姜淑娟 付曉可 郭俊曉

心血管疾病和惡性腫瘤均是引起人類死亡的主要病因，而且發(fā)病率較高[1-4]。惡性腫瘤的治療目前主要以手術(shù)、化療、放療等綜合治療措施為主，在治療期間或者術(shù)后，部分患者也可能會發(fā)生其他疾病，尤其是惡性腫瘤和心血管疾病共存現(xiàn)象在臨床較為多見[5-6]。急性冠脈綜合征是心血管疾病中最常見的疾病，經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)是冠心病常見的治療措施，通過PCI可使狹窄或堵塞的冠狀動脈再通，延長患者的生命周期。目前，對PCI術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素研究較多[7-8]，但是惡性腫瘤患者并發(fā)急性冠脈綜合征進行PCI術(shù)后其遠(yuǎn)期預(yù)后及因素影響的研究仍然較少，因此，本研究對我院近年來診治的惡性腫瘤患者經(jīng)PCI術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后及影響因素進行了回顧性分析，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月至2016年12月期間在我院就診的惡性腫瘤并發(fā)急性冠脈綜合征行PCI手術(shù)的208例患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤均通過病理確診，包括癌癥、惡性血液病、肉瘤等，同時接受了手術(shù)、化療、放療等抗腫瘤治療。②患者急性冠脈綜合征的診斷包括不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬髙型心肌梗死。③均行PCI治療。④臨床資料完整，有完整的隨訪信息，隨訪時間截至2020年6月30日。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者自身存在心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、先天性心臟病等循環(huán)系統(tǒng)疾病。②在隨訪期間妊娠或妊娠分娩。③合并有神經(jīng)疾病或精神認(rèn)知障礙性疾病。④臨床資料及隨訪資料不完整者。

1.2 方法

對納入研究的患者臨床資料進行整理，資料包括患者的性別、年齡、所患腫瘤及臨床分期、抗腫瘤措施、PCI手術(shù)情況、后期隨訪情況、次要終點事件及主要終點事件的發(fā)生情況等信息。次要終點事件包括全因死亡、腫瘤死亡、心血管原因再入院和再次血運重建(PCI和冠狀動脈旁路移植術(shù))、心源性休克，主要終點時間主要包括心血管死亡、靶血管血運重建、非致死性心肌梗死、腦卒中和心肌梗死溶栓試驗大出血，以全因死亡作為最終終點事件，專人對以上資料進行整理統(tǒng)計，進行后期醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計數(shù)資料以百分比或率(%)表示，采用卡方檢驗；多因素分析采用Logistic 多因素回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基線資料

208例患者，其中男性112例、女性96例，年齡平均為(68.13±11.56)歲，其中消化系統(tǒng)腫瘤42例、呼吸系統(tǒng)腫瘤57例、其他部位腫瘤109例。腫瘤臨床分期Ⅰ期20例，Ⅱ期54例，Ⅲ期102例，Ⅳ期32例?？鼓[瘤治療：放化療66例，手術(shù)32例，綜合治療110例。急性冠脈綜合征型：不穩(wěn)定型心絞痛86例，ST段抬高型心肌梗死37例，非ST段抬髙型心肌梗死85例。HYHA分級：Ⅰ期68例，Ⅱ期64例，Ⅲ期54例，Ⅳ期22例。腎功能不全者33例。病變血管數(shù)目：1支63例，2支114例，≥3支31例。置入支架數(shù)目：1支118例，2支76例，≥3支14例。

2.2 患者隨訪遠(yuǎn)期預(yù)后

隨訪時間平均為(3.48±0.67)年。主要終點事件發(fā)生率前三位分別為靶血管血運重建、非致死性心肌梗死、心肌梗死溶栓試驗大出血，發(fā)生率分別為13.46%(28/208)、3.37%(7/208)、3.37%(7/208)，其次為心血管死亡2.88%(6/208)、腦卒中1.44%(3/208)。次要終點事件發(fā)生率前三位分別為心血管原因再入院、全因死亡、再次血運重建，發(fā)生率分別為35.58%(74/208)、14.90%(31/208)、13.94%(29/208)，其次為腫瘤死亡9.13%(19/208)、心源性休克0.96%(2/208)。

2.3 患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素單因素分析

單因素分析，患者性別、年齡、腫瘤類型、抗腫瘤治療措施、急性冠脈綜合征類型、病變血管數(shù)目、置入支架的數(shù)目等因素與患者最終全因死亡無關(guān)(P>0.05)，腫瘤臨床分期、HYHA分級、腎功能不全不同時患者全因死亡率明顯不同，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素單因素分析(例，%)

2.4 患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素Logistic多因素回歸分析

以患者腫瘤臨床分期(Ⅰ期0分、Ⅱ期1分、Ⅲ期3分、Ⅳ期4分)、HYHA分級(Ⅰ級0分、Ⅱ級1分、Ⅲ級3分、Ⅳ級4分)、腎功能狀況(腎功能正常為0分、腎功能不全為1分)作為自變量，以出現(xiàn)全因死亡為因變量，Logistic 多因素回歸分析顯示腫瘤臨床分期、HYHA分級、腎功能狀況是影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素Logistic多因素回歸分析

3 討論

心血管疾病和惡性腫瘤是威脅人類健康的兩大主要慢性疾病，而且發(fā)病率均有升高趨勢[1-4]。惡性腫瘤患者容易合并有心血管疾病，這是因為以下一些因素所致：①惡性腫瘤和心血管疾病具有相同的一些危險因素，如高齡、肥胖、缺乏運動等等，既是惡性腫瘤的致病因素也是心血管疾病的發(fā)病的風(fēng)險因素；②惡性腫瘤患者自身使用的抗腫瘤藥物如鉑類等藥物的心臟毒性也會增加血管損傷[9-11]，增加了心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險性；③惡性腫瘤患者血液多呈現(xiàn)高凝狀態(tài)[12-14]，導(dǎo)致惡性腫瘤治療相關(guān)的心血管事件的發(fā)生率也與日俱增；④冠心病等心血管疾病和惡性腫瘤有共同的生物學(xué)機制-嚴(yán)重?fù)p傷[15-17]。炎癥的存在及介導(dǎo)的血管損傷，使得斑塊在冠狀動脈更容易沉積，同時也容易引發(fā)冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，引發(fā)急性心肌梗死等急性心血管事件發(fā)生。同時，心血管疾病患者發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險性也會更高，而且心血管疾病引起的死亡也是惡性腫瘤患者遠(yuǎn)期死亡的主要病因之一。

PCI目前是治療急性冠脈綜合征的主要手段，可將堵塞或狹窄的冠狀動脈重建，延長患者的生命，但是由于惡性腫瘤自身疾病等因素的影響，往往患者術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后并不是很讓人滿意。臨床報道顯示[18-19]，惡性腫瘤合并冠心病的患者相對于單純冠心病患者PCI術(shù)后預(yù)后更差，尤其是血運重建率更低，遠(yuǎn)期的全因死亡及非致死性的心肌梗死發(fā)生率也較未患腫瘤的患者更高。本研究對惡性腫瘤并發(fā)急性冠脈綜合征的患者PCI術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后隨訪結(jié)果進行了回顧性分析，從研究結(jié)果來看，患者發(fā)生率前三位的主要終點事件分別為靶血管血運重建、非致死性心肌梗死、心肌梗死溶栓試驗大出血，發(fā)生率分別為13.46%、3.37%、3.37%，發(fā)生率前三位的次要終點事件分別為心血管原因再入院、全因死亡、再次血運重建，發(fā)生率分別為35.58%、14.90%、13.94%，可以看出，遠(yuǎn)期的靶血管的血運重建率較高，而且因心血管原因再入院的發(fā)生率也較高，均表明患者在PCI術(shù)后血運重建率較低，和上述相關(guān)報道結(jié)果相符[18-19]。同時，分析患者的全因死亡率為13.90%，其中腫瘤死亡率為9.13%，可以看出腫瘤因素是導(dǎo)致患者全因死亡的主要原因。

臨床報道顯示[7-8]，冠心病患者PCI術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后影響因素較為復(fù)雜，與患者的心功能、心臟的射血分?jǐn)?shù)、年齡、術(shù)后用藥等均有關(guān)系，但是對惡性腫瘤PCI術(shù)后的預(yù)后影響因素研究仍然較少。本研究對惡性腫瘤患者PCI遠(yuǎn)期預(yù)后影響因素進行了分析，將全因死亡作為最終判斷預(yù)后的指標(biāo)和終點事件，研究結(jié)果顯示患者性別、年齡、腫瘤類型、抗腫瘤治療措施、急性冠脈綜合征類型、病變血管數(shù)目、置入支架的數(shù)目等因素與患者最終全因死亡無關(guān)，單因素和Logistic 多因素回歸分析顯示腫瘤臨床分期、HYHA分級、腎功能狀況是與全因死亡密切相關(guān)的影響因素。腫瘤患者臨床分期越差，病情越嚴(yán)重，即使進行放化療等治療仍然預(yù)后較差，這主要與惡性腫瘤自身疾病的進展有關(guān)，也有與放化療等措施對冠狀動脈血管的持續(xù)損傷有關(guān)，腫瘤自身增加了心血管疾病和術(shù)后再次病情的進展。大部分的急性冠脈綜合征患者合并有心功能不全的發(fā)生，抗腫瘤的化療藥物可引起心功能不全，抗腫瘤相關(guān)心功能不全也是抗腫瘤治療的常見并發(fā)癥[9-11]，如蒽環(huán)類藥物通過誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡而引起不可逆且劑量累積性的心臟功能障障礙的發(fā)生[20-22]，即使PCI術(shù)后，也可能成為引起心臟猝死和心源性休克的原因。腎功能不全與冠心病關(guān)系密切[23-25]，冠心病患者如果合并有腎功能不全，往往會同時出現(xiàn)血脂異常、水鹽代謝異常、甲狀旁腺功能亢進等，以上因素均會加重冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生，同時引起冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，而且也會引起心臟發(fā)生形態(tài)學(xué)和功能性的異常，腎功能不全的患者，預(yù)后更差。

綜上所述，惡性腫瘤患者PCI術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后相對較差，血運重建率較低，影響全因死亡的因素主要為腫瘤的臨床分期、HYHA分級、腎功能狀況。