趙力博，徐偉豪，范利，錢小順，高瑩卉，徐虎，孔曉晅，車賀賓，王亞斌，陳開兵，劉霖*

(解放軍總醫(yī)院：1研究生院一隊(duì)，2第二醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科，3國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，5第二醫(yī)學(xué)中心呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，7醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究部大數(shù)據(jù)中心，北京 100853；4海南省軍區(qū)?？陔x職干部休養(yǎng)所，海口 570100；6北京大學(xué)國際醫(yī)院睡眠中心，北京 102206；8甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院睡眠障礙科，蘭州 730000)

近年來，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)的發(fā)病率明顯升高，這可能與生活水平提高導(dǎo)致肥胖人群越來越多、睡眠醫(yī)學(xué)的發(fā)展和普及伴隨OSAHS診斷增加有關(guān)。肥胖和OSAHS均可通過一系列病理生理機(jī)制促進(jìn)血管損傷，如神經(jīng)激素通路上調(diào)、內(nèi)皮功能障礙和炎癥反應(yīng)等[1]，導(dǎo)致人群高血壓及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加。國外流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，肥胖人群OSAHS患病率顯著增加[2]，有研究提示男性O(shè)SAHS患病率隨著體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)增大而升高，如25.0≤BMI<30.0 kg/m2，其OSAHS患病率為18.3%；30≤BMI<40.0 kg/m2，患病率為44.6%；當(dāng)BMI≥40 kg/m2時(shí)，患病率為79.5%[3]。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，既往國內(nèi)外學(xué)者在對BMI與OSAHS嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究上，多為小樣本量，以中青年人群為主?；谏鲜霰尘埃狙芯恳岳夏闛SAHS患者為研究對象，探究BMI與OSAHS嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2015年1月至2017年10月，解放軍總醫(yī)院、北京大學(xué)國際醫(yī)院和甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院睡眠中心經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography，PSG)確診為OSAHS的609例老年患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；經(jīng)PSG診斷為OSAHS。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<60歲；單純鼾癥；未行PSG監(jiān)測；BMI<18.5 kg/m2；頜面部畸形或肺部疾病致白天靜息狀態(tài)下血氧飽和度(oxygen saturation, SaO2)<90%。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)倫理審核(倫審第S2019-352-01號)。

1.2 分組及診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)分組標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)成人體重判定》[4]，將患者分為正常組(18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2)、超重組(24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2)和肥胖組(BMI≥28.0 kg/m2)。BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m2)。(2)OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡、Epworth嗜睡評分(Epworth sleepiness scale, ESS)≥9分等癥狀，查體可見上氣道任何部位的狹窄及阻塞，呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index, AHI)≥5次/h。對于日間嗜睡不明顯(ESS評分<9分)者，AHI≥10次/h或AHI≥5次/h且存在認(rèn)知功能障礙、冠心病、腦血管疾病、糖尿病和失眠等1項(xiàng)或1項(xiàng)以上合并癥者也可確診。OSAHS嚴(yán)重程度根據(jù)AHI大小分為輕、中、重度，5次/h≤AHI<15次/h為輕度，15次/h≤AHI<30次/h為中度，≥30次/h為重度[6]。(3)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓(systolic blood pressure, SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)≥90 mmHg；24 h動(dòng)態(tài)血壓均值≥130/80 mmHg；既往明確的高血壓病史和服用抗高血壓藥物治療史。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者性別、年齡、合并疾病、個(gè)人史、降壓藥物使用情況、BMI和血壓等資料。進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測并記錄，采用美國飛利浦公司生產(chǎn)的Alice PDX分析系統(tǒng)進(jìn)行夜間連續(xù)監(jiān)測。監(jiān)測項(xiàng)目包括腦電圖、眼動(dòng)電圖、鼻口氣流、胸腹運(yùn)動(dòng)、血氧飽和度、心電圖、腿動(dòng)及體位，患者均完成整夜的睡眠監(jiān)測。所有研究對象監(jiān)測前禁飲茶和咖啡等飲料，避免使用鎮(zhèn)靜催眠藥物。記錄AHI、最低血氧飽和度(lowest oxygen saturation, LSaO2)、平均血氧飽和度(mean oxygen saturation, MSaO2)、最長暫停時(shí)間、SaO2<90%的時(shí)間占總監(jiān)測時(shí)間比例(T90)[8]等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組患者臨床特征及睡眠呼吸監(jiān)測指標(biāo)比較

共入選609例研究對象，其中男性395例(64.9%)，年齡60～93歲，中位年齡67(64，73)歲。體重正?；颊?54例(正常組)，超重患者228例(超重組)，肥胖患者227例(肥胖組)。重度OSAHS患者276例(45.3%)。3組患者年齡、高脂血癥、高血壓病、糖尿病及重度OSAHS的分布比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；其中BMI越大，研究對象患高血壓、糖尿病和重度OSAHS的比例越高。3組患者AHI、SaO2<90%的時(shí)間、氧減指數(shù)(oxygen desaturation index, ODI)、平均暫停時(shí)間、LSaO2、MSaO2和T90水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，患者BMI越大，AHI、ODI、SaO2<90%的時(shí)間和T90值越大。3組組間兩兩比較，年齡比較，正常組高于超重組和肥胖組(P<0.05)，余組間無明顯差異；最長暫停時(shí)間比較，肥胖組大于正常組(P<0.05)，余組間無明顯差異；LSaO2、MSaO2比較，肥胖組小于正常組和超重組(P<0.05)，余組間無明顯差異；ODI比較，肥胖組大于正常組和超重組(P<0.05)，余組間無明顯差異；AHI、SaO2<90%的時(shí)間和T90指標(biāo)比較，肥胖組高于超重組，超重組高于正常組(均P<0.05)。詳見表1。

表1 3組患者臨床特征及睡眠呼吸監(jiān)測指標(biāo)比較

2.2 BMI與睡眠呼吸監(jiān)測指標(biāo)的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)性分析顯示老年OSAHS患者的BMI水平與AHI、最長暫停時(shí)間、ODI、T90、SpO2<90%的時(shí)間呈正相關(guān)(r=0.294、0.113、0.313、0.413、0.411，均P<0.05)；BMI與平均氧飽和度、最低氧飽和度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.173、-0.229，均P<0.05)。亞組分析顯示，在非高血壓人群中，BMI與AHI、ODI的相關(guān)性均較在高血壓人群中的相關(guān)性更強(qiáng)；高血壓人群中BMI與LSaO2、T90之間的相關(guān)性高于非高血壓人群(表2)。

表2 BMI與睡眠呼吸監(jiān)測指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.3 肥胖程度與重度OSAHS的logistic回歸分析

將患重度OSAHS作為因變量，將體質(zhì)量分組作為自變量行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，超重組罹患重度OSAHS的風(fēng)險(xiǎn)是正常體重組的1.690倍，肥胖組罹患重度OSAHS的風(fēng)險(xiǎn)更高。亞組分析顯示，非高血壓人群中，超重和肥胖患者罹患重度OSAHS的OR值均大于高血壓人群中對應(yīng)的OR值(表3)。

表3 肥胖程度與重度OSAHS的logistic回歸分析

3 討 論

OSAHS是一種常見疾病，其特征為睡眠期間多次出現(xiàn)上呼吸道部分或完全阻塞，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的低通氣或呼吸暫停。以往研究顯示肥胖與OSAHS關(guān)系密切[9]。本研究結(jié)果顯示，隨著BMI水平增加，老年OSAHS患者的AHI、ODI、最長暫停時(shí)間、SpO2<90%的時(shí)間和T90均增加，而LSaO2和MSaO2均降低，提示老年患者的BMI水平越高，其OSAHS病情越嚴(yán)重；且肥胖組中患重度OSAHS的比例也最高。

本研究結(jié)果與既往國外研究結(jié)果一致。Morris等[10]對211例平均年齡為47.5歲的研究對象進(jìn)行分析后得出，BMI與呼吸紊亂指數(shù)明顯相關(guān)(r=0.40)。Carmelli等[11]對281例男性研究對象進(jìn)行30年隨訪，結(jié)果顯示BMI的增加與ODI的升高密切相關(guān)(r=0.13)。國內(nèi)相關(guān)研究[12,13]發(fā)現(xiàn)隨著BMI的增加，患者的呼吸事件發(fā)生率增加，且存在更長時(shí)間的夜間低氧，提示肥胖程度越高，OSAHS越嚴(yán)重。

分析這一現(xiàn)象的可能原因，從解剖學(xué)上看，氣道與下頜骨骨圍內(nèi)的軟組織共享空間，骨圍的大小和軟組織的數(shù)量之間的平衡可決定氣道空間和壓力[14]，骨圍內(nèi)軟組織體積的增加或骨圍的減少將限制氣道的空間，從而導(dǎo)致氣道變窄和壓力增加。生理上，肥胖患者清醒時(shí)能夠通過增加上呼吸道肌肉興奮性來代償氣道受壓的影響，維持氣道的通暢，而睡眠期間通氣的刺激反應(yīng)減弱就可能發(fā)生短暫性高碳酸血癥[9]，加之上呼吸道肌肉松弛且收縮不同步可導(dǎo)致氣道多次阻塞[15]。病理上，OSAHS患者的顱面異常包括舌骨位置低和咽外側(cè)壁體積擴(kuò)大等，因有下頜骨硬性范圍限制，如果局部脂肪沉積占據(jù)空間會(huì)加重氣道狹窄。Isono[14]發(fā)現(xiàn)，患者BMI越大其咽側(cè)壁和后舌的脂肪堆積越多，AHI越高。肥胖可影響肺活量，腹部脂肪增加使氣道在平臥時(shí)因縱向牽拉作用變得更窄，肥胖者呼吸運(yùn)動(dòng)做功的增加導(dǎo)致呼吸肌的相對無力，加大了睡眠中通氣不足，產(chǎn)生的持續(xù)性高碳酸血癥可抑制呼吸中樞興奮性和通氣反應(yīng)[16]。

本研究亞組分析提示高血壓人群和非高血壓人群中，BMI與OSAHS嚴(yán)重程度的相關(guān)性均存在，但在非高血壓人群中二者的相關(guān)性更強(qiáng)，提示BMI、高血壓和OSAHS三者之間存在相互影響。肥胖是高血壓和OSAHS的危險(xiǎn)因素，而高血壓和OSAHS之間又互為危險(xiǎn)因素[17]，此三者間的相互作用關(guān)系復(fù)雜，當(dāng)前尚不能很好地揭示其中具體作用機(jī)制，未來仍需進(jìn)一步研究探索。其可能的相關(guān)影響，OSAHS所致慢性間歇性缺氧和氧化應(yīng)激可引起細(xì)胞因子反應(yīng)活躍，促使白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α和C反應(yīng)蛋白水平升高，刺激脂肪細(xì)胞擴(kuò)增[18]。另一可能因素是瘦素，其是脂肪組織產(chǎn)生的一種可以影響飽腹感的肽，睡眠破碎會(huì)導(dǎo)致饑餓信號增加[19]，通過瘦素而促進(jìn)食欲的增加，攝入過多的高熱量食物。已有研究證明瘦素可增加呼吸中樞興奮性，而肥胖人群存在瘦素抵抗則可能抑制呼吸中樞，加重低通氣情況[20]。本研究結(jié)果間接提示，減重可能有助于減輕OSAHS患者病情的嚴(yán)重程度。在AHEAD睡眠研究中[21]，264例肥胖的OSAHS患者通過調(diào)節(jié)飲食和鍛煉來減輕體質(zhì)量，1年后患者體質(zhì)量平均降低10.2 kg，而AHI減少了9.7次/h。Kline等[22]對59位OSAHS患者的觀察研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)量減輕>5%的患者其AHI下降幅度(2.1±0.9)次/h較減重<5%的患者更明顯。肥胖是OSAHS和高血壓的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是容易控制的因素。針對減重與OSAHS嚴(yán)重程度的關(guān)系等問題，未來可進(jìn)行更深入的隊(duì)列研究和干預(yù)性研究。

綜上，BMI越大，老年OSAHS嚴(yán)重程度越重。非高血壓人群中BMI和老年OSAHS的嚴(yán)重程度相關(guān)性更強(qiáng)。本研究存在一定局限性：(1)橫斷面研究尚不能得出BMI和OSAHS嚴(yán)重程度的因果關(guān)系，未來還需隊(duì)列研究進(jìn)一步深入研究；(2)回顧性研究只收集了BMI數(shù)據(jù)，初步分析了BMI與OSAHS嚴(yán)重程度的關(guān)系，未來還可進(jìn)一步收集腰圍、頸圍數(shù)據(jù)，對部分患者行磁共振檢查明確軀干脂肪分布情況，以求進(jìn)一步探究向心性、非向心性肥胖與OSAHS的關(guān)系。