謝志芬，黃冬華，王 婧

（1.贛州市人民醫(yī)院腫瘤科；2.贛州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)一科；3.贛州市人民醫(yī)院護(hù)理部，江西 贛州 341000）

心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)房顫，Atrial fibrillation，AF）是一種常見(jiàn)的心律失常，其最大的危害是導(dǎo)致腦卒中及心力衰竭；且其導(dǎo)致的卒中具有發(fā)病率、住院率、病死率高等特點(diǎn)［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)房顫患者已超過(guò)1 000 萬(wàn)，并且呈現(xiàn)老齡化的趨勢(shì)［2］。研究證實(shí)華法林是最有效的抗凝藥物，可使房顫患者腦卒中危險(xiǎn)降低68%，病死率降低33%［3］。但是華法林需要長(zhǎng)期且按時(shí)按量服藥，在使用過(guò)程中存在出血的風(fēng)險(xiǎn)，需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），而目前房顫患者普遍存在漏服、停服、不動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)INR，華法林服藥依從性差［4］；同時(shí)，老年房顫患者由于視力和聽(tīng)力的減退及記憶能力衰退等原因，導(dǎo)致其在不同程度上存在服用華法林自我管理的困難，這不僅影響了華法林的治療效果還增加了遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?；厥诜ㄊ亲尰颊哂猛ㄋ滓锥恼Z(yǔ)言重述醫(yī)護(hù)人員所教的知識(shí)，以評(píng)估其回憶和理解力的健康教育方法［5］，該方法將評(píng)估和反饋不斷地貫通整個(gè)過(guò)程，利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的問(wèn)題并解決，已被廣泛運(yùn)用于食管癌、腹膜透析等人群的健康教育中［6-7］，本研究將回授法運(yùn)用于老年房顫患者的抗凝自我管理中，以期提高老年房顫患者服用華法林期間的自我管理水平，確保其治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2019 年6 月—2020 年6 月入住贛州市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院心血管內(nèi)科一病區(qū)和二病區(qū)的房顫患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病史及心電圖診斷為房顫；年齡≥65 歲且口服華法林抗凝治療＞1 個(gè)月者；意識(shí)清楚，有良好的閱讀溝通能力；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤；可逆性房顫，包括酒精中毒、甲狀腺性功能異常等；瓣膜病術(shù)后；有精神疾病、認(rèn)知障礙或合并有嚴(yán)重的心腦肺等功能障礙或正在參加其他的研究者。根據(jù)公式N=2［（Zα＋Zβ）σ/δ］2，檢驗(yàn)效能（1-β）=0.9，α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，計(jì)算樣本量=2［（1.96＋1.281 6）×20.04/18.262］2=25，按照20%的失訪率，每組樣本量為30 例，共60 例。兩病區(qū)治療方案一致，護(hù)士配比相當(dāng)。為避免組間沾染，通過(guò)拋硬幣法確定心內(nèi)科一病區(qū)納入的患者為干預(yù)組，心內(nèi)科二病區(qū)納入的患者為對(duì)照組。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，并獲得患者及家屬的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)組干預(yù)方法

1.2.1.1 組建回授法健康教育小組健康教育團(tuán)隊(duì)由1 名主任護(hù)師（科護(hù)士長(zhǎng)）、1 名主任醫(yī)師、1 名心血管專(zhuān)科護(hù)士、1名健康管理師、1名營(yíng)養(yǎng)治療師、4 名研究生組成。主任護(hù)師擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)回授法健康教育方案實(shí)施的指導(dǎo)和督導(dǎo)干預(yù)落實(shí)情況；主任醫(yī)師、心血管專(zhuān)科護(hù)士和健康管理師負(fù)責(zé)對(duì)研究小組成員進(jìn)行健康教育內(nèi)容、實(shí)施方法及房顫運(yùn)用華法林抗凝治療相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估與治療；研究者負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)和實(shí)施基于回授法的健康教育方案的實(shí)施，并由心血管專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行床旁協(xié)助；其他3名研究生負(fù)責(zé)資料收集。干預(yù)前，主任護(hù)師、主任醫(yī)師和心血管專(zhuān)科護(hù)士分別對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)為4 周，每周四晚上，每次培訓(xùn)2 h。培訓(xùn)內(nèi)容包括回授法相關(guān)知識(shí)、房顫及華法林抗凝治療相關(guān)理論知識(shí)與護(hù)理技能、溝通技巧、量表填寫(xiě)方法等，小組成員考核合格后開(kāi)展本研究。

1.2.1.2 制定并實(shí)施基于回授法的健康教育方案本研究以回授法的健康教育模式為指導(dǎo)，以自我管理任務(wù)為目標(biāo)，以需求為導(dǎo)向，并結(jié)合我院的實(shí)際情況，制定基于回授法的心內(nèi)科房顫患者華法林抗凝自我管理健康教育模式。如圖1及表1。

1.2.2 對(duì)照組干預(yù)方法對(duì)照組接受常規(guī)的健康教育。包括：（1）入院宣教（環(huán)境、安全、病房制度等）；（2）按房顫疾病的護(hù)理常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行飲食、用藥、并發(fā)癥預(yù)防等方面的指導(dǎo)；（3）出院前由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，并邀請(qǐng)患者加入心血管康復(fù)之家微信群，囑其根據(jù)INR值定期復(fù)查，INR 值達(dá)標(biāo)，1 個(gè)月后、3 個(gè)月后返院復(fù)查，若INR 值不達(dá)標(biāo)則2 周后返院復(fù)查，告知患者根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整華法林的用量，注意觀察有無(wú)服藥后出血、血栓等不良反應(yīng)。

圖1 .回授法的構(gòu)架模型

1.2.3 研究工具（1）一般資料調(diào)查表。由研究者自行設(shè)計(jì)，包含患者的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、居住方式、醫(yī)保類(lèi)型、房顫病程、有無(wú)出血等14 項(xiàng)內(nèi)容。（2）自我管理量表。采用盧冰清［8］團(tuán)隊(duì)編制的房顫患者服用華法林抗凝自我管理量表評(píng)估患者的華法林抗凝自我管理水平。該量表共6個(gè)維度，22 個(gè)條目，包括房顫特異（栓塞等）征象的監(jiān)測(cè)（條目16、17、18、19）、影響國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）因素的管理（條目25、26、27）、遵醫(yī)行為（條目11、20、23）、服用華法林管理（條目12、21、22、24）、生活方式管理（條目7、8、9、10）、不良嗜好管理（條目1、2、3）。采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，“0～3 分”分別代表從不、偶爾、經(jīng)常、總是，問(wèn)卷總分為0～66 分，根據(jù)得分的高低分為3 個(gè)等級(jí)，總得分＞52 分為自我管理水平良好，39～52 分為中等，＜39 分為低水平，該量表內(nèi)容效度為0.988，Cronbach's α 系數(shù)為0.733，6個(gè)維度的Cronbach's α系數(shù)在0.479～0.869之間［9］。（3）華法林抗凝并發(fā)癥。采用自行設(shè)計(jì)的隨訪手冊(cè)記錄患者華法林抗凝治療并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、栓塞。

表1 回授法的健康教育干預(yù)方案

1.2.4 資料收集方法患者入院第1 d，研究者從醫(yī)院信息系統(tǒng)或詢(xún)問(wèn)患者采集一般資料；于出院當(dāng)天、出院后1個(gè)月、3個(gè)月，采用房顫患者華法林抗凝自我管理量表對(duì)患者華法林抗凝的自我管理水平進(jìn)行測(cè)量；于出院時(shí)、出院后1個(gè)月、3個(gè)月，觀察、判斷及記錄患者抗凝相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。所有問(wèn)卷均使用統(tǒng)一規(guī)范的指導(dǎo)語(yǔ)向患者發(fā)放并指導(dǎo)其填寫(xiě)，并當(dāng)場(chǎng)檢查回收、核對(duì)。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用描述計(jì)量資料；兩組患者出院時(shí)、出院后1 個(gè)月、3 個(gè)月的華法林抗凝自我管理得分比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；采用頻數(shù)、百分比描述計(jì)數(shù)資料，兩組患者出院時(shí)、出院后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)抗凝相關(guān)并發(fā)癥率比較采用Fisher's 精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較本研究共納入60例樣本量，其中1例患者因病情變化導(dǎo)致隨訪中斷，最終納入59 例房顫患者，對(duì)照組29 例，干預(yù)組30 例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者一般資料比較/n（%）

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)華法林抗凝自我管理水平得分比較兩組患者干預(yù)前后華法林抗凝自我管理水平比較結(jié)果顯示，兩組患者的華法林抗凝自我管理水平隨著時(shí)間的推延也隨之提高，但干預(yù)組與對(duì)照組相比較，得分明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3、圖2。

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)華法林自我效能得分比較/分，

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)華法林自我效能得分比較/分，

注：重復(fù)測(cè)量方差分析：F干預(yù)=23.223，P＜0.001；F時(shí)間=432.850，P＜0.001；F交互=132.664，P＜0.001。

出院后3個(gè)月35.17±4.91 40.93±5.04－7.519 0.000組別對(duì)照組干預(yù)組例數(shù)n 29 30 t p干預(yù)前31.68±2.05 32.50±3.33－1.13 0.262出院時(shí)33.75±2.53 36.28±3.26－5.232 0.000出院后1個(gè)月34.14±3.84 38.37±5.06－3.959 0.000

2.3 兩組患者在不同時(shí)點(diǎn)華法林抗凝相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組患者在不同時(shí)點(diǎn)抗凝相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較，在出院時(shí)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院后的1 個(gè)月、3 個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

圖2 兩組患者在4次不同測(cè)量時(shí)間上的情況變化

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)華法林抗凝并發(fā)癥發(fā)生率的比較/n（%）

3 討 論

3.1 回授法對(duì)患者華法林抗凝自我管理的重要性口服華法林是預(yù)防房顫患者發(fā)生血栓的重要舉措。文獻(xiàn)報(bào)道僅有1/4 的患者能夠做到有效抗凝，而影響抗凝效果的重要因素之一是患者的華法林抗凝依從性差，可能與患者華法林抗凝相關(guān)知識(shí)掌握不足，不能定期檢測(cè)INR，擔(dān)心出血，自我管理能力差有關(guān)［10］。國(guó)外研究表明［11］對(duì)患者實(shí)施常規(guī)的健康教育，40%～80%的信息會(huì)被忘記或?qū)⒔?0%的相關(guān)信息理解不準(zhǔn)確，因?yàn)槌Ｒ?guī)的健康教育僅是一種單項(xiàng)的信息傳遞模式，對(duì)患者是否真正掌握和理解知識(shí)并未及時(shí)做出反饋和評(píng)價(jià)，所以積極有效的健康教育方式顯得尤為重要?；厥诜ㄊ且环N雙向的信息傳遞模式，通過(guò)患者復(fù)述醫(yī)務(wù)人員講提供的健康教育信息，以評(píng)估其理解和掌握程度，從而使患者誤解信息的風(fēng)險(xiǎn)降至最低的一種健康教育方式［12］。對(duì)患者未掌握或理解有誤的信息，護(hù)士通過(guò)再次強(qiáng)調(diào)、反復(fù)評(píng)估、教育，直至患者正確掌握所有信息，從而提高房顫患者對(duì)抗凝知識(shí)的掌握程度和對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)。此外基于回授法的健康教育與常規(guī)的健康教育相比較有更多的護(hù)患互動(dòng)，使患者參與到健康教育的過(guò)程中，不僅加強(qiáng)了護(hù)患溝通還提高了患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，使其充分認(rèn)識(shí)到抗凝治療的目的和意義，從內(nèi)心徹底接受抗凝治療，積極主動(dòng)接受有效的治療方式，從而提高了抗凝治療的依從性和治療效果。

3.2 基于回授法的健康教育方式可以提高老年房顫患者的華法林抗凝管理水平基于回授法的健康教育方案實(shí)施后，兩組患者的華法林抗凝自我管理得分均有提高，干預(yù)組患者自我管理得分的提高幅度要高于對(duì)照組，且干預(yù)組在不同時(shí)間點(diǎn)的自我管理得分均高于對(duì)照組，表明該方案的實(shí)施能夠提高老年房顫患者的華法林抗凝的自我管理水平。分析原因可能是本研究運(yùn)用回授法進(jìn)行健康教育，其強(qiáng)調(diào)了華法林抗凝自我管理的重要性［13］，并囊括了影響華法林抗凝自我管理的重要影響因素，因此干預(yù)效果明顯?；诨厥诜ǖ慕】到逃桨?，在信息傳遞方面，采用多途徑為患者提供了系統(tǒng)化和碎片化健康教育［14］，持續(xù)強(qiáng)化患者及其家屬對(duì)疾病和華法林抗凝的認(rèn)識(shí)，并通過(guò)微信群同伴經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)、健康教育微視頻、預(yù)警教育等方式增加了患者的社會(huì)支持，利用了他人的替代性經(jīng)驗(yàn)來(lái)提高患者自我管理意識(shí)，樹(shù)立了自我管理信心；在信息復(fù)述方面，通過(guò)動(dòng)機(jī)性訪談深入了解患者華法林抗凝知識(shí)掌握程度及自我管理的困難，對(duì)患者未掌握的知識(shí)并通過(guò)言語(yǔ)說(shuō)服幫助患者加強(qiáng)理解，以幫助其提高自我概念和自護(hù)責(zé)任感，從而激發(fā)患者華法林抗凝自我管理動(dòng)機(jī)；在行為干預(yù)方面，采用住院期間華法林抗凝自我管理和出院后延續(xù)性的個(gè)體化指導(dǎo)，使其提前掌握INR監(jiān)測(cè)技能，感知華法林抗凝并發(fā)癥的觀察，利用患者獲得的行為成就感逐步培養(yǎng)患者的自我管理能力。此外，本研究小組在進(jìn)行家庭支持因素評(píng)估時(shí)，對(duì)家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓家屬明確角色定位，對(duì)于獲得社會(huì)支持水平不足的患者，加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的理解，同時(shí)給予更多的關(guān)注，提供更細(xì)致的出院護(hù)理服務(wù)，保障此類(lèi)患者出院后即使獨(dú)居也具有較好的自我護(hù)理技能，使老年房顫患者華法林抗凝自我管理水平得到了整體提高。

3.3 基于回授法的健康教育方式降低了華法林抗凝相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率研究結(jié)果顯示，基于回授法的健康教育方式能夠有效降低房顫患者華法林抗凝相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。究其原因?yàn)楸靖深A(yù)方案是一個(gè)系統(tǒng)的、持續(xù)的、個(gè)體化的健康教育方案，并且是采用講授、示范、情景訓(xùn)練等方式來(lái)逐步提高患者對(duì)房顫疾病及華法林抗凝的認(rèn)知水平和護(hù)理技能，同時(shí)利用華法林抗凝預(yù)警教育，強(qiáng)化患者遵醫(yī)行為，能及早識(shí)別華法林抗凝并發(fā)癥先兆和提高應(yīng)對(duì)能力，規(guī)避了華法林抗凝并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，讓患者參與健康教育的互動(dòng)，可適當(dāng)轉(zhuǎn)移患者的注意力，激發(fā)患者潛能，使其收獲了成功的快樂(lè)，繼而可抑制機(jī)體腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等兒茶酚胺分泌，間接阻斷了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［15］。本研究對(duì)患者實(shí)施院外微信視頻隨訪，可密切追蹤患者華法林抗凝情況，并可給予實(shí)時(shí)指導(dǎo)，從而緩解了患者出院后的焦慮，還可持續(xù)推進(jìn)患者行為改變和促進(jìn)健康行為的養(yǎng)成。因此，基于回授法的健康教育方式能夠有效降低房顫患者華法林抗凝相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究護(hù)理人員將回授法的健康教育方案應(yīng)用于老年房顫患者的華法林抗凝的自我管理中，不僅提高了患者的華法林抗凝的自我水平，還有效降低了華法林抗凝相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)了患者的康復(fù)，提高臨床護(hù)理質(zhì)量。后期將進(jìn)一步擴(kuò)大研究人群，增加樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證和完善本方案，提高研究結(jié)果的可推廣性。