游月華 周珊羽 元博 王偉 黃林 楊星民尹成芳 石玲 黃永祺

1南方醫(yī)科大學附屬龍華人民醫(yī)院（廣東深圳518109）；2南方醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院（廣州510515）

口腔門診常見成年患者因幼時外傷、齲病或畸形中央尖折斷未經(jīng)適當處理，引起牙根停止發(fā)育或病理性吸收進而導致根尖開放的情況。根尖誘導成形術和牙髓血運重建術常用于根尖開放的年輕恒牙，原理是利用根尖干細胞促進牙根繼續(xù)發(fā)育并形成根尖閉合［1］。而對于根尖開放并伴有明顯根尖陰影的成年患者，其根尖殘存干細胞多被破壞，根尖誘導術和牙髓血運重建術所需時間更長且療效較年輕恒牙差［2］。

1999年TORABINEJAD 等［3］推薦使用礦物三氧化凝聚體（mineraltrioxideaggregate，MTA）在敞開的根尖區(qū)形成即刻人工屏障用于封閉根尖即根尖屏障術開始，多年臨床應用顯示此方法可顯著縮短患牙治療時間并取得確切療效［4］。但MTA 也存在一些不足，如需要臨時調拌、操作性較差、濕環(huán)境下難以成形、牙齒染色等［5］，因此iRoot BP Plus 應運而生。作為一種生物陶瓷材料，iRoot BP Plus 主要成分與MTA 類似，但膏狀劑型操作更簡單，細胞毒性更小且無牙齒變色，因此越來越多的應用在蓋髓治療、根管穿孔修補術和根尖倒充填術中［6］。

本研究通過臨床隨機對照試驗，分別把iRoot BP Plus 和MTA 作為根尖屏障術的根管封閉劑應用于成人恒牙根尖周炎伴根尖開放的病例中，進行了兩年療效追蹤和比較分析，以期為臨床提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料采集2016年1月至2017年12月在我科就診的成人根尖周炎患者80 例共120 顆患牙，經(jīng)納入標準篩選62 例患者，年齡18 ～52 歲，共98 顆患牙包括男性牙齒53 例，女性牙齒45 例。其中因幼年畸形中央尖斷裂的前磨牙58 例，外傷或感染的前牙40 例。主訴一般為局部腫痛或牙體變色，部分患者無臨床癥狀僅因影像學檢查發(fā)現(xiàn)病灶。臨床檢查可見牙冠或畸形中央尖折斷，也可能牙體完整，或有變色，或存在不良充填體/修復體，伴或不伴叩痛及異常松動，牙齦可出現(xiàn)紅腫或瘺管。影像學檢查可見根管內或有充填物，根尖孔粗大開放，根尖區(qū)骨質密度不同程度降低。納入標準：（1）成年患者單根管恒牙，包括前磨牙和前牙；（2）診斷為慢性根尖周炎，無牙周炎或者隱裂；（3）冠根比大于1∶1，松動度≤2 度；（4）X 線片顯示根尖孔大于1 mm，根尖區(qū)骨質密度不同程度降低，根尖陰影直徑范圍小于8 mm；（5）患者無全身系統(tǒng)性疾病，能耐受治療；（6）患者常住本地且知情同意。

1.2 分組本研究為頭對頭臨床隨機雙盲對照試驗，治療組應用iRoot BP Plus，對照組應用MTA。研究計劃由本院醫(yī)學倫理委員會審核批準，研究在受試者知情同意的情況下依照規(guī)定的方案進行。

1.3 材料根尖屏障術的根管封閉劑分別采用iRoot BP Plus（Innovative Bioceramix，加拿大）和MTA（Dentsply，美國）。

1.4 方法臨床檢查患牙的牙冠、叩痛、松動度、牙齦等情況，尤其要注意畸形中央尖多為對稱發(fā)生；拍攝根尖片，病情復雜者建議拍攝CBCT，重點了解根管內充填物，根尖開放情況，根尖部骨質破壞情況。在根尖片上測量根尖孔近遠中向直徑，以及根尖陰影的近遠中和垂直徑的平均值?；佳郎舷鹌ふ虾箝_髓，根管顯微鏡（蔡司Proago，德國）下超聲（賽特力P5，法國）初步清理根管，確定工作長度后機用鎳鈦銼50#（VDWreciproc，德國）貼根管壁提拉去除感染牙本質，期間大量5.25%次氯酸鈉溶液配合超聲震蕩，預備后鉺激光（Fotona，斯洛文尼亞）PIPS 技術清理至沖洗液清亮后釹激光（Fotona，斯洛文尼亞）消毒，生理鹽水沖洗根管后2%氯己定沖洗液做終末消毒。清理完畢后吸干根管，封氫氧化鈣糊劑7 ～10 d。復診時以設定好工作長度的垂直加壓器將適量iRoot BP Plus 膏劑或調好的MTA 送入根管，反復輕壓在根尖處形成3 ～5 mm 厚度的屏障，濕棉球暫封根管后記錄根尖屏障術操作時間。末次復診確認無癥狀且根尖屏障硬固后熱牙膠（BL，韓國）充填中上部根管，樹脂充填窩洞或轉修復科行冠修復。本研究中病例均由同一名主治醫(yī)師進行操作。

1.5 療效評判標準在試驗基線，術后6、12、24 個月分別記錄臨床癥狀及影像學檢查結果。治愈：無自覺癥狀，可以正常行使咀嚼功能，牙齦無紅腫瘺管，無叩痛松動，X 光片示根尖材料封閉良好，根尖周骨質密度正常；好轉：無自覺癥狀，可以基本行使咀嚼功能，瘺管縮小或消失，無叩痛或輕微叩痛，無明顯松動，X 光片示根尖材料封閉良好，根尖周骨質破壞區(qū)縮小，密度較初診時增加；失?。号R床有不適癥狀，不能正常行使咀嚼功能。牙齦紅腫或有瘺管，X 線片顯示原骨質稀破壞區(qū)無變化或增大。

1.6 統(tǒng)計學方法運用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。定量資料滿足正態(tài)分布用均值±標準差描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)（%）進行描述，分析采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者納入及隨訪情況本研究共納入62 例患者98 顆牙。治療組（iRoot BP Plus 組）和對照組（MTA 組）各49 顆牙。隨訪情況見圖1。

圖1 患者納入及隨訪流程圖Fig.1 Chart of patient inclusion and follow-up

2.2 兩組一般資料比較治療組30 例，男性牙齒26 顆、女性牙齒23 顆，平均年齡為（28.55 ± 9.23）歲；對照組32 例，男性牙齒24 顆、女性牙齒25 顆，平均年齡為（28.92±8.87）歲。兩組年齡、根尖孔平均直徑、根尖暗影平均直徑、再治療數(shù)、根管暴露數(shù)、超填數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組具有可比性。見表1。

2.3 組間療效對比兩組術后6、12 和24 個月療效差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。治療組3 顆牙失敗的原因為感染失控，后續(xù)進行了根尖外科手術治療。對照組5 顆牙失敗的原因：3 顆牙感染失控，后續(xù)進行了根尖外科手術治療外，還有2 顆牙因折裂而拔除。

2.4 兩組操作時間比較從根管封閉材料置入根管到根尖形成3 ～5 mm 厚度屏障的時間記錄為該根管的操作時間。治療組的充填時間［（7.80 ±1.10）min］明顯比對照組［（18.60 ± 2.10）min］少，差異有統(tǒng)計學意義（t=31.890，P＜0.001）。

2.5 典型病例治療組典型病例見圖2，對照組典型病例見圖3。

3 討論

根尖孔直徑范圍一般在0.10～0.52 mm，其治療意義在于協(xié)助根管預備器械在根尖的定位以及限制根充材料超出根尖孔［7］。本研究納入病例的根尖孔直徑遠大于正常根尖孔，不適用常規(guī)根管治療。采用根尖屏障術可快速封閉根尖區(qū)，隔絕感染并形成根尖止點，有利于后續(xù)根管充填。結果顯示，iRoot BP Plus 與經(jīng)典材料MTA 相比，在術后6、12 和24 個月的療效無顯著差異，表現(xiàn)出良好的封閉性及生物相容性，并能促進根尖區(qū)骨組織缺損的愈合。但無論哪種材料，根尖屏障術均不能促進牙根發(fā)育，增加牙根長度以及根管壁厚度［8］。若根尖屏障術失敗，根尖手術不失為另一個較成熟的補救方案［9］。

iRoot BP plus 是一種預混型生物陶瓷膏劑，主要成分為硅酸鈣、氧化鋯、氧化鉭、磷酸二氫鈣等。其良好的療效可能和以下幾方面相關：一是iRoot BP Plus 具有良好的的生物相容性，其可促進人牙髓干細胞hDPSCs 的增殖、礦化和附著［10-11］。二是iRoot BP Plus 具有一定的抗菌性能，研究發(fā)現(xiàn)iRoot BP Plus 對金黃色葡萄球菌、變形鏈球菌、糞腸球菌、屎腸球菌、厭氧消化鏈球菌和白色念珠菌的抗菌效果明顯［12］。三是iRoot BP Plus 具有促進組織損傷修復的功能，通過MAPK 通路和自噬促進骨髓間充質干細胞的成骨/成牙分化［13］。四是iRoot BP plus 具有很好的根管封閉性能。iRoot BP Plus 固化時需要吸收周圍的水，誘導硅酸鈣水門汀水化產生水化硅酸鈣和氫氧化鈣，同時一部分氫氧化鈣同磷酸鈣反應生成羥基磷灰石，增強與牙體組織的結合，從而最大限度防止微滲漏［14-15］。由于根尖孔粗大，治療組約有半數(shù)患牙發(fā)生超填，仍收獲較好的療效，則可能和上述原因有關。

MTA 使用時技術敏感性較高，在置入根尖之前需要合適的粉液比調制和適當?shù)膲褐瞥尚?，由于材料本身沒有粘性，在送入過程中容易散落或者滯留在根管壁，因此對醫(yī)生護士都提出了較高的操作要求。而iRoot BP Plus 為預混膏劑，方便取用和成形，自帶少量粘性使其可隨著垂直加壓器迅速準確的到達根尖目標位置；而且在降低操作難度的同時，又減少了調制過程中材料的污染和浪費。iRoot BP Plus 組在實施根尖屏障術中平均操作時間明顯短于MTA 組，可在術中快速應用。

文獻提示術前全面評估根管內感染情況以及治療難易度至關重要［16］。如根管有暴露在口腔、初次根管治療失敗、根尖暗影大等情況屬四級感染根管［17］，意味著感染控制更具有挑戰(zhàn)性。研究證明對根管的徹底清理和消毒封閉可實現(xiàn)根尖病損愈合［18］。為實現(xiàn)這一目標，在治療過程中應用規(guī)范的根管顯微鏡技術［19］，在充分放大和照明下借助各種物理-化學根管清理和消毒技術，力求最大程度上清除根管內的細菌、碎屑以及玷污層。在根管預備中盡可能使用機械切削成形來去除感染牙本質。還有學者提出對于不規(guī)則或異常粗大的根管應聯(lián)合應用XP 等新型鎳鈦器械［20］。次氯酸鈉兼具溶解有機物和殺菌的雙重作用，氯己定對革蘭陽性球菌的殺菌效果最好，用激光或超聲配合沖洗劑輔助根管消毒可取得良好的療效［16］，總之應以聯(lián)合手段來達到清理根管、控制感染的目的。

表1 治療組和對照組一般資料對比Tab.1 Comparison of general data between treatment group and control group 例（%）

表2 不同時期治療組與對照組療效對比Tab.2 Comparison of curative effect between treatment group and control group in different periods 例（%）

圖2 治療組療效評價Fig.2 Evaluation of the curative effect of the treatment group

圖3 對照組療效評價Fig.3 Evaluation of the curative effect of the control group

綜上所述，iRoot BP Plus 與MTA 療效類似，可作為根尖屏障術中一種較理想的根管封閉劑，預混膏劑更方便臨床應用。但本研究存在研究病例數(shù)量較少，觀察時間不夠長，失訪率偏高等一些缺點，因此遠期療效有待進一步觀察。