施顯京，李作運(yùn)，張均林，黃仕龍，滕開賢，梁月燁，陳 海，覃玉玲，葉 侃

（靈山縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西 欽州 535400）

頑固性心力衰竭也叫難治性心力衰竭、進(jìn)展性心力衰竭或終末性心力衰竭，是各種心臟疾病發(fā)展到嚴(yán)重階段的一組臨床癥狀群[1]。該病患者主要的臨床特點(diǎn)為：1）美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)，且其心率增快。2）存在充血性心力衰竭。3）在對(duì)其進(jìn)行2 周規(guī)范的抗心力衰竭治療（包括嚴(yán)格臥床休息、限鹽限水、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管、去除心力衰竭的誘因等）后，其病情未明顯好轉(zhuǎn)。4）在休息狀態(tài)下或進(jìn)行輕微的活動(dòng)時(shí)仍有明顯的左心或右心衰竭的癥狀。5）生活質(zhì)量低下。6）病情反復(fù)發(fā)作或呈進(jìn)行性加重，需反復(fù)住院進(jìn)行治療。用常規(guī)的抗心力衰竭藥物對(duì)該病患者進(jìn)行治療的效果不佳，且其預(yù)后較差、病死率較高[2]。本文以靈山縣人民醫(yī)院在2018 年5 月至2019 年12 月期間收治的90 例頑固性心力衰竭患者為研究對(duì)象，探討用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合曲美他嗪治療該病的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從靈山縣人民醫(yī)院在2018 年5 月至2019 年12 月期間收治的頑固性心力衰竭患者中選取90 例患者為研究對(duì)象。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）其病情符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》中關(guān)于頑固性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）其左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤45%。3）自愿參與本次研究，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）年齡≥80 歲。2）其心臟的主動(dòng)脈瓣及二尖瓣嚴(yán)重狹窄。3）合并有全身多器官功能衰竭。4）合并有嚴(yán)重的肝腎功能損傷。5）合并有惡性腫瘤。6）具有厄貝沙坦、沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉及曲美他嗪的過(guò)敏史。7）合并有精神異常，無(wú)法配合完成治療。將這90 例患者隨機(jī)等分為單藥組和聯(lián)合組。單藥組45 例患者中有男30 例，女15 例；其年齡為25 ～77 歲，平均年齡（60.81±8.16）歲；其病程為3 ～12 年，平均病程（6.30±2.27）年；其中，有15 例患者的病因?yàn)槿毖孕募〔。?4 例患者的病因?yàn)楦哐獕?，? 例患者的病因?yàn)閿U(kuò)張型心肌病，有5 例患者的病因?yàn)樾呐K瓣膜病，有3例患者的病因?yàn)榫凭孕募〔?；其中，?8 例患者NYHA的心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)，有17 例患者NYHA 的心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)。聯(lián)合組45 例患者中有男32 例，女13 例；其年齡為23 ～76 歲，平均年齡（61.11±8.26）歲；其病程為 3 ～11年，平均病程（5.98±2.36）年；其中，有14 例患者的病因?yàn)槿毖孕募〔。?5 例患者的病因?yàn)楦哐獕?，? 例患者的病因?yàn)閿U(kuò)張型心肌病，有4 例患者的病因?yàn)樾呐K瓣膜病，有3 例患者的病因?yàn)榫凭孕募〔?；其中，?0 例患者NYHA 的心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)，有15 例患者NYHA 的心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治療方法

在兩組患者入院后，在為其去除心力衰竭誘因的同時(shí)，使用強(qiáng)心劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、β- 受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑等藥物對(duì)其進(jìn)行常規(guī)的抗心力衰竭治療。在此基礎(chǔ)上，用厄貝沙坦對(duì)單藥組患者進(jìn)行治療。該藥的用法為：口服，75 mg/ 次，1 次/d。根據(jù)患者對(duì)該藥的耐受性逐漸增加其用藥量。用藥2 周后，將其用藥量增加至目標(biāo)劑量（150 mg/ 次，1 次/d）。用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片聯(lián)合曲美他嗪片對(duì)聯(lián)合組患者進(jìn)行治療。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片的用法為：口服，50 mg/ 次，2 次/d。根據(jù)患者對(duì)該藥的耐受性逐漸增加其用藥量。用藥2 周后，將其用藥量增加至100 ～200 mg/ 次，2 次/d。曲美他嗪片的用法為：口服，20 mg/ 次，3 次/d。兩組患者均連續(xù)治療2 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

治療2 個(gè)月后，對(duì)比兩組患者的臨床療效、治療期間不良反應(yīng)（包括頭暈、輕度咳嗽、低血壓及輕度腎功能異常等）的發(fā)生情況，觀察接受治療前后其血清N 端前腦鈉肽（NT-proBNP）的水平、LVEF、左室舒張容積（EDV）、左室收縮容積（ESV）及6 分鐘步行試驗(yàn)（6 MWT）結(jié)果的變化情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)兩組患者臨床癥狀、體征及心功能分級(jí)的改善情況對(duì)其進(jìn)行療效評(píng)定，并將評(píng)定結(jié)果分為顯效、有效和無(wú)效三個(gè)等級(jí)。顯效：經(jīng)治療，患者心悸、氣促、心率增快、高度水腫、體液潴留、四肢厥冷、發(fā)紺等臨床癥狀及體征均明顯改善，其NYHA 的心功能分級(jí)較治療前改善2 級(jí)或2 級(jí)以上。有效：經(jīng)治療，患者心悸、氣促、心率增快、高度水腫、體液潴留、四肢厥冷、發(fā)紺等臨床癥狀及體征均有所改善，其NYHA 的心功能分級(jí)較治療前改善1 級(jí)。無(wú)效：經(jīng)治療，患者心悸、氣促、心率增快、高度水腫、體液潴留、四肢厥冷、發(fā)紺等臨床癥狀及體征、NYHA 的心功能分級(jí)較治療前均未改善，或其病情在加重。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，兩組患者的平均年齡、平均病程、血清NT-proBNP的水平、6 MWT 的結(jié)果、LVEF、EDV 及ESV 用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，兩組患者治療的總有效率、治療期間不良反應(yīng)的總發(fā)生率用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

單藥組患者治療的總有效率為71.11%（32/45），聯(lián)合組患者治療的總有效率為91.11%（41/45），二者相比，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效的對(duì)比

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的對(duì)比

2.2 接受治療前后兩組患者血清NT-proBNP 的水平及6MWT 結(jié)果的對(duì)比

接受治療前，兩組患者血清NT-proBNP 的水平及6 MWT 的結(jié)果相比，P＞0.05。治療2 個(gè)月后，兩組患者血清NT-proBNP 的水平均低于接受治療前，其進(jìn)行6 MWT時(shí)步行的距離均長(zhǎng)于接受治療前，其中聯(lián)合組患者血清NT-proBNP 的水平低于單藥組患者，其進(jìn)行6 MWT 時(shí)步行的距離長(zhǎng)于單藥組患者，P＜0.05。詳見表2。

2.3 接受治療前后兩組患者LVEF、EDV 及ESV 的對(duì)比

接受治療前，兩組患者的LVEF、EDV 及ESV 相比，P＞0.05。治療2 個(gè)月后，兩組患者的LVEF 均高于接受治療前，其EDV 及ESV 均小于接受治療前，其中聯(lián)合組患者的LVEF 高于單藥組患者，其EDV 及ESV 均小于單藥組患者，P＜0.05。詳見表3。

表2 接受治療前后兩組患者血清NT-proBNP 的水平及6 MWT 結(jié)果的對(duì)比（± s）

表2 接受治療前后兩組患者血清NT-proBNP 的水平及6 MWT 結(jié)果的對(duì)比（± s）

組別 例數(shù) 血清NT-proBNP（pg/ml） 進(jìn)行6 MWT 時(shí)步行的距離（m）接受治療前 治療2 個(gè)月后 接受治療前 治療2 個(gè)月后單藥組 45 783.11±49.95 531.91±35.82 189.36±38.07 271.12±39.25聯(lián)合組 45 796.16±50.33 415.97±30.64 196.67±37.98 338.11±48.86 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 接受治療前后兩組患者LVEF、EDV 及ESV 的對(duì)比（± s）

表3 接受治療前后兩組患者LVEF、EDV 及ESV 的對(duì)比（± s）

組別 例數(shù) LVEF（%） EDV（ml） ESV（ml）接受治療前 治療2 個(gè)月后 接受治療前 治療2 個(gè)月后 接受治療前 治療2 個(gè)月后單藥組 45 31.4±9.0 46.1±9.9 163.2±29.1 145.9±25.1 100.1±24.9 88.2±23.9聯(lián)合組 45 31.3±8.3 50.1±10.5 165.3±30.2 132.3±26.3 99.8±25.6 77.9±22.9 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 治療期間兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的對(duì)比

治療期間，單藥組45 例患者中，有1 例患者出現(xiàn)頭暈，有1 例患者出現(xiàn)輕度咳嗽，其不良反應(yīng)的總發(fā)生率為4.44%（2/45）。聯(lián)合組45 例患者中，有1 例患者出現(xiàn)低血壓，有1例患者出現(xiàn)輕度腎功能異常，其不良反應(yīng)的總發(fā)生率為4.44%（2/45）。兩組患者用藥不良反應(yīng)的總發(fā)生率相比，P＞0.05。

3 討論

頑固性心力衰竭患者常存在不同程度的心肌缺血、缺氧及能量代謝障礙。心肌能量代謝障礙是導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生的常見原因。發(fā)生心力衰竭可加重心肌能量代謝障礙的程度，二者之間可形成惡性循環(huán)，從而可導(dǎo)致心肌的收縮與舒張功能減弱，并可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)（RAAS）處于高度亢奮的狀態(tài)，進(jìn)而可促使心肌重構(gòu)、心肌細(xì)胞凋亡、心肌纖維化加重[3]。

曲美他嗪屬于長(zhǎng)鏈3- 酮酯酰輔酶A- 硫解酶抑制劑，是一種新型的抗心力衰竭藥物。該藥可通過(guò)保護(hù)心肌細(xì)胞在缺氧、缺血情況下的能量代謝功能，阻止細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷（ATP）水平的下降，從而可保證離子泵的正常功能和透膜鈉- 鉀流的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，抑制氧自由基的生成。該藥還可穩(wěn)定線粒體的功能，減少心肌細(xì)胞的凋亡，抑制心肌重構(gòu)，增強(qiáng)心肌的收縮功能和舒張功能，從而可改善心力衰竭的癥狀[4]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片是沙庫(kù)巴曲和纈沙坦的復(fù)合物，是一種新型的血管緊張素受體- 腦啡肽酶抑制劑。該藥同時(shí)代替血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）受體拮抗劑，與β 受體阻滯劑、醛固酮受體阻滯劑及鹽皮質(zhì)激素等抗心力衰竭藥物共同發(fā)揮強(qiáng)效的抗心力衰竭作用[5]。該藥還可通過(guò)抑制腦啡肽酶的活性，升高機(jī)體中利鈉肽的水平，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能，阻止Ang Ⅱ的生成，并可選擇性地阻斷Ang Ⅱ與血管緊張素Ⅱ受體1（AT1）相結(jié)合，抑制醛固酮的分泌，全面地調(diào)節(jié)RAAS 的功能，從而可促進(jìn)水鈉的排泄，擴(kuò)張血管，降低心臟的前后負(fù)荷，抑制及逆轉(zhuǎn)心肌的重構(gòu)。

通過(guò)進(jìn)行本次研究可知，對(duì)慢性頑固性心力衰竭患者在進(jìn)行常規(guī)抗心力衰竭治療的基礎(chǔ)上用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合曲美他嗪予以治療的效果確切，可有效改善其心功能，且不會(huì)增加其用藥不良反應(yīng)的發(fā)生率。