雅安：一份監(jiān)察建議書，兩年不間斷“治醫(yī)路”
2021-04-28 00:44劉蘭
廉政瞭望 2021年1期
劉蘭
2020 年6 月30 日，雅安市委常委、市紀(jì)委書記、市監(jiān)委主任黎明（后中）集中約談8 個縣（區(qū)）紀(jì)委書記，壓緊壓實系統(tǒng)治理監(jiān)督責(zé)任。
“為保障醫(yī)?；鸢踩\行，切實維護(hù)人民群眾切身利益，根據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條第一款第（五）項之規(guī)定，現(xiàn)提出以下建議……”2019年2月25日，雅安市監(jiān)察委員會向市醫(yī)療保障局發(fā)出一份監(jiān)察建議書。
剛掛牌成立1個月的雅安市醫(yī)療保障局怎么會收到監(jiān)察建議書？原來，雅安市紀(jì)委監(jiān)委在問題線索處置中發(fā)現(xiàn)，一名患者的騙保行為持續(xù)了4年?！膀_保行為‘暗度陳倉4年才被發(fā)現(xiàn)，說明機(jī)構(gòu)改革前的原市醫(yī)療保險管理局在醫(yī)保基金監(jiān)管上存在漏洞?！毖虐彩屑o(jì)委監(jiān)委相關(guān)調(diào)查人員指出。不僅如此，近年來雅安乃至全國各地騙取醫(yī)療保險基金的案件時有發(fā)生，其行為之猖獗、手段之隱蔽，令人瞠目，于是才有了這份監(jiān)察建議書。為確保雅安醫(yī)?；鸢踩Ｕ蠀⒈Ｈ罕娎?，一場持續(xù)兩年、不斷升級的專項治理隨之展開。
內(nèi)防監(jiān)守自盜 打響醫(yī)?；稹氨Ｐl(wèi)戰(zhàn)”
2019年清明節(jié)前夕，石棉縣醫(yī)療保障局出納楊健前往縣紀(jì)委監(jiān)委主動投案。這是雅安市醫(yī)療保障局開展全市醫(yī)?；饘ｍ椫卫硪詠聿樘幍囊黄鸬湫桶讣?/p>
楊健與前妻劉某離婚時，為了取得女兒撫養(yǎng)權(quán)，承諾給予劉某補(bǔ)償費50萬元。這筆高額的離婚補(bǔ)償費讓楊健走上了借高息貸款之路，之后，他又沉溺于網(wǎng)絡(luò)游戲，不惜花巨資購買各種游戲裝備。面對催債壓力，楊健將黑手伸向醫(yī)保基金。
從2017年12月至2019年3月，楊健從醫(yī)?；鹳~戶中先后40余次轉(zhuǎn)賬350萬元至劉某和自己的賬戶上，瘋狂挪用公款。在專項治理的自查階段，楊健自知早晚會被查處，便選擇了主動投案。
調(diào)查人員介紹：“作為出納，楊健有機(jī)會接觸到巨額資金。他偽造了對賬單，逃過了財務(wù)監(jiān)督檢查。通過這起案件，也反映出醫(yī)保基金對賬制度不完善、印章管理制度不落實等問題。”隨后，雅安市醫(yī)保部門制定完善了醫(yī)保對賬核查、票據(jù)管理和財務(wù)管理等制度，健全了內(nèi)控制度和風(fēng)險防控機(jī)制。
“現(xiàn)在我們會定期和銀行核對基金賬戶金額，查看是否賬實相符，過去通過偽造對賬單掩蓋竊取基金的作案方式已無機(jī)可乘?！毖虐彩嗅t(yī)療保障局副局長李宗偉說。
2019年，雅安在全市范圍內(nèi)開展醫(yī)?；饘ｍ棛z查，全覆蓋檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1097家，追回被騙取的醫(yī)保基金986.96萬元，處以違約金748.8萬元;約談110家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，暫停了41家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、1家醫(yī)院臨床科室和11名醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)資格。
專項整治產(chǎn)生了強(qiáng)大的震懾效果，但打擊醫(yī)?；鹌墼p騙保行為是一項長期復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要保持高壓態(tài)勢進(jìn)行常態(tài)化治理。為此，雅安市紀(jì)委監(jiān)委會同市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康委、市公安局、市市場監(jiān)管局、雅安銀保監(jiān)分局等市級部門，在2019年專項整治基礎(chǔ)上，深化開展醫(yī)保基金欺詐騙保突出問題專項治理，并以此為引領(lǐng)，壓茬推進(jìn)重點行業(yè)領(lǐng)域突出問題系統(tǒng)治理。結(jié)合雅安醫(yī)保基金監(jiān)管實際，雅安在這次專項治理中提出了“內(nèi)防監(jiān)守自盜，外反欺詐騙保，面控?fù)p失浪費”的思路。
“市紀(jì)委監(jiān)委牽頭建立系統(tǒng)治理工作聯(lián)席會議制度，把醫(yī)?；鹌墼p騙保問題作為系統(tǒng)治理的重中之重，及時協(xié)調(diào)督促推動?！毖虐彩屑o(jì)委監(jiān)委黨風(fēng)政風(fēng)監(jiān)督室有關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者。
“聯(lián)席會議制度讓多個部門參與到醫(yī)?；鹌墼p騙保專項治理中來，對我們開展工作幫助很大。比如，以前公安機(jī)關(guān)沒參與專項治理，我們醫(yī)保部門收集案件材料都很難，現(xiàn)在有了公安機(jī)關(guān)介入，對很多當(dāng)事人能形成震懾，更有利于我們查清問題?！崩钭趥フf。
此外，雅安市紀(jì)委監(jiān)委主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)分別帶隊，組成調(diào)研督導(dǎo)組，赴市衛(wèi)健委、市醫(yī)保局和8個縣（區(qū)）開展調(diào)研督導(dǎo)。市紀(jì)委監(jiān)委主要領(lǐng)導(dǎo)還集中約談8個縣（區(qū)）紀(jì)委書記，壓緊壓實系統(tǒng)治理監(jiān)督責(zé)任。充分發(fā)揮駐市衛(wèi)健委紀(jì)檢監(jiān)察組作用，加強(qiáng)精準(zhǔn)監(jiān)督、全程監(jiān)督。在嚴(yán)密的日常監(jiān)督下，更多的醫(yī)保基金欺詐騙保問題被挖出。
外反欺詐騙保 斬斷里外勾結(jié)利益鏈
“‘外反欺詐騙保涉及參保人員、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等，有的甚至里外勾結(jié)，查處難度比較大?！闭{(diào)查人員介紹。
異地就醫(yī)造假騙保是治理重點。天全縣參保人員張某某患有惡性腫瘤，她偽造了一份顯示由成都市第七人民醫(yī)院出具的基因檢測報告，騙取了9.59萬元醫(yī)保費用。2020年7月，天全縣醫(yī)療保障局前往成都市第七人民醫(yī)院實地核查，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院并未出具過上述報告。目前，張某某已被天全縣公安局立案偵查，騙取的醫(yī)保費已全部追回。
參保人員異地就醫(yī)時可能出現(xiàn)冒名頂替住院，偽造檢測報告、報銷憑證等行為，雅安為此專門出臺了核查辦法，明確了核查范圍、責(zé)任、比例、方式等?！氨热鐖箐N金額5萬元以上的百分之百核查，不管參保人員的憑證出自哪里，我們都要追溯到源頭，查到真憑實據(jù)才會報銷?！崩钭趥フf。
在專項治理中，調(diào)查人員還發(fā)現(xiàn)一些參保人員因意外傷害，將本應(yīng)由第三方責(zé)任人賠付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)?；鹬Ц?，從而騙取醫(yī)?；?。
為從源頭上解決該問題，雅安探索建立了外傷核查第三方監(jiān)管機(jī)制，引入商業(yè)保險公司作為第三方監(jiān)管，發(fā)揮其專業(yè)性強(qiáng)、責(zé)任判斷準(zhǔn)確、查勘高效的優(yōu)勢。2018年到2020年，該商業(yè)保險公司完成雅安市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保外傷住院調(diào)查26719件，發(fā)現(xiàn)不應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц栋讣?003件，涉及醫(yī)療總費用1184萬元，中止基金支出約700萬元。
“定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)常發(fā)生的問題是虛構(gòu)庫存騙取醫(yī)保基金或是串換診療項目，但這些問題相對專業(yè)，調(diào)查比較困難?！崩钭趥フf。比如在調(diào)取醫(yī)院開具的相關(guān)票據(jù)時，調(diào)查人員無法判斷診療方式是否恰當(dāng)，或是醫(yī)療行為是否真實發(fā)生。
針對種種專業(yè)性問題，雅安另辟蹊徑，從查庫存入手，倒推診療行為是否真實。“定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先要建立藥品耗材進(jìn)、銷、存制度。根據(jù)醫(yī)生開具的檢查項目和藥品清單，我們可以查醫(yī)院藥品耗材庫存，數(shù)量對得上，說明情況屬實，數(shù)量差異大，那就有問題，不是對差異余額進(jìn)行簡單處理，而是追根溯源，查明真相。”雅安市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科科長程亮量告訴記者。
2020 年8 月20 日，專項治理檢查小組對醫(yī)院藥品購銷存情況進(jìn)行核查。
雅安某腎病醫(yī)院通過虛構(gòu)庫存300多萬元，虛構(gòu)診療行為騙保案;雅安某醫(yī)院虛構(gòu)庫存30余萬元掩蓋兒科用藥結(jié)余案;蘆山縣某村衛(wèi)生室虛構(gòu)清開靈等藥品購銷存騙保案;漢源縣某骨傷?？漆t(yī)院存在將病人沒有接受B超檢查項目寫進(jìn)病歷、提高器械使用量等問題，違規(guī)報銷9412元?！斑@些問題的發(fā)現(xiàn)都依賴于以查庫存為支點的反欺詐手段。器械使用也能查庫存，因為使用醫(yī)療器械也會使用相關(guān)的試劑或藥品，查試劑或藥品庫存一目了然?！背塘亮空f。
與此同時，為了進(jìn)一步推動專項治理落地落實，雅安市紀(jì)委監(jiān)委會同市級各有關(guān)部門，開展各類專項檢查，并進(jìn)行及時通報。“我們在系統(tǒng)治理過程中，定期發(fā)布工作通報，讓不同部門之間比一比，不同縣（區(qū)）之間也比一比?！毖虐彩屑o(jì)委常委、市監(jiān)委委員朱峰告訴記者。
專項整治持續(xù)產(chǎn)生震懾力，一些單位和個人意識到嚴(yán)重性后也紛紛主動說清問題。截至目前，全市共有225人向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)和監(jiān)管部門主動說清問題，上交資金313.62萬元。
面控?fù)p失浪費 堵住醫(yī)?；鹜饬髀┒?/h3>
過度檢查、過度用藥、過度治療也是近年來普遍存在的造成基金損失浪費，損害參保群眾利益的突出問題，在此輪專項治理中，“大處方、濫檢查、泛耗材”治理也被納入其中，旨在通過專項治理提高醫(yī)保基金使用效率。
“過度醫(yī)療比較常見，主要是檢查定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在放寬入院指征、小病大治等。值得注意的是誘導(dǎo)就醫(yī)現(xiàn)象，安徽太和縣就是通過誘導(dǎo)就醫(yī)實現(xiàn)欺詐騙保，‘太和現(xiàn)象絕不是個案?！崩钭趥ジ嬖V記者，在一段時期里，雅安也出現(xiàn)部分民營醫(yī)院開著宣傳車走鄉(xiāng)串戶，以免費體檢為由，專車接送、包吃包住，甚至以免除個人自付費用為誘餌，誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)的情況。值得注意的是，誘導(dǎo)對象從建檔立卡的貧困人口擴(kuò)展到普通參保人。
蘆山縣就查處了一起典型的誘導(dǎo)就醫(yī)案例。蘆山縣某敬老院的老人因病入住蘆山縣某醫(yī)院。因老人生活不便，配備了一名陪護(hù)人員。該醫(yī)院不僅收治老人住院，還通過提供生活補(bǔ)貼、發(fā)放現(xiàn)金補(bǔ)貼等方式“吸引”這名陪護(hù)人員住院，誘導(dǎo)就醫(yī)騙取醫(yī)?；稹＝?jīng)調(diào)查，該醫(yī)院還存在藥品購銷管理混亂、偽造醫(yī)療文書等問題。蘆山縣醫(yī)保部門已終止該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)資格，其涉嫌違法問題已移交司法機(jī)關(guān)處理。
為了遏制誘導(dǎo)就醫(yī)現(xiàn)象，雅安印發(fā)了《關(guān)于禁止定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)基本醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)的通知》，明確將擅自減免普通門診、特殊疾病門診、住院起付標(biāo)準(zhǔn)或進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算后應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的費用返還現(xiàn)金、儲值卡、購物卡等行為界定為誘導(dǎo)就醫(yī)行為，并納入?yún)f(xié)議管理，確保依法打擊，切實鏟除滋生欺詐騙保行為的“土壤”。據(jù)悉，雅安是全省首個探索建立打擊誘導(dǎo)就醫(yī)機(jī)制的市（州），經(jīng)驗做法受到省醫(yī)保局的充分肯定和推廣。
不論是面控?fù)p失浪費，還是內(nèi)防監(jiān)守自盜、外反欺詐騙保，在醫(yī)保基金欺詐騙保專項治理中，紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)始終嚴(yán)把監(jiān)督關(guān)，不僅帶頭做好日常監(jiān)督和專項監(jiān)督，還增強(qiáng)了“施工員”意識，堅持掛圖作戰(zhàn)，實施項目化管理，監(jiān)督保障推動作用得到充分發(fā)揮。
“各部門結(jié)合實際，對標(biāo)對表建立相應(yīng)的統(tǒng)計周報、臺賬管理和問題銷號機(jī)制，每周定期對賬，整改完成一個銷號一個。目前，醫(yī)?；鹣到y(tǒng)治理發(fā)現(xiàn)的1700多個問題已經(jīng)全部整改銷號?！毖虐彩屑o(jì)委監(jiān)委黨風(fēng)政風(fēng)監(jiān)督室有關(guān)負(fù)責(zé)人說，對于醫(yī)保基金欺詐騙保系統(tǒng)治理中發(fā)現(xiàn)的問題，也要嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)，重點采取第一種形態(tài)處理，抓早抓小、防微杜漸。截至目前，在醫(yī)保基金欺詐騙保突出問題專項治理中，全市紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)共立案12件20人，處分8人，組織處理136人。同時，加大典型案例的曝光力度，持續(xù)釋放越往后執(zhí)紀(jì)執(zhí)法越嚴(yán)的強(qiáng)烈信號。
通過2020年的持續(xù)深入專項治理，全市紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)和市、縣兩級主管部門共追繳清退違紀(jì)違規(guī)資金1997.98萬元，其中，追回醫(yī)?；?388.94萬元，處以違約金591.82萬元。
習(xí)近平總書記多次對重點領(lǐng)域反腐敗工作作出重要指示，在2020年年初召開的十九屆中央紀(jì)委四次全會上強(qiáng)調(diào)“要堅決查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為，建立和強(qiáng)化長效監(jiān)管機(jī)制”。雅安這兩年來對醫(yī)?；鹌墼p騙保突出問題的持續(xù)治理，正是落實總書記指示的具體體現(xiàn)?！搬t(yī)保基金是專項用于保障參保群眾就醫(yī)需求、提高全民健康水平的特殊資金，是老百姓的‘治病錢‘救命錢，我們每一名公職人員和參保群眾都有責(zé)任和義務(wù)來共同守護(hù)醫(yī)保基金安全，紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)更是責(zé)無旁貸?！毖虐彩屑o(jì)委常務(wù)副書記、市監(jiān)委副主任趙明表示。
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