羅 敏，劉易林，李 莉，焦志勇

（1.粵北人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科；2.粵北人民醫(yī)院消化內科，廣東 韶關 512000）

急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（Acute lung in?jury/Acute respiratory distress syndrome，ALI/ARDS）是在嚴重感染、創(chuàng)傷、休克及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質及肺泡水腫，導致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭［1］。由于腎臟功能缺陷患者常伴有炎癥因子清除不足，全身體液負荷過重，貧血乏氧，低蛋白血癥等并發(fā)癥，導致尿毒癥患者發(fā)生ARDS風險非常高。研究表明，尿毒癥合并ARDS病死率高達40%～50%，嚴重影響患者預后［2］。因此，采用有效治療措施對尿毒癥合并ARDS患者進行有效治療顯得尤為重要。連續(xù)腎臟替代（Continuous renal replacement therapy，CRRT）可有效清除機體內的炎癥因子和毒素，阻斷急性感染、系統(tǒng)性炎癥反應綜合征至多器官功能衰竭的病理過程，但CRRT對尿毒癥合并ARDS 的臨床療效目前報道較少［3］。本研究通過探討CRRT 對尿毒癥合并ARDS 患者臨床療效及預后的影響，為臨床治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2016 年5 月—2019 年5月收治的尿毒癥合并ARDS 患者42 例，根據實際情況及家屬意見分為對照組和處理組，每組21例。對照組采用常規(guī)透析+內科治療，其中男10 例，女11例，年齡27～65 歲，平均（39±3.4）歲。處理組采用CRRT＋內科治療，其中男15 例，女6 例，年齡24～63歲，平均（41±2.8）歲。兩組患者均符合尿毒癥及ARDS診斷標準［4］；其中對照組包括輕度ARDS 2例、中度19 例；處理組包括輕度ARDS 3 例、中度18 例，且所有患者經過家屬或患者同意采集治療信息作為研究資料。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.086），具有可比性。

1.2 方法兩組患者入院后均采用常規(guī)處理，包括快速充分液體復蘇、機械通氣治療、原發(fā)病治療、抗感染治療、營養(yǎng)支持治療、維持電解質平衡治療等。在此基礎上，處理組患者于入院后12 h內采用CRRT［5］。CRRT 選擇連續(xù)性靜脈-靜脈（CVV）血液濾過模式，置換液量為2 000 mL·h-1，血流速100～180 mL·min-1，根據患者情況調整CRRT時間及更換濾器。

1.3 觀察指標比較兩組患者治療前和治療后24 h APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、炎性因子（PCT、CRP）、血流動力學改變（HR、CVP、MAP）、生化指標（血K+、血BUN、血Cr）、氧合指數(shù)及入院28 d預后情況。

1.4 統(tǒng)計學方法運用SPSS 19.0 軟件統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后APACHE Ⅱ評分和SOFA評分比較兩組患者治療前的APACHE Ⅱ評分和SOFA 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者治療后24 h的APACHE Ⅱ評分和SOFA評分均小于治療前，并且處理組的APACHE Ⅱ評分和SOFA 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前和治療后24 h的APACHE Ⅱ評分和SOFA評分比較

表1 兩組患者治療前和治療后24 h的APACHE Ⅱ評分和SOFA評分比較

注：APACHEⅡ評分：急性生理功能與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ評分；SOFA評分：序貫器官衰竭評估評分。處理組：CRRT＋內科治療；對照組：常規(guī)透析＋內科治療。

組別處理組對照組n APACHE Ⅱ評分SOFA評分t 治療后11.45±1.87 15.24±1.98 6.377 0.001 P t P 21 21 0.001 0.001 9.451 7.453 3.548 4.022 0.023 0.012 t P治療前18.22±2.39 18.01±2.66 0.269 0.133治療前9.76±1.35 9.38±1.59 0.835 0.071治療后6.01±0.92 7.87±1.08 6.008 0.001

2.2 兩組患者治療前后炎癥指標比較治療前，兩組患者的炎癥指標（PCT、CRP）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的PCT 和CRP 均低于治療前，且治療后處理組的PCT 和CRP指標均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.01）（表2）。

2.3 兩組患者治療前后血流動力學比較治療前，兩組患者的HR、CVP 及MAP 數(shù)據比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的HR、CVP、MAP 均優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.01）。治療后，處理組的HR、CVP 及MAP 水平優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05）（表3）。

2.4 治療前后兩組患者生化指標比較治療前，兩組患者血K+、血BUN 及血Cr 數(shù)據比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血K+、血BUN 及血Cr水平低于治療前且治療后，處理組的血K+、血BUN 及血Cr 水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）（表4）。

2.5 兩組患者治療前后氧合指數(shù)比較治療前，處理組和對照組的氧合指數(shù)及比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.061）。治療后，兩組患者的氧合指數(shù)高于治療前，且治療后處理組的氧合指數(shù)高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）（表5）。

2.6 兩組患者入院28 d預后情況比較入院28 d，處理組患者死亡率為19.05%（4/21），對照組患者死亡率為52.38%（11/21），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.081，P＜0.05）。

表2 兩組患者治療前后炎癥指標的比較

表2 兩組患者治療前后炎癥指標的比較

注：PCT，降鈣素原；CRP，快速C反應蛋白。

組別處理組對照組n PCT/ng·mL?1 CRP/mg·L?1 t 治療后110.28±15.88 150.12±16.24 8.038 0.001 P t P 21 21 8.321 7.235 0.001 0.001 5.561 3.326 0.010 0.016 t P治療前190.89±18.99 191.44±16.38 0.101 0.087治療前76.88±5.88 74.28±7.13 0.162 0.083治療后44.33±5.87 55.81±6.73 6.91 0.001

表3 兩組患者治療前后血流動力學比較

表3 兩組患者治療前后血流動力學比較

注：HR：心率；CVP：中心靜脈壓；MAP：平均動脈壓。

組別處理組對照組n t P 21 21 4.432 3.321 0.018 0.031 t P 組別治療后89.23±6.78 98.89±9.79 3.717 0.023 n HR/次·min?1治療前114.89±8.66 115.21±9.12 0.117 0.068 CVP/cmH2O治療前15.01±0.76 14.80±0.83 0.403 0.130 MAP/mmHg治療前63.94±4.97 62.88±5.15 0.679 0.264治療后9.45±1.53 11.23±1.09 6.477 0.001 t P處理組對照組21 21 2.891 4.482 0.040 0.011 t P 組別n 治療后78.96±3.01 72.88±3.16 6.384 0.001 t P處理組對照組21 21 2.331 7.129 0.421 0.001 t P

表4 兩組患者治療前后生化指標的比較

表4 兩組患者治療前后生化指標的比較

注：血K+：血鉀離子；血BUN：血尿素氮；血Cr：血肌酐。

組別處理組對照組n 治療后3.67±0.54 4.17±0.43 3.319 0.035 P t 21 21 3.137 2.884 0.031 0.045 t P 組別n t P處理組對照組21 21 0.023 0.012 4.461 5.098 t P 組別治療后12.17±3.89 18.63±4.09 5.245 0.026 n 治療后261.42±44.21 321.38±50.02 4.116 0.032 P t處理組對照組21 21 9.812 8.367 0.001 0.001 t P血K+/mmol·L?1治療前4.98±0.74 4.89±0.71 0.402 0.137血BUN/mmol·L?1治療前33.67±13.86 32.88±13.01 0.190 0.078血Cr/μmol·L?1治療前588.42±67.33 579.11±66.41 0.451 0.156

表5 兩組患者治療前后氧合指數(shù)比較

表5 兩組患者治療前后氧合指數(shù)比較

組別處理組對照組n 氧合指數(shù)t P 21 21 6.633 5.731 0.001 0.009 t P治療前131.23±30.45 132.11±30.77 0.093 0.061治療后278.95±41.68 209.11±38.65 5.630 0.012

3 討 論

CRRT 是一種通過床旁血泵和濾器實現(xiàn)高效血液凈化的治療手段，相較于普通血液透析，具有對血流動力影響較小，對炎性介質、細胞因子等小分子物質清除效率高等優(yōu)點［6］。早期的CRRT 在臨床上主要用于重癥腎臟衰竭患者的治療，隨著技術不斷發(fā)展，又擴展到對多臟器衰竭、嚴重創(chuàng)傷、感染、急性腎臟衰竭、急性胰腺炎、中毒、尿毒癥等危重病的救治。尿毒癥患者由于免疫力低下、易發(fā)感染、體液超負荷、腎臟清除毒素及炎癥介質能力下降等原因，導致其發(fā)生ARDS 風險非常高，且一旦發(fā)生ARDS很快進展為多臟器功能不全［7］，死亡率較高。因此，除了傳統(tǒng)的病因治療和抗感染之外，尋找有效的治療策略顯得尤為緊迫。

本研究通過對比接受CRRT 與傳統(tǒng)治療的兩組尿毒癥合并ARDS 患者，發(fā)現(xiàn)處理組患者的APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分、全身炎癥反應指標、血流動力學指標和死亡率均較對照組明顯改善，說明CRRT 可改善尿毒癥合并ARDS 患者的預后，其可能的機制包括以下幾個方面：首先是CRRT 通過持續(xù)、緩慢的血液濾過，在大量清除液體和炎癥介質的同時保持血流動力學穩(wěn)定，保證機體器官的灌注不受影響，有利于呼吸功能的恢復［8］；且CRRT 置換液通過長時間與血液交換，可降低體溫、降低消耗、減輕臟器損傷［9］；其次是CRRT 采用生物濾過膜，生物相容性較高，對炎癥介質等小分子物質清除率較高，清除能力強，阻斷ARDS 炎癥瀑布，有效改善毛細血管通透性，緩解肺部炎癥反應，減少肺水腫，提高氧合能力，從而改善患者病情［10］；再次，尿毒癥ARDS 患者病情復雜，且存在多臟器功能不全，往往需要大量脫水、補液保證營養(yǎng)及電解質平衡，而CRRT 通過長時間穩(wěn)定、高效的濾過為大量補液創(chuàng)造條件［11］，從而減輕肺間質和組織水腫，改善肺功能。

當然，CRRT 也存在一些問題，包括費用較高、需要持續(xù)抗凝從而增加出血風險、濾器容易凝血堵塞、長期留置管道容易感染等。但在規(guī)范操作、適當護理、綜合評估風險與獲益的前提下，CRRT 對尿毒癥ARDS 患者治療利大于弊。另外，本研究亦存在一定缺陷，如納入樣本量較少、觀察指標不夠全面等。因此以后應進行多中心、大樣本的深入研究，為優(yōu)化治療方案提供更有力的證據。

綜上所述，連續(xù)性血液凈化治療可有效改善尿毒癥合并ARDS 患者的血流動力學情況、清除炎癥介質、提高患者氧合指數(shù)及降低毒素物質、改善預后、大大降低患者死亡率，是一種值得推廣的臨床治療方案。