張亞欣，湯哲,，楊茗，吳方，王青，倪秀石，孫菲，張麗，李瑩，王鵬，李耘，吳錦暉，馬麗娜*

(1首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100053；2北京市老年病防治辦公室，北京市老年病醫(yī)療研究中心，北京 100053；3四川大學(xué)華西醫(yī)院老年病科，國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，成都 610041；4上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，上海 200025；5首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京 100038；6上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，上海 200080)

老年人的功能隨年齡增長逐漸下降，不僅影響?yīng)毩⑿约吧|(zhì)量，還易出現(xiàn)不良結(jié)局如跌倒、住院及死亡[1]。隨著老齡化日趨嚴(yán)重，老年人的功能下降已成為嚴(yán)重的社會(huì)問題[2]。2015年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)強(qiáng)調(diào)以功能為核心重新定義健康老齡化[3]，因此，對(duì)于老年人功能狀態(tài)評(píng)估尤其重要。及早識(shí)別老年人功能狀態(tài)下降，并進(jìn)行干預(yù)，能夠預(yù)防或延緩不良事件的發(fā)生，促進(jìn)健康老齡化。目前研究多側(cè)重于老年人失能，對(duì)于功能受損的研究較少，且國內(nèi)外沒有針對(duì)老年人功能受損的評(píng)估方法。本研究擬在《國際功能、傷殘和健康分類》(international classification of functioning, disability and health, ICF) 理論框架基礎(chǔ)上[4]，構(gòu)建我國老年人功能受損評(píng)估量表(function impairment screening tool, FIST)。前期課題組通過德爾菲專家咨詢法已經(jīng)完成了FIST初始量表的編制，包括個(gè)人生活功能、家庭生活功能和社會(huì)活動(dòng)功能3個(gè)一級(jí)指標(biāo)和18個(gè)二級(jí)指標(biāo)[5]。本文應(yīng)用FIST初始量表進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，進(jìn)一步對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行篩選，完成老年人功能受損正式量表的編制。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取入住首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科的老年人，使用FIST初始量表進(jìn)行調(diào)查。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲的老年人。排除標(biāo)準(zhǔn)：不同意參加本研究，嚴(yán)重癡呆且無照料者不能配合完成問卷調(diào)查。按照樣本量為量表?xiàng)l目數(shù)5～10倍的原則計(jì)算[6]，本量表?xiàng)l目有18條，需要樣本量90～180個(gè)。本研究選取了305例老年患者完成預(yù)試驗(yàn)調(diào)查，滿足所需樣本量。本研究通過首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：XW-2019063)，臨床試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)：ChiCTR1900028382。

1.2 質(zhì)量控制

在預(yù)試驗(yàn)調(diào)查前，制定功能受損評(píng)估量表操作流程和具體評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，按照統(tǒng)一要求對(duì)調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)考核，考核合格后進(jìn)行問卷調(diào)查。確保調(diào)查員在調(diào)查過程中使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，減少人為因素的影響。在數(shù)據(jù)錄入過程中，采用雙人核對(duì)錄入，保證錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

1.4 條目篩選標(biāo)準(zhǔn)

條目刪除界值：相關(guān)系數(shù)法計(jì)算各條目得分與總分的Spearman相關(guān)系數(shù)<0.4;克朗巴赫系數(shù)法計(jì)算校正條目的CITC<0.4，刪除某條目后量表總的克朗巴赫系數(shù)上升；因子分析法計(jì)算公因子方差<0.2，因子負(fù)荷量<0.45。若≥2種統(tǒng)計(jì)值提示建議刪除某條目，則刪除該條目[7]。若有一種方法提示建議刪除某條目，結(jié)合專業(yè)知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)，由課題組專家討論后決定。

2 結(jié) 果

本研究選取首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科305名老年患者進(jìn)行問卷調(diào)查，完成有效問卷300例，有效回收率為98.4%。其中男性174例(58%)，女性126例(42%)，平均年齡(73.19±10.18)歲。

2.1 條目篩選過程

2.1.1 相關(guān)系數(shù)法 逐條計(jì)算各條目得分與總得分的Spearman相關(guān)系數(shù)，相關(guān)系數(shù)較大說明該條目代表性較好。結(jié)果提示“進(jìn)食”“洗漱梳頭”“穿脫衣服”“控制大小便”與總分相關(guān)性較低，相關(guān)系數(shù)<0.4，根據(jù)預(yù)設(shè)篩選標(biāo)準(zhǔn)，建議刪除該條目。其余條目與總分相關(guān)性均較高(r=0.411～0.730，P<0.001；表1)。

表1 量表各條目與總分相關(guān)性分析結(jié)果

2.1.2 克朗巴赫系數(shù)法 量表總的克朗巴赫系數(shù)為0.957，“社會(huì)活動(dòng)”校正條目的相關(guān)系數(shù)<0.4，且刪除該條目后量表總的克朗巴赫系數(shù)為0.964，說明該條目降低量表內(nèi)部一致性，建議刪除該條目?！绑w育鍛煉”CITC>0.4，但是刪除該條目后克朗巴赫系數(shù)為0.960，結(jié)合其他統(tǒng)計(jì)值判斷該條目是否刪除(表2)。

表2 克朗巴赫系數(shù)法分析結(jié)果

2.1.3 因子分析法 進(jìn)行KMO(Kaiser-Meyer-Olkin measure)檢驗(yàn)和Bartlett球型檢驗(yàn)，KMO值為0.928，Bartlett球型檢驗(yàn)χ2為8 824.598，P< 0.001，適合做因子分析。采用主成分分析法，提取公因子方差結(jié)果提示“社會(huì)活動(dòng)”公因子方差為0.113，建議刪除(表3)。第1個(gè)公因子特征值為12.065，可以解釋量表變量的67.028%，且結(jié)合碎石圖分析(圖1)可知第1個(gè)公因子特征值顯著大于其他公因子，因此限定提取1個(gè)公因子，計(jì)算各條目因子負(fù)荷，“社會(huì)活動(dòng)”因子負(fù)荷為0.22，<0.45，不滿足預(yù)設(shè)篩選標(biāo)準(zhǔn)，建議刪除(表4)。

表3 公因子方差結(jié)果

圖1 探索性因子分析碎石圖Figure 1 Scree plot of factor analysis

表4 FIST各條目載荷值

2.2 條目篩選結(jié)果

根據(jù)預(yù)設(shè)篩選條目標(biāo)準(zhǔn)，有≥2個(gè)統(tǒng)計(jì)值提示需要?jiǎng)h除的項(xiàng)目，予以刪除[7]。克朗巴赫系數(shù)法中CITC、刪除該條目后的克朗巴赫系數(shù)和因子分析中公因子方差、因子負(fù)荷均提示刪除“社會(huì)活動(dòng)”。相關(guān)系數(shù)計(jì)算結(jié)果提示“進(jìn)食”、“洗漱梳頭”、“穿脫衣服”和“控制大小便”需刪除?？死拾秃障禂?shù)法計(jì)算提示刪除“體育鍛煉”，但其余統(tǒng)計(jì)值提示保留。經(jīng)課題組專家討論，“進(jìn)食”、“洗漱梳頭”和“穿脫衣服”對(duì)于評(píng)估老年人的自理能力很重要，且進(jìn)食、穿著及洗漱梳頭修飾各活動(dòng)在Barthel 指數(shù)[8]、Katz指數(shù)[9]、功能獨(dú)立量表[10]等常用量表中均涉及，故予以保留?！绑w育鍛煉”對(duì)于評(píng)估老年人活動(dòng)和軀體功能也很重要，故予以保留該條目?！翱刂拼笮”恪焙汀吧鐣?huì)活動(dòng)”相關(guān)系數(shù)較差，予以刪除。最終形成了包含3個(gè)一級(jí)指標(biāo)和16個(gè)二級(jí)指標(biāo)的FIST正式量表(表5)。

表5 功能受損評(píng)估量表

3 討 論

課題組前期通過系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧和德爾菲專家咨詢法，在ICF理論框架基礎(chǔ)上構(gòu)建了老年人功能受損評(píng)估初始量表。為更好篩選評(píng)估量表?xiàng)l目，本研究使用初始量表進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)調(diào)查，應(yīng)用經(jīng)典統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行了條目篩選。

條目篩選是量表設(shè)計(jì)過程中的重要步驟。篩選條目的方法有很多種，文中使用臨界比值法、相關(guān)系數(shù)法、克朗巴赫系數(shù)法和因子分析法，從區(qū)分度、代表性及內(nèi)部一致性方面對(duì)條目進(jìn)行篩選[11]。結(jié)合課題專家組意見，本研究刪除了“控制大小便”和“社會(huì)活動(dòng)”，最終形成了3個(gè)一級(jí)指標(biāo)和16個(gè)二級(jí)指標(biāo)的FIST正式量表，對(duì)應(yīng)ICF定義里的身體功能和活動(dòng)參與，涵蓋了器官功能、自理、活動(dòng)、家庭生活、經(jīng)濟(jì)生活。

WHO于2001年提出ICF，將失能重新定義，包括身體結(jié)構(gòu)和功能受損、活動(dòng)受限和社會(huì)參與受限的一個(gè)總括性術(shù)語[4]。2015年，WHO將健康老齡化定義為發(fā)展和維護(hù)老年健康生活所需的功能發(fā)揮的過程，注重老年人的功能狀態(tài)[3]。但目前的研究多為失能的研究[12]，尚無老年人功能受損的評(píng)估量表。因此，本研究通過查閱文獻(xiàn)、參考國內(nèi)外失能相關(guān)評(píng)估量表和功能評(píng)估方法，以ICF理論框架為基礎(chǔ)構(gòu)建了從自理(個(gè)人生活)到參與活動(dòng)(家庭生活和社會(huì)活動(dòng))三個(gè)層次的FIST量表。與Barthel指數(shù)、Katz指數(shù)等失能量表比較相比，F(xiàn)IST量表增加了家庭和社會(huì)活動(dòng)功能，適用于普通老年人，避免了天花板效應(yīng)。參照Barthel 指數(shù)，從受試者需要他人幫助程度方面，課題組專家制定功能受損程度的劃分原則[8]。根據(jù)受試者是否需要依賴別人完成將每個(gè)指標(biāo)分為完全自理、部分依賴和完全依賴，評(píng)定方法簡單易操作。

評(píng)估問卷主要有自我報(bào)告式和客觀測(cè)評(píng)式兩種類型，自我報(bào)告式問卷因具有低成本、易操作的特點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用。本研究設(shè)計(jì)的FIST為自我報(bào)告式問卷，若受試者因癡呆或者疾病不能回答問題，可以由照料者代為回答，完成評(píng)估，適用范圍較廣。由于本研究入組對(duì)象為單中心的住院患者，人群代表性差，下一步將在多中心社區(qū)老年人群中對(duì)量表進(jìn)行驗(yàn)證及修訂。