張瀛月,馬晶,袁林,胡鑫,田淬,邢龍芳,徐勇*

(1解放軍醫(yī)學院，北京100853;2解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心心血管內(nèi)科，北京100853)

心血管疾病是全球最常見的死亡原因[1]?！吨袊难懿蟾?2018年》概要指出，中國心血管疾病的患病率仍然處于上升階段，冠心病(coronary heart disease，CHD)發(fā)病率排在心血管病患病率的第2位[2]。盡管經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后患者死亡率降低，但由于老齡化等原因，心血管疾病負擔依然很大[3]，亟需防治，二級預防如心臟康復(cardiac rehabilitation，CR)更需要得的重視[4]。傳統(tǒng)意義上的CR指在具有監(jiān)護設備的醫(yī)院以及較大社區(qū)進行的面對面的藥物、運動、心理等多學科的綜合治療康復，即中心心臟康復(center-based cardiac rehabilitation，CBCR)[5,6]。CBCR與提高心血管病患者的生活質量，降低心血管患者死亡率和再次住院發(fā)生率相關[7-10]，也被歐洲心臟病學會指南推薦[11]。CBCR作為具有較好的成本效益的二級預防方式應被廣泛推廣，然而在國內(nèi)外的推廣中卻遇到了一定障礙，主要包括人力、財力和空間障礙[4]。為了克服通勤等空間的障礙[12]，提高患者的參與率，研究者們開發(fā)了居家心臟康復(home-based cardiac rehabilitation，HBCR)模式[1]。HBCR模式最早報道于20世紀80年代，主要針對低、中等風險的心臟病患者[13]，具有降低入組延遲，擴大參與途徑，CR實施程序個體化，治療時間方便、靈活等優(yōu)勢[12]。 HBCR可以提供更多運動方式以提高患者運動興趣，對醫(yī)護人員的需求相對較少，對空間、時間要求都遠低于CBCR，實施阻力相對小于CBCR。目前，國內(nèi)HBCR的相關研究較少，因而進行HBCR相關研究是必要的。

目前，CR治療效果的研究多以6 min步行試驗以及心臟超聲等手段間接評估患者心臟功能[14]。心肺運動試驗(cardiopulmonary exercise test，CPET)是評估靜息、熱身、遞增功率至最大極限運動、隨后恢復至靜息狀態(tài)的全過程中，心電圖、血流動力學、主觀癥狀以及氣體交換變化的運動測試，通過多維度的不同指標對運動中的生理變化進行描述，準確測量心肺功能[15]。中國CR專家共識指出Ⅱ期CR應采用運動負荷試驗(包括心電圖運動試驗和CPET)評估，CPET評估結果更準確[16]。但CPET對醫(yī)師、技師的要求高，收費也較高，因此并未得到廣泛應用[15]，國內(nèi)采用CPET作為患者心臟功能評價手段的研究較少。

本研究擬通過對CHD患者HBCR或CBCR干預采用CPET評估，對患者干預前后峰值攝氧量(peak oxygen uptake，peak VO2)的比較，分析HBCR與CBCR對CHD患者療效的差異，為HBCR在CHD患者中的合理應用提供更多依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年11月至2019年10月在解放軍總醫(yī)院心臟康復中心門診就診的患者。納入標準：(1)年齡18～80歲；(2)根據(jù)《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[17]確診為CHD的患者；(3)具有一定溝通及理解能力的患者；(4)簽署知情同意書。排除標準：(1)急性心肌梗死4周內(nèi)的患者；(2)紐約心臟病協(xié)會分級為Ⅳ級的患者；(3)嚴重瓣膜關閉不全或狹窄的患者；(4)患有嚴重心絞痛的患者；(5)未治療的患有惡性腫瘤的患者；(6)腦梗死合并肢體活動障礙的患者；(7)患有導致不能正?；顒拥墓强萍膊〉幕颊摺２捎肊xcel隨機數(shù)表和信封法將患者分為HBCR組和CBCR組。本研究共納入221例患者：HBCR組112例，其中完成干預的患者92例，因個人原因無法堅持運動的患者7例，無法在規(guī)定的時間內(nèi)完成第2次CPET的患者3例；CBCR組109例，其中完成干預的患者99例，因個人原因無法堅持運動的患者4例，無法在規(guī)定的時間內(nèi)完成第2次CPET的患者6例。

1.2 康復方案

2組患者均在第1次康復前進行CPET以及柔韌性、平衡性評估，并由CR團隊的心血管內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)CPET和柔韌性、平衡性評估結果制定患者個體化的運動處方。運動處方的主要成分包括有氧運動、無氧運動、柔韌性訓練、平衡性和協(xié)調性訓練4種運動類型，并根據(jù)患者個體情況給予個體化的運動強度、時間和頻率建議。2組患者均在干預前給予個體化的最佳藥物治療方案，給予吸煙患者戒煙指導，同時給予入組患者心理支持和營養(yǎng)建議，并且2組患者均進行2周1次的健康教育。運動干預開始前，CR團隊的醫(yī)師以及康復治療師指導患者學習運動中的注意事項以及不適時的處理對策等。

1.2.1 HBCR組康復方案 為保證患者運動的安全性和運動強度的有效性，根據(jù)患者個人意愿，選擇心率胸帶、心率腕表或其他可監(jiān)測心率的可穿戴設備進行運動中的心率監(jiān)測，并根據(jù)心率的高低調整運動強度，使心率處于個體化運動處方建議的有效運動的心率范圍內(nèi)。該組患者在家庭和社區(qū)環(huán)境進行個體化運動處方建議的運動，具體包括有氧運動、抗阻運動、柔韌性訓練、平衡和協(xié)調性訓練4種類型的運動，并滿足其個體化的運動強度、時間和頻率?；颊咄ㄟ^移動終端運動記錄程序打卡，研究人員通過電話隨訪方式監(jiān)督及鼓勵患者，使患者達到個體化運動處方建議的運動類型、強度、頻率和時間。干預時間3個月，定義完成運動總量≥2/3運動處方建議的運動量的患者為完成HBCR干預。

1.2.2 CBCR組康復方案 為保證患者運動的安全性和運動強度的有效性，采用同步12導聯(lián)心電監(jiān)護設備進行運動中的心電監(jiān)測，并根據(jù)心率高低調整運動強度，使心率處于個體化運動處方建議的有效運動的心率范圍內(nèi)。該組患者根據(jù)已制定的運動處方在心臟康復中心門診進行監(jiān)護下的運動，每次運動包括熱身、有氧運動、抗阻運動、柔韌性訓練、平衡和協(xié)調性訓練，每周3次，運動時間與強度由個體化運動處方?jīng)Q定。此外，告知患者運動處方出具的運動強度、頻率以及總時間，患者未在門診進行干預的時間，不對其進行額外運動監(jiān)督。干預時間3個月，共36次CBCR程序，定義完成CBCR≥25次為完成CBCR干預。

1.3 觀察指標

本研究觀察指標為peak VO2。2組患者均需在入組時和最后一次干預結束后的1個月內(nèi)各進行1次CPET，并測算出干預后與干預前peak VO2的差值。CPET由有經(jīng)驗的技師操作功率自行車以及CPET氣體分析儀器(CS-200, 席勒公司, 瑞士)進行測試。每次開始前均需以4%CO2、16%O2以及N2的混合氣體定標。進行CPET的患者應穿著輕便衣物以及鞋子，在進行測試前3 h內(nèi)禁食、禁煙。具體試驗過程如下：運動正式開始前，以12導聯(lián)心電監(jiān)護儀記錄患者靜息狀態(tài)下的心電圖，以無創(chuàng)血壓監(jiān)測設備記錄患者靜息狀態(tài)的血壓。整個運動過程一般持續(xù)8～12 min，以0 W功率進行2 min熱身，隨后以5 W功率作為起始負荷，以1 min斜坡式遞增方案逐步增加運動負荷。運動中功率自行車的轉速維持在60～70轉/min，直至患者達到癥狀限制性運動，隨后恢復數(shù)分鐘并結束試驗。整個運動過程中同步進行心電監(jiān)護和血壓監(jiān)測，同時根據(jù)Borg量表對患者疲勞程度進行評價。在保證安全的前提下，鼓勵患者盡可能堅持運動。但若患者出現(xiàn)嚴重心絞痛癥狀、心電圖ST段典型陽性缺血表現(xiàn)、血壓下降>10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血流灌注不良以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的暈厥等臨床癥狀時，立即停止運動并監(jiān)護患者情況。運動過程最后15 s攝氧量的平均值記作peak VO2。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 2組患者的一般情況比較

2組患者在年齡，性別，體質量指數(shù)(body mass index，BMI)，心肌梗死、高血壓、糖尿病、高脂血癥病史及干預前peak VO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表1)。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者peak VO2變化的比較

HBCR組患者干預后peak VO2水平高于干預前peak VO2水平，差異有統(tǒng)計學意義[(20.5±4.7) 和(19.2±3.9) ml/(kg·min)；P=0.002]；CBCR組患者干預后peak VO2水平高于干預前peak VO2水平，差異有統(tǒng)計學意義[(21.2±4.8) 和 (19.9±4.4) ml/(kg·min)；P=0.001]。但2組患者干預后peak VO2比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.331)。HBCR和CBCR組患者干預后peak VO2的改善程度的差異無統(tǒng)計學意義[1.2(-1.2,3.5) 和 1.1(-0.5,3.5) ml/(kg·min)；P=0.630]。HBCR和CBCR組患者干預后改善程度占干預前peak VO2的比率的差異無統(tǒng)計學意義[0.1(-0.1,0.2)和0.1(0.0,0.2)；P=0.610]。

3 討 論

CR可以降低CHD患者再入院率、繼發(fā)性事件發(fā)生率和死亡率，但目前國內(nèi)外均存在CR在實際中應用不足的情況。為了改善這一狀況，英國和加拿大等國家都已制定了HBCR策略[12]，但我國HBCR的相關研究尚不充分。

本研究患者平均年齡(54.7±10.5)歲，BMI(25.5±2.7)kg/m2，上述特征符合CHD患者發(fā)病人群年齡以及肥胖程度特點。HBCR組和CBCR組患者干預后peak VO2均高于干預前peak VO2且存在統(tǒng)計學差異，表明3個月HBCR或CBCR均對CHD患者peak VO2有改善作用，這一點與既往研究結論相同[10，18]。本研究中不論是HBCR還是CBCR，均為以患者為中心的多學科方案，通過患者與CR團隊的多個個性化互動，實現(xiàn)藥物、戒煙、運動、營養(yǎng)、心理等多個維度的提高，與常規(guī)CHD治療方案具有不同[12]。本團隊既往研究也證實了CR對心肌梗死患者心肺功能有改善功效[19]。

同時本研究還顯示，HBCR組和CBCR組患者在心肺適能改善方面無差異。一方面，CBCR組患者運動處方要求的運動總量包括在心臟康復中心門診進行的監(jiān)護下的運動量和離開門診后的無監(jiān)督的運動量。盡管在門診康復程序中，患者由CR團隊監(jiān)督，運動類型、強度和時間均科學合理，但僅依靠每周3次的CBCR運動不能完全滿足運動處方要求，而患者院外的運動沒有醫(yī)護人員監(jiān)督，并未進行應有的運動或進行了運動但未達個體化運動處方建議的強度和時間要求，因而，CBCR組患者的運動總量或許不足。另一方面，可能是HBCR組患者的運動時長超出運動處方要求。另外，CBCR存在一定的場地和空間限制，而HBCR可以讓患者根據(jù)自身的興趣更主動地選擇自己有興趣的運動，包括室外運動，傳統(tǒng)體育項目以及競技項目等，這可能會影響患者運動積極性等，進而影響CHD患者心肺適能的改善情況。Tang等[20]于2017年對心臟瓣膜術后或射頻消融術后患者進行HBCR或CBCR比較，2組患者peak VO2水平也未見明顯差異，與本研究結論一致。盡管本研究與Tang等的研究對象不同，但在peak VO2這一指標上，2個研究均顯示出HBCR和CBCR效果相同的結果。

我國CR面臨著轉診率低以及完成率低的現(xiàn)狀，單一的標準化CR模式可能不適用于所有患者[20]。HBCR和CBCR作為不同的CR模式，具有各自的優(yōu)勢，CBCR療效和安全性明確，而HBCR更便利、舒適，可更好地保護患者隱私。本研究證實了二者改善CHD患者心肺適能程度相同，但CR療效評價指標較多，例如CHD危險因素管理情況、心理狀態(tài)、生活水平和長期預后等，2種CR模式對CHD患者多方面的療效差異仍需更多研究。本研究的結論在一定程度上支持在我國擴大以家庭為基礎的HBCR計劃，有利于提高我國CR參與率以及堅持率。但由于目前國內(nèi)HBCR的安全性研究尚不充分，若病情復雜，進行CR的運動風險較高，仍建議首選監(jiān)護下的CBCR。臨床實踐中應根據(jù)患者個體情況，結合不同康復模式的優(yōu)缺點選擇合理的個體化CR方案。此外，可以進一步研究HBCR的創(chuàng)新模式[5]，隨著5G網(wǎng)絡和移動終端技術的進步，網(wǎng)絡監(jiān)護下的遠程心臟康復作為HBCR的一種新形式，或可在未來的研究和臨床實踐中得到完善。

本研究的局限性：(1)單中心研究，結論需多中心研究進一步證實；(2)HBCR和CBCR改善心肺適能的效果無差異的原因仍需進一步探索，從而更好地制定HBCR方案，指導臨床實踐；(3)本研究沒有對HBCR和CBCR的患者進行成本效益分析，應在以后的研究中補充，進而更好地根據(jù)患者個體情況選擇適合的CR模式。