白磊鵬，呂家興，王 瑜，孔慶柱，金 宇，趙景新

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒骨科，河北 承德 067000)

近年來，隨著交通事故的發(fā)生率的升高，我國兒童肱骨近端骨折的發(fā)病率也在增加，且兒童肱骨近端骨折往往伴有近端骨骺損傷，嚴(yán)重者可影響肢體發(fā)育[1-2]。肱骨近端骨折以Neer分型最為常用，其中，Ⅰ型為無移位型骨折，通常保守治療即可獲得滿意的治療效果[1,3]。Ⅱ型及以上分型骨折一般需要手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)治療理念逐漸被臨床醫(yī)師接受，兒童肱骨近端骨折微創(chuàng)治療的方式也在不斷進(jìn)展[4-5]。本研究以我院收治的52例肱骨近端骨折(10～14歲)患者作為研究對(duì)象，回顧經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定聯(lián)合石膏外固定維持與外固定架維持微創(chuàng)治療Neer分型Ⅱ、Ⅲ型骨折的臨床療效，為大齡兒童肱骨近端骨折的治療提供參考。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 2018年1月1日—12月30日共52例患者符合選擇標(biāo)準(zhǔn)納入研究。觀察組24例(Neer Ⅱ型16例、Ⅲ型8例)，對(duì)照組28例(Neer Ⅱ型19例、Ⅲ型9例)。2組患者在性別、年齡、受傷部位、受創(chuàng)原因、受創(chuàng)后至手術(shù)時(shí)間、Neer分型、隨訪時(shí)間等一般情況的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①大齡兒童單側(cè)肱骨近端骨折(年齡10～14歲)；②Neer分型Ⅱ、Ⅲ型骨折；③病歷資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)或單側(cè)伴有其他部位骨折；②合并嚴(yán)重神經(jīng)血管損失者；③病歷資料不完整者。

本研究經(jīng)承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定+外固定架維持 觀察組患者經(jīng)氣管插管全身麻醉成功后，取平臥位，頭偏向健側(cè)，患肢外展于C形臂X光機(jī)上，常規(guī)消毒、鋪單。術(shù)前透視患肢肩關(guān)節(jié)及肱骨明確骨折斷端移位情況?；贾p度內(nèi)旋，沿畸形方向適當(dāng)向下牽引，若骨折遠(yuǎn)端內(nèi)收，則輕度外展肩關(guān)節(jié)，向下牽引，將骨折斷端推擠復(fù)位。復(fù)位后上肢肘關(guān)節(jié)屈曲，將前臂置于胸前，經(jīng)C形臂X光機(jī)透視滿意后，采用2根2 mm克氏針分別經(jīng)肱骨頭和骨折遠(yuǎn)端外側(cè)進(jìn)針，交叉固定，C形臂X光機(jī)透視下，使遠(yuǎn)端克氏針固定到肱骨頭骨軟骨下，另一根克氏針可位于肱骨髓腔內(nèi)或穿透肱骨皮質(zhì)。然后在肱骨頭和骨折遠(yuǎn)端外側(cè)選取兩點(diǎn)植入外固定架維持復(fù)位(圖1)。術(shù)畢，患肢懸吊。

1.2.2經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定+石膏固定維持 對(duì)照組患者術(shù)前準(zhǔn)備，手法閉合復(fù)位過程同前，骨折復(fù)位滿意后，從骨折遠(yuǎn)端外側(cè)經(jīng)皮向內(nèi)上穿針，植入3枚2.0 mm克氏針固定，C形臂X光機(jī)透視下，使克氏針固定到肱骨頭骨軟骨下(圖2)。若固定堅(jiān)強(qiáng)稍差，可將其中1枚克氏針經(jīng)肱骨頭逆向進(jìn)針，與另外兩2枚克氏針形成交叉固定(圖3)。將上肢置于屈曲位后，使用石膏對(duì)肩、肘關(guān)節(jié)進(jìn)行外固定，術(shù)畢，患肢懸吊。2組手術(shù)均由同一組高年資小兒創(chuàng)傷骨科醫(yī)師完成。

表1 2組患者基本情況對(duì)比Table 1 Comparison of basic information of patients in two groups

圖1 患者,女性,14歲,因車禍傷致肱骨骨折,Neer分型Ⅲ型,采用閉合復(fù)位,2根經(jīng)皮克氏針交叉內(nèi)固定+外固定架維持治療A.術(shù)前X線片;B.術(shù)后X線Figure 1 A 14-year-old female, suffered from humeral fracture due to traffic accident. Neer classification was type Ⅲ. Closed reduction, cross internal fixation with two percutaneous Kir-schner wires and external fixator for maintenance were adopted圖2 患者,女性,13歲,因車禍傷致肱骨骨折,Neer分型Ⅱ型,采用閉合復(fù)位,3根經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定+石膏外固定維持治療A.術(shù)前X線片;B.術(shù)后X線

Figure2A13-year-oldfemale，sufferedfromhumeralfractureduetotrafficaccident.NeerclassificationwastypeⅡ.Closedreduction, 3percutaneousKirschnerwireinternalfixationandplasterexternalfixationwereusedformaintenancetreatment

圖3 患者，男性，11歲，因車禍傷致肱骨骨折，Neer分型Ⅲ型，采用閉合復(fù)位，經(jīng)皮克氏針交叉內(nèi)固定+石膏固定維持治療

A.術(shù)前X線片；B.術(shù)后X線

Figure3A11-year-oldmale,presentedwithhumeralfracturecausedbytrafficaccident.NeerclassificationwastypeⅢ.Closedreduction,percutaneousKirschnerwirecrossinternalfixationandplasterfixationwereusedformaintenancetreatment

1.3術(shù)后處理 2組患兒均鼓勵(lì)術(shù)后早期開始鍛煉，記錄患兒開始伸曲腕部進(jìn)行肌肉等長收縮訓(xùn)練時(shí)間和肩、肘關(guān)節(jié)伸曲功能訓(xùn)練時(shí)間并作為患肢活動(dòng)時(shí)間，術(shù)后1月復(fù)查肩關(guān)節(jié)X線后，拆除外固定架或石膏固定。以后每3個(gè)月復(fù)查肩關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線，隨訪時(shí)間15個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo) 對(duì)比2組患兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、住院時(shí)間、術(shù)后患肢開始活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后3 d、7 d上臂疼痛VAS評(píng)分、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分和肘關(guān)節(jié)Mayo評(píng)分、住院總費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：①有無針道感染；②末次隨訪時(shí)，有無因骺板早閉或骨橋形成導(dǎo)致的患肢生長紊亂和成角畸形；③Volkman 攣縮；④肘內(nèi)翻畸形；⑤醫(yī)源性神經(jīng)損傷等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量的方差分析,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療情況比較 2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透射次數(shù)、術(shù)后3 d、7 d疼痛VAS評(píng)分和骨折愈合時(shí)間等情況的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組均無術(shù)后并發(fā)癥，觀察組的住院時(shí)間、術(shù)后患肢開始活動(dòng)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，觀察組住院總費(fèi)用明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.22組患者肩肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分 2組患者的肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分與肩關(guān)節(jié)Mayo評(píng)分分值均在術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后15個(gè)月共3個(gè)時(shí)間點(diǎn)呈逐漸上升的趨勢(shì)。2組在組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表2 2組患者治療情況比較Table 2 Comparison of treatment between two groups

表3 2組患者肩肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分Table 3 Shoulder and elbow joint function scores of two groups 分)

2.3預(yù)后及隨訪 所有患者均Ⅰ期愈合，無感染、血管神經(jīng)損傷。末次隨訪時(shí)，所有患者均無因骺板早閉或骨橋形成導(dǎo)致的患肢生長紊亂和成角畸形。

3 討 論

3.1手術(shù)適應(yīng)證 兒童肱骨近端骨折的手術(shù)適應(yīng)證為：①非手術(shù)治療失??；②骨折有明顯的移位；③骨折斷端處成角大于30 °；④外翻成角大于10 °；⑤開放性骨折；⑥骨折合并血管神經(jīng)損傷；⑦多發(fā)傷合并肱骨近端骨折等。Neer分型中，肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨上端四部分移位大于1 cm或成角大于45 °的定義為1個(gè)移位骨折塊，因此，Neer Ⅱ型及以上的肱骨近端骨折都需要行手術(shù)治療。對(duì)于創(chuàng)傷骨折患者，特別是兒童患者，微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用有助于其術(shù)后的早期康復(fù)和改善預(yù)后[6]。本研究中納入的52例肱骨近端骨折的大齡兒童均具有上述的手術(shù)適應(yīng)證，同時(shí)，2組患者在性別、年齡、受傷部位、受創(chuàng)原因、受創(chuàng)后至手術(shù)時(shí)間、Neer分型、隨訪時(shí)間等一般情況的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，排除了患者一般資料對(duì)研究結(jié)果的影響。畢波等[7]通過72例嚴(yán)重移位肱骨近端骨折的患兒資料分析顯示，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨近端骨折可以提供安全、穩(wěn)定、有效的內(nèi)固定效果，其治療效果與彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定治療相近。肖雅等[8]的研究顯示，內(nèi)、外側(cè)交叉克氏針穿針內(nèi)固定與單純外側(cè)穿針方式治療兒童肱骨髁上骨折的總體療效相近, 但內(nèi)、外側(cè)交叉克氏針穿針內(nèi)固定會(huì)增加醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。黃俊武等[9]的研究顯示，通過有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療肱骨骨折，手術(shù)創(chuàng)傷小、對(duì)外骨膜血運(yùn)的破壞少、機(jī)械強(qiáng)度高，可以獲得良好的固定效果。因此，本研究中觀察組采用經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定聯(lián)合外固定架維持，對(duì)比經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定定聯(lián)合石膏外固定，分析二者的臨床治療效果。

3.2固定方式的選擇 目前，兒童肱骨骨折的固定方案主要有重建鋼板、加壓鎖定鋼板、彈性髓內(nèi)釘及克氏針內(nèi)固定；外固定方法包括傳統(tǒng)的石膏繃帶固定、塑形模具固定以及外固定架固定[10]。兒童由于肱骨直徑較小，以及肱骨近端骨骺的影響，未避免影響肢體生長發(fā)育，對(duì)于微創(chuàng)治療的要求較高。特別是不同年齡以及同一年齡不同發(fā)育程度的兒童，其骨骼的生長發(fā)育形態(tài)差異明顯，限制了內(nèi)固定裝置的使用，目前對(duì)于此類骨折的治療尚無同一的固定標(biāo)準(zhǔn)[11-13]。但目前臨床醫(yī)師在研究治療此類骨折的進(jìn)程中，不約而同的在遵循堅(jiān)強(qiáng)固定的基礎(chǔ)上，通過微創(chuàng)來減少手術(shù)損傷，加快術(shù)后愈合和康復(fù)[14-15]。

3.3經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定聯(lián)合外固定架治療的優(yōu)勢(shì) 以往的經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定聯(lián)合石膏外固定，通常需要植入3枚克氏針才能獲得較為穩(wěn)定的固定效果，而將石膏固定替換為外固定架固定后，只需2枚克氏針交叉內(nèi)固定即可獲得良好的固定效果，且該方法無需剝離骨膜，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[16]。由于石膏固定存在時(shí)間長、舒適性差、調(diào)整頻率高、兒童及家屬接受性低、針對(duì)上臂的解剖特征容易出現(xiàn)骨折再移位等不足，而聯(lián)合外固定架的優(yōu)勢(shì)在于：①肩、肘關(guān)節(jié)不因手術(shù)而固定, 而骨折斷端固定堅(jiān)強(qiáng), 因此可早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉, 減少肩肘關(guān)節(jié)僵直發(fā)生率；②可以對(duì)外固定架進(jìn)行調(diào)整，利用克氏針的彈性對(duì)骨折斷端適當(dāng)加壓，給予肱骨一個(gè)垂直的壓力，促進(jìn)骨折愈合；③固定裝置拆除方便, 無需二次手術(shù)和麻醉,減少了二次手術(shù)的痛苦及患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[17]。在本研究中，觀察組患者平均住院時(shí)間(5.50±1.06)d，平均術(shù)后患肢開始活動(dòng)時(shí)間:腕關(guān)節(jié)伸曲鍛煉時(shí)間(2.40±1.06)d，肩、肘關(guān)節(jié)伸曲鍛煉時(shí)間(3.89±0.55)d；對(duì)照組平均住院時(shí)間(7.30±1.06)d，平均術(shù)后患肢開始活動(dòng)時(shí)間：腕關(guān)節(jié)伸曲鍛煉時(shí)間(5.08±2.75)d，肩、肘關(guān)節(jié)伸曲鍛煉時(shí)間(26.78±1.90)d；觀察組兩項(xiàng)指標(biāo)均明顯短于對(duì)照組，觀察組患者在術(shù)后第3、6、15個(gè)月的肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分和肘關(guān)節(jié)Mayo評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，證明了上述經(jīng)皮克氏針聯(lián)合外固定架治療肱骨近端骨折的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，在手術(shù)治療大齡兒童肱骨近端骨折中，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定聯(lián)合石膏外固定和經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定聯(lián)合外固定架固定兩種微創(chuàng)固定方案，都可以獲得安全、穩(wěn)定、有效的固定治療效果，而經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定聯(lián)合外固定架固定在減少住院時(shí)間，促進(jìn)患者早期開展關(guān)節(jié)功能鍛煉, 減少肩肘關(guān)節(jié)僵直發(fā)生率方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，是一種值得在臨床推廣的治療方案。但經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定聯(lián)合外固定架固定治療方法會(huì)明顯增加患者的住院費(fèi)用，這是由于外固定架本身的耗材費(fèi)用較高導(dǎo)致，與治療效果并無因果關(guān)系。同時(shí)本研究的不足之處還有納入的病例數(shù)較少，后期仍需加大樣本量。