歐陽曉明，謝勇剛，龍曉東，許梅蓮

（1.東莞市橫瀝醫(yī)院放射科；2.東莞市橫瀝醫(yī)院科教辦，廣東 東莞 523460）

結(jié)直腸癌為臨床常見惡性腫瘤，如未早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療，可嚴(yán)重?fù)p害患者的身體健康，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，在腫瘤晚期或病灶轉(zhuǎn)移后可危及患者生命。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展，結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后五年生存率和術(shù)后復(fù)發(fā)率均有大幅改善。但腹腔鏡手術(shù)受解剖視野限制，容易在手術(shù)過程中傷及血管，引發(fā)出血現(xiàn)象。以往通常采用數(shù)字減影血管造影（Digital subtraction an?giography，DSA）了解腸系膜血管情況，但DSA 屬于有創(chuàng)性檢查，且無法有效地反映病灶周圍血管情況，因此局限性較大［1-2］。隨著血管成像技術(shù)持續(xù)發(fā)展，目前臨床上多采用多層螺旋CT腸系膜血管成像（Multislice spiral computed tomography angiography of mesenteric vessels，MSCTA）技術(shù)，該技術(shù)能夠?qū)δc系膜血管及其分支走行、分布與開口變異情況進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估，能明顯提高結(jié)直腸癌腹腔手術(shù)安全性，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值［3］。為探討MSCTA腸系膜血管評(píng)估在結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，選擇我院2019 年1 月至2020 年12 月收治的40例結(jié)直腸癌患者進(jìn)行研究?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象入組對(duì)象為我院2019 年1月至2020 年12月收治的40例結(jié)直腸癌患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組20例，男10例，女10例，年齡49～72歲，平均（63.14±7.62）歲，腫瘤部位右半結(jié)腸6 例，橫結(jié)腸4 例，左半結(jié)腸2 例，乙狀結(jié)腸3 例，直腸5例；Ⅰ期5 例，Ⅱ期10 例，Ⅲ期5 例。對(duì)照組20 例，男12 例，女8 例，年齡52～72 歲，平均（65.52±7.65）歲，腫瘤部位右半結(jié)腸3 例，橫結(jié)腸3 例，左半結(jié)腸4例，乙狀結(jié)腸5 例，直腸5 例；Ⅰ期3 例，Ⅱ期12 例，Ⅲ期5 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次臨床研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 方法觀察組：利用MSCTA 技術(shù)顯示腸系膜血管及其分支走行、分布與開口變異情況?；颊咴趯?shí)施檢查前，需在1周前禁止攝入含有金屬的藥物，嚴(yán)禁做胃腸鋇餐造影等。檢查前2 天少量飲食，檢查當(dāng)天禁止飲食，檢查前2 h 以800～1 000 mL 的38 ℃左右的溫開水，然后清潔灌腸2～3次，直至清潔為止。如部分患者抗拒清潔灌腸，可在檢查前20 h，口服250 mL的20%的甘露醇，并速飲500～1 000 mL糖水或糖鹽水，檢查前給予1支肛內(nèi)開塞露，排盡后實(shí)施檢查。掃描前30 min，靜脈注射10 mg 山茛菪堿，對(duì)腸管蠕動(dòng)和痙攣形成抑制作用，注氣前5 min排便1 次，排除腸內(nèi)殘留糞水和粘液。囑咐患者保持左側(cè)臥位，從肛門內(nèi)注入800～1 000 mL 空氣，直到患者感到腹部脹滿。

檢查儀器選用SOMATOM Perspective CT 掃描儀進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)設(shè)為管電壓120 kV，采用自動(dòng)管電流調(diào)制技術(shù)：準(zhǔn)直器寬度：64×0.6 mm；掃描層厚度：0.75 mm；螺距：1.5；重建層厚：0.6 mm；重建算法為IR 算法。根據(jù)患者的肥胖程度，記錄輻射劑量，計(jì)算有效劑量。

CT掃描包括平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描包括動(dòng)脈期、靜脈期和平衡期。CT增強(qiáng)掃描閾值設(shè)為150 HU，動(dòng)脈期延遲時(shí)間設(shè)為24～28 s，門靜脈期延遲時(shí)間設(shè)為50～70 s，平衡期掃描延遲時(shí)間為85～90 s，掃描完成后，將采集的數(shù)據(jù)上傳到CT 工作站，對(duì)厚度為0.75 mm的原始圖像進(jìn)行三維重建，包括容積重建（VR）、最大密度投影（MIP）和多平面重建（MPR）。重建血管包括腸系膜上動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、右側(cè)結(jié)腸動(dòng)脈、回結(jié)腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈、腸系膜上靜脈、門靜脈、腸系膜下動(dòng)脈、左結(jié)腸動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈、直腸上動(dòng)脈和腸系膜下靜脈，顯示上述血管的走行、分布及其開口變異情況，并分析病灶與上述血管的關(guān)系，顯示病灶周圍情況，如患者為右側(cè)結(jié)腸或橫結(jié)腸癌，在腹腔鏡手術(shù)前，需密切觀察分析結(jié)腸動(dòng)脈、回結(jié)腸和右結(jié)腸動(dòng)脈的開口、分布及走行情況，了解吻合血管。如患者為左結(jié)腸或直腸癌，在腹腔鏡手術(shù)前，應(yīng)觀察分析左結(jié)腸動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈、直腸上動(dòng)脈及吻合支的開口、分布及走行情況。

對(duì)照組：僅實(shí)施常規(guī)腹部平掃和增強(qiáng)掃描，不進(jìn)行三維血管成像。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者的術(shù)前檢查與術(shù)中符合率、術(shù)中和術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)（術(shù)中出血量、腹腔引流量、肛門排氣時(shí)間、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)和住院時(shí)間）及術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后腸梗阻、吻合口感染、吻合口瘺）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前MSCTA 圖像分析兩組患者的術(shù)前MSCTA 圖像分析表明：觀察組20 例患者術(shù)中腸系膜血管及其分支情況與術(shù)前MSCTA 檢查結(jié)果符合率為100.00%，20 例患者存在3 例血管變異，1 例顯示雙右結(jié)腸動(dòng)脈變異，1 例顯示右結(jié)腸動(dòng)脈和中結(jié)腸動(dòng)脈共干，1 例顯示左結(jié)腸動(dòng)脈與乙狀結(jié)腸動(dòng)脈共干。對(duì)照組20 例患者術(shù)中腸系膜血管及分支走向情況與術(shù)前CT 檢查結(jié)果符合率為85.00%，漏診3例，其中2例為左結(jié)腸動(dòng)脈與乙狀結(jié)腸動(dòng)脈共干，1例為雙右結(jié)腸動(dòng)脈變異。見圖1。

圖1 術(shù)前MSCTA圖像

2.2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)對(duì)比對(duì)比兩組術(shù)中、術(shù)后臨床指標(biāo)發(fā)現(xiàn)：觀察組的術(shù)中出血量、腹腔引流量、肛門排氣時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；而淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)和住院時(shí)間方面，兩組患者差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)對(duì)比

表1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)對(duì)比

組別觀察組對(duì)照組n 20 20 t P術(shù)中出血量/mL 80.22±9.03 100.35±10.05 6.663＜0.001淋巴結(jié)清掃數(shù)/個(gè)32.54±7.50 30.16±7.65 0.994 0.327腹腔引流量/mL 185.45±42.35 272.95±50.85 5.913＜0.001肛門排氣時(shí)間/d 2.65±0.25 2.85±0.36 2.041 0.048住院時(shí)間/d 9.35±1.25 9.47±1.30 0.298 0.768

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率（10.00%）低于對(duì)照組（25.00%）（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較/n

3 討 論

老年男性是結(jié)直腸癌的高發(fā)群體，環(huán)境因素、遺傳因素、大腸腺瘤、大腸慢性炎癥和高脂肪低纖維飲食等與該病發(fā)生密切相關(guān)；中晚期結(jié)直腸癌可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，因此早期發(fā)現(xiàn)早期診斷結(jié)直腸癌，并及時(shí)治療尤為關(guān)鍵。隨著國內(nèi)外醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已廣泛普及至全國各醫(yī)院，基本實(shí)現(xiàn)真正意義上微創(chuàng)技術(shù)理念。目前，結(jié)直腸癌通常采用腹腔鏡手術(shù)治療，盡管該手術(shù)方式具有切口小、出血少和恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但仍存在部分問題和不足，腹腔鏡無法準(zhǔn)確定位早中期結(jié)直腸癌，缺乏立體解剖視野，術(shù)中觸感較差，且腹部血管如腸系膜血管變異情況較為常見，如果手術(shù)醫(yī)師在術(shù)前對(duì)腸系膜血管的走行、分布、開口變異情況缺乏準(zhǔn)確了解，很有可能在手術(shù)過程中誤傷血管引發(fā)大出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重降低手術(shù)安全性［4］。因此，臨床上迫切需要一種準(zhǔn)確有效的技術(shù)手段，對(duì)結(jié)直腸癌患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)前，準(zhǔn)確了解腸系膜血管的走行、分布及其開口變異情況及腫瘤與周圍血管的關(guān)系，以提高手術(shù)的安全性。

通常情況下，外科醫(yī)師在對(duì)結(jié)直腸癌患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)前，通常需要準(zhǔn)確了解患者腸系膜血管的走行、分布、開口變異情況，并明確腫瘤和周圍血管的關(guān)系，以盡可能降低手術(shù)過程中的意外事件。有學(xué)者［5-6］研究報(bào)道表明，在過去的臨床治療中，外科醫(yī)師多采用數(shù)字減影血管造影（DSA）、彩色多普勒成像等方法對(duì)患者的腸系膜血管的分布、走行和開口進(jìn)行觀察，但數(shù)字減影血管造影（DSA）為有創(chuàng)檢查，因此彩色多普勒成像受檢查者技術(shù)水平影響較大，具有較大的局限性。

隨著CT技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的快速發(fā)展，多層螺旋CT［7-8］，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。目前，多層螺旋CT（MSCT）旋轉(zhuǎn)一周的掃描時(shí)間已達(dá)到亞秒級(jí)水平，且廣泛應(yīng)用于人體器官的三維成像、血管成像、心臟成像、冠狀動(dòng)脈成像等，在虛擬內(nèi)窺鏡技術(shù)和放療規(guī)劃方面也發(fā)揮了重要作用。

結(jié)直腸癌腹腔鏡術(shù)前應(yīng)用MSCTA 技術(shù)，可準(zhǔn)確評(píng)估腸系膜血管及其分支的走行、分布及其開口變異，例如可能觀察回結(jié)腸動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈、左右結(jié)腸動(dòng)脈、腸系膜上下動(dòng)脈等腸系膜血管，并能觀察到血管周圍淋巴結(jié)情況，手術(shù)醫(yī)師術(shù)前可能精準(zhǔn)地掌握患者人的血管起始變異和吻合支情況；同時(shí)，容積血管成像（VR）能夠清晰顯示腫瘤和周圍組織血管的關(guān)系，這對(duì)于提高手術(shù)安全性，改善患者預(yù)后有重大意義［9］。

本次研究中，我院觀察組結(jié)直腸癌患者于術(shù)前采取了MSCTA 技術(shù)，顯示腸系膜血管及分支的分布、走行、開口變異，并與手術(shù)情況對(duì)比，顯示結(jié)果一致，符合率高達(dá)100%。因此，結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)中結(jié)合MSCTA 顯示的腸系膜血管情況，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)血管的損傷，減少術(shù)中出血量和腹腔引流量，提示在結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用術(shù)前MSCTA顯示腸系膜血管情況，對(duì)制訂腹腔鏡手術(shù)治療方案有著重要價(jià)值。另外，本次研究結(jié)果顯示觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，這說明結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用MSCTA 技術(shù)，可有效提高手術(shù)治療安全性，改善預(yù)后。蔣光耀等［10］對(duì)75 例結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前全腹MSCTA 和常規(guī)CT 增強(qiáng)的對(duì)比研究，研究結(jié)果表明觀察組患者腹腔鏡手術(shù)中腸系膜血管及其分支走向、分布及其變異情況與術(shù)前MSCTA 檢查結(jié)果符合率為100.00%，該組患者血管變異發(fā)生率為10.00%。兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及腹腔引流量顯著優(yōu)于對(duì)照組，與本次研究結(jié)論相符。

值得注意的是，雖然通過本次研究結(jié)果證明，MSCTA 腸系膜血管評(píng)估在結(jié)直腸腹腔鏡手術(shù)中具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值，可幫助臨床醫(yī)師準(zhǔn)確判斷腸系膜血管起始變異和吻合支變異、分布、走行情況，提高手術(shù)效果，保障患者安全，然而，由于結(jié)直腸癌手術(shù)類型較多，且本次研究樣本量較少，傳統(tǒng)DSA和MSCTA缺乏比較研究。因此，今后需對(duì)大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證

綜上所述，在結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)前應(yīng)用MSCTA 腸系膜血管評(píng)估，可對(duì)動(dòng)脈血管起始變異和吻合支變異、分布、走行等情況于術(shù)前做出準(zhǔn)確判斷，可保障手術(shù)安全，顯著改善患者預(yù)后。