)院骨科（江西贛州341000）

隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)（PELD）正廣泛開展［1］，其關(guān)鍵步驟是關(guān)節(jié)突擴(kuò)大成形，精確置管［2］。傳統(tǒng)的椎間孔成形工具環(huán)鋸或螺旋骨鉆［3］均需要通過三級(jí)環(huán)鋸或多級(jí)切割/打磨關(guān)節(jié)突，操作較為繁瑣困難，反復(fù)更換工具易發(fā)生漂移，學(xué)習(xí)曲線較長，手術(shù)步驟多，術(shù)中透視的次數(shù)也較多，術(shù)者及患者受到了較多的射線暴露［4］；患者疼痛多次，術(shù)者體驗(yàn)較差。為簡化手術(shù)步驟，提高操作效率，減少放射暴露，提高患者體驗(yàn)，筆者在臨床實(shí)踐中應(yīng)用靶向錨定式椎間孔一次成形技術(shù)，快速成形，簡化手術(shù)步驟，減少放射暴露，提高患者體驗(yàn)，現(xiàn)將初步應(yīng)用效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年8月至2019年12月本院行單節(jié)段側(cè)路椎間孔鏡手術(shù)治療患者33 例納入本研究，并得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。根據(jù)成形方式不同分為兩組，其中靶向錨定式椎間孔一次成形技術(shù)（一次成形組）16 例，常規(guī)逐級(jí)環(huán)踞椎間孔成形技術(shù)（逐級(jí)成形組）17 例。兩組患者性別、年齡、病程、責(zé)任節(jié)段的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 手術(shù)方法患者取俯臥位，胸前墊枕，腹部懸空，稍屈髖屈膝，C 臂透視明確手術(shù)節(jié)段及穿刺路線。常規(guī)消毒鋪巾，用2%鹽酸利多卡因10 mL+0.75%羅哌卡因10 mL 稀釋至40 mL，于穿刺點(diǎn)皮下5 mL、筋膜層10 mL、關(guān)節(jié)突周圍15 mL 行浸潤麻醉。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 兩組患者一般資料對(duì)比Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

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一次成形組：穿刺針定位到上關(guān)節(jié)突尖部，導(dǎo)絲置入，逐級(jí)置入套管擴(kuò)張軟組織，置入自制8.5 mm × 140 mm 外套管，以上關(guān)節(jié)突腹側(cè)面為靶點(diǎn)，其鴨嘴斜面錨定上關(guān)節(jié)突腹側(cè)面，退出各級(jí)套管，7.5 mm×160 mm 環(huán)鋸置入行關(guān)節(jié)突成形，C 臂透視正位確保環(huán)鋸齒不超過椎弓根內(nèi)緣連線。當(dāng)環(huán)鋸旋轉(zhuǎn)阻力明顯下降或有突破感時(shí)，取出環(huán)鋸，可見其內(nèi)部分上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，置入鉛筆芯穩(wěn)住路徑位置，將8.5 mm × 140 mm 外套管取出，將工作套管沿鉛筆芯插入，連接內(nèi)鏡系統(tǒng)行鏡下神經(jīng)根周圍減壓等操作。操作示意圖見圖1。

逐級(jí)成形組：穿刺針定位到上關(guān)節(jié)突尖部，導(dǎo)絲置入，逐級(jí)置入套管擴(kuò)張軟組織，依次使用綠-黃-紅的環(huán)鋸次序逐級(jí)置入進(jìn)行關(guān)節(jié)突成形。成形過程中隨時(shí)用C 臂透視正位環(huán)鋸齒的位置，確保不超過椎弓根內(nèi)緣的連線。當(dāng)環(huán)鋸旋轉(zhuǎn)阻力明顯下降或有突破感時(shí)，取出環(huán)鋸及骨質(zhì)，置入鉛筆芯穩(wěn)住路徑位置，將工作套管沿鉛筆芯插入，連接內(nèi)鏡系統(tǒng)行鏡下神經(jīng)根周圍減壓等操作。

圖1 一次成形操作示意圖：外套管鴨嘴斜面錨定上關(guān)節(jié)突腹側(cè)面，環(huán)鋸一次成形Fig.1 Schematic diagram of one-time forming operation：the duck′s beak slope of the outer sleeve is anchored to the ventral side of the upper articular process，and the circular saw was used to form one-time

1.3 評(píng)估方法記錄并比較兩組建立通道時(shí)間、有效透視次數(shù)、操作相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)中腰痛VAS評(píng)分、術(shù)前后ODI 評(píng)分，采用Likert 五分量表法［5］評(píng)價(jià)患者手術(shù)滿意度，并對(duì)再手術(shù)意愿進(jìn)行調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期結(jié)果兩組患者均順利完成手術(shù)，逐級(jí)成形組1 例患者傷及行走神經(jīng)根致一過性感覺障礙，1 例患者硬膜囊撕裂致術(shù)后肌力下降，均給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療3 個(gè)月后逐步恢復(fù)正常，2 組患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。一次成形組通道建立顯著少于逐級(jí)成形組的通道建立時(shí)間，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。一次成形組術(shù)中腰痛VAS 評(píng)分顯著低于逐級(jí)成形組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者切口均一期愈合，均未發(fā)生感染等異常情況。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料比較Tab.2 comparison of perioperative data between the two groups ±s

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料比較Tab.2 comparison of perioperative data between the two groups ±s

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2.2 隨訪結(jié)果所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～24 個(gè)月，平均（16.45 ± 2.56）個(gè)月。兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)下肢痛VAS 評(píng)分和ODI 評(píng)分較術(shù)前均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），隨時(shí)間推移，兩組患者的下肢痛VAS 評(píng)分和ODI 評(píng)分不同時(shí)間點(diǎn)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但在相同時(shí)間點(diǎn)，兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。按Likert 五分量表法，一次成形組患者手術(shù)滿意度：不滿意0 例，一般1 例，較滿意5 例、滿意10 例，滿意度93.75%，逐級(jí)成形組患者不滿意2 例，一般4 例，較滿意5 例、滿意6 例，滿意度64.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.247，P=0.041）；一次成形組再手術(shù)意愿15 例（93.75%），逐級(jí)成形組再手術(shù)意愿10 例（58.82%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.475，P=0.019）。見表3。

表3 兩組患者下肢痛VAS 和ODI 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of vas and ODI scores of lower extremity pain between the two groups ±s，分

表3 兩組患者下肢痛VAS 和ODI 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of vas and ODI scores of lower extremity pain between the two groups ±s，分

注：與同組術(shù)前比較，aP ＜0.05；與同組術(shù)后3個(gè)月比較，bP ＜0.05

一次成形組逐級(jí)成形組例數(shù)16 17時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月術(shù)后12 個(gè)月術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月術(shù)后12 個(gè)月VAS 評(píng)分8.36±0.79 2.13±0.60a 0.68±0.47ab 8.65±0.83 2.57±0.85a 0.77±0.53ab ODI 評(píng)分43.56±5.12 9.89±1.63a 3.26±1.01ab 44.62±4.97 9.93±1.75a 3.34±1.16ab

2.3 影像學(xué)評(píng)估一次成形組16 例中，術(shù)后1 周復(fù)查腰椎MRI 示13 例神經(jīng)根和硬膜囊壓迫徹底解除，3 例殘留少量突出髓核，給予脫水消腫等藥物治療，術(shù)后3月復(fù)查腰椎MRI 示16 例神經(jīng)根和硬膜囊周圍無明顯椎間盤壓迫。逐級(jí)成形組17 例中，術(shù)后1 周復(fù)查腰椎MRI 示14 例神經(jīng)根和硬膜囊壓迫徹底解除，3 例殘留少量突出髓核，給予脫水消腫等藥物治療，術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查腰椎MRI 示17例神經(jīng)根和硬膜囊周圍無明顯椎間盤壓迫。一次成形組典型病例見圖1。

3 討論

圖2 一次成形組典型病例患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后MRI 影像Fig.2 MRI images of typical cases in primary group before，during and after operation

近年來，脊柱外科手術(shù)呈現(xiàn)有限化、微創(chuàng)化的趨勢［6］，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)正如火如荼開展，已廣泛應(yīng)用于腰椎退行性疾病的治療中，獲得良好的臨床療效［7］。1997年由美國ANTHONY YEUNG教授首創(chuàng)的楊氏技術(shù)是經(jīng)自然解剖通道Cambin 三角置入工作套管于椎間盤內(nèi)摘除髓核行間接減壓，不做關(guān)節(jié)突成形，往往無法進(jìn)入椎管，因而難以行神經(jīng)根周圍直接減壓，被稱為“In-Outside”技術(shù)［8］，2002年德國THOMAS HOOGLAND 等在楊氏技術(shù)基礎(chǔ)上改良提出的THESSYS 技術(shù)，其切除部分下位椎體上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，使Cambin 三角擴(kuò)大，工作通道直接進(jìn)入椎管行神經(jīng)根周圍減壓，被稱為“Outside-In”技術(shù)［9］，使內(nèi)窺鏡技術(shù)適應(yīng)癥迅速擴(kuò)大，近年來呈現(xiàn)爆發(fā)式增長，其核心操作為關(guān)節(jié)突成形［10］。傳統(tǒng)關(guān)節(jié)突成形工具為環(huán)鋸或螺旋骨鉆。環(huán)鋸技術(shù)用逐級(jí)環(huán)鋸分次對(duì)關(guān)節(jié)突成形，尖銳的鋸齒可能刺破黃韌帶進(jìn)入椎管損傷神經(jīng)根［11］，亦容易在上關(guān)節(jié)突斜面上漂移，導(dǎo)致通道路徑改變，術(shù)中發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)突腹側(cè)依然有明顯骨質(zhì)殘留，從而將神經(jīng)根覆蓋，無法有效暴露神經(jīng)根，且各級(jí)環(huán)踞切割后易在骨面上形成臺(tái)階，實(shí)際通道置入并不容易；螺旋骨鉆技術(shù)利用TOMShidi 針釘穿上關(guān)節(jié)突，再分別用逐級(jí)環(huán)鋸分次同軸對(duì)關(guān)節(jié)突進(jìn)行磨削，骨鉆很難改變初始軸心［12］，但是該技術(shù)第一級(jí)骨鉆在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)行，此時(shí)導(dǎo)絲被固定在狹窄的骨道中，所以第一級(jí)骨鉆方向不易偏移，然而后續(xù)骨鉆在被逐漸擴(kuò)大的骨道中切骨時(shí)，導(dǎo)絲實(shí)際已經(jīng)不能固定骨鉆方向，所以稍不注意，依然會(huì)發(fā)生骨道漂移，對(duì)術(shù)者手感要求高，且對(duì)于骨質(zhì)較致密者，磨除不易。上述二種技術(shù)均需要多次更換環(huán)鋸或螺旋骨鉆，操作繁瑣，反復(fù)更換工具易發(fā)生工作路徑改變［13］；此外術(shù)中透視反復(fù)多次，對(duì)術(shù)者及患者均存在較多輻射［14］，患者疼痛多次，體驗(yàn)較差。

為簡化手術(shù)步驟，減少放射暴露，近年來有報(bào)道［15］采用導(dǎo)航輔助、超聲引導(dǎo)、O 臂機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行關(guān)節(jié)突穿刺、成形，均可降低穿刺難度，減少放射暴露，提高穿刺效率，但這些方法均需醫(yī)院采購大型設(shè)備，同時(shí)配備一名操作技師，在大部分醫(yī)院難以推廣?；诂F(xiàn)有條件，在臨床實(shí)踐中提出經(jīng)皮腰椎內(nèi)鏡術(shù)中靶向錨定式椎間孔一次成形技術(shù)，該技術(shù)與周躍教授提出的ZESSYS 技術(shù)靶向椎間孔成形在理念上是一致的，均強(qiáng)調(diào)把需成形關(guān)節(jié)突作為“靶點(diǎn)”［16-17］，不同之處在于ZESSYS 技術(shù)利用的是雙通道偏心工具，在成形通道外偏心靶向調(diào)整，而靶向錨定式椎間孔一次成形技術(shù)則采用自制的8.5 mm × 140 mm 鴨嘴套管，在通道內(nèi)偏心靶向調(diào)整，該技術(shù)有2 個(gè)特點(diǎn)：（1）靶向錨定：自制的8.5 mm × 140 mm 鴨嘴套管，直徑比joimax 配套的紅色7.5 mm×160 mm 環(huán)踞大1 mm，其斜面錨定上關(guān)節(jié)突腹側(cè)面，以上關(guān)節(jié)突腹側(cè)面為靶點(diǎn)；（2）一次成形：7.5 mm × 160 mm 環(huán)踞在8.5 mm ×140 mm 套管的保護(hù)下進(jìn)行關(guān)節(jié)突一次性成形后，取出環(huán)鋸及其內(nèi)部分上關(guān)節(jié)突，再更換為工作通道，術(shù)中僅更換工具一次，大大降低了工作路徑的偏移，一次成形也降低了患者疼痛耐受次數(shù)，手術(shù)體驗(yàn)明顯提高。本研究顯示靶向錨定式椎間孔一次成形建立通道時(shí)間、有效透視次數(shù)、術(shù)中腰痛VAS 評(píng)分顯著少于逐級(jí)成形，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示該技術(shù)具有快速成形，耗時(shí)少，手術(shù)步驟簡化，放射暴露減少，具有顯著優(yōu)勢；基于良好的術(shù)中體驗(yàn)，靶向錨定式椎間孔一次成形患者手術(shù)滿意度顯著高于逐級(jí)成形患者，再手術(shù)意愿亦顯著高于逐級(jí)成形患者。但是隨著全可視內(nèi)鏡技術(shù)［18］、電磁導(dǎo)航技術(shù)［19］的發(fā)展及普及，將為內(nèi)鏡手術(shù)提供更精確的引導(dǎo)，實(shí)時(shí)顯示手術(shù)器械的解剖位置，可幫助脊柱外科醫(yī)生最大限度地切除病灶，達(dá)到徹底的減壓效果，并有可能減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，盡管如此，對(duì)于仍熱衷于盲視操作成形的內(nèi)鏡醫(yī)生來說，靶向錨定式椎間孔一次成形技術(shù)仍有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，靶向錨定式椎間孔一次成形技術(shù)在經(jīng)皮腰椎間孔鏡術(shù)中可針對(duì)需要成形的上關(guān)節(jié)突腹側(cè)面靶向錨定，快速成形，耗時(shí)少，簡化手術(shù)步驟，減少放射暴露，為術(shù)中鏡下操作夯實(shí)基礎(chǔ)，是一種安全、有效、快速的成形方法，具有一定臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。當(dāng)然，本研究為小樣本單中心研究，對(duì)臨床的指導(dǎo)價(jià)值受到一定的限制，期待今后的大樣本多中心研究，能更好地為臨床提供依據(jù)。