楊茂修，沈新詩 ，王 強(qiáng) ，張 杰 ，董靖宇

（鹽亭縣人民醫(yī)院骨科，四川 綿陽 621699）

腰椎間盤突出癥為臨床多發(fā)病癥，因腰椎間盤各部分有不同程度的退行性改變后，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核突出導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，嚴(yán)重影響患者的日常生活[1]。小切口椎板間開窗髓核摘除術(shù)是一種臨床上常用來治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)方式，其可改善患者病情，但術(shù)中容易造成患者腰椎不穩(wěn)且疼痛反應(yīng)較重，在一定程度上加重患者身心負(fù)擔(dān)。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核切除術(shù)是新型的腰椎微創(chuàng)術(shù)式，該術(shù)式可減輕腰椎功能損傷，最大限度保持脊椎穩(wěn)定[2]。本研究旨在探討經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核切除術(shù)對腰椎間盤突出癥患者腰椎功能與血清炎性因子水平的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年10月至2020年6月鹽亭縣人民醫(yī)院收治的98例腰椎間盤突出癥患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組（49例）和觀察組（49例）。對照組患者中男性27例，女性22例；年齡36～71歲，平均（54.76±8.02）歲；病程6個月～ 36個月，平均（15.28±3.57）個月。觀察組患者中男性26例，女性23例；年齡35～69歲，平均（55.15±8.41）歲；病程5個月～36個月，平均（15.85±3.76）個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呋蚣覍賹Ρ狙芯恐橥?，同時經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《腰椎間盤突出癥的診治》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡≥35歲者；具備手術(shù)指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重腰椎畸形、腰椎不穩(wěn)者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；合并凝血功能異常者；妊娠或哺乳期者。

1.2 方法對照組患者接受小切口椎板間開窗髓核摘除術(shù)，在進(jìn)行全麻后，選取俯臥位，用C型臂X線機(jī)觀察病變間隙，充分暴露術(shù)區(qū)，作一8 mm的弧形切口，經(jīng)椎板鉗咬除3～4 mm上位椎板部分下緣，椎板間開窗，去除突出髓核、椎間松動髓核組織，進(jìn)行切口縫合。觀察組患者接受經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核切除術(shù)，術(shù)前確定穿刺點后進(jìn)行局部麻醉，椎間盤造影：用C型臂X線機(jī)觀察病變間隙，用18號椎間盤穿刺針刺進(jìn)椎間隙中后1/3處，用22號椎間盤造影針進(jìn)行椎間盤造影，用18號椎間盤穿刺針將導(dǎo)絲插入，沿導(dǎo)絲剖開皮膚，將套管置入椎間孔并固定，之后取出套管，將椎間孔鏡置入，清理絮狀物與脂肪組織，直至鏡下可見藍(lán)染病變髓核組織，使用髓核鉗抓鉗髓核并取出，同時實施神經(jīng)根減壓，撤出工作套管，縫合切口。術(shù)后兩組患者均進(jìn)行抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)①術(shù)后2個月臨床優(yōu)良率參照MacNab量表[4]評估，優(yōu)：患者腿部、腰部疼痛感全部消失，恢復(fù)正常生活、工作及運動；良：患者有輕度腿部、腰部疼痛感，可進(jìn)行較輕的工作；可：患者腿部、腰部疼痛有所緩解，但無法進(jìn)行正?；顒樱徊睿夯颊咄炔?、腰部疼痛感一直存在甚至加重，完全無法正?；顒印?yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、切口長度。③比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后2個月腰椎功能，參照日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)（JOA）[5]評分和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[6]評分，JOA評分共計30分，分值越高，說明患者的腰椎功能越好；ODI評分共計85分，分值越高，說明患者的腰椎功能越差。④炎性因子，分別于術(shù)前、術(shù)后3 d采集患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min，分離血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，用表示計量資料，行t檢驗；用[例(%)]表示計數(shù)資料，行χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床優(yōu)良率觀察組患者臨床優(yōu)良率與對照組比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床優(yōu)良率比較[ 例(%)]

2.2 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)觀察組患者住院時間、手術(shù)時間、切口長度均顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 腰椎功能與術(shù)前比，術(shù)后2個月兩組患者JOA評分均升高，觀察組顯著高于對照組，兩組患者ODI評分均下降，觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較()

表2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較()

組別 例數(shù) 住院時間(d) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 切口長度(cm)對照組 49 10.56±2.02 110.47±22.88 110.96±24.28 3.64±1.35觀察組 49 7.19±1.35 77.66±8.22 45.98±6.34 0.61±0.12 t 值 9.709 9.447 18.126 15.649 P 值 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

表3 兩組患者腰椎功能評分比較( , 分)

表3 兩組患者腰椎功能評分比較( , 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。JOA：日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)；ODI：Oswestry 功能障礙指數(shù)。

組別 例數(shù) JOA 評分 ODI 評分術(shù)前 術(shù)后2 個月 術(shù)前 術(shù)后2 個月對照組 49 12.20±2.46 22.35±3.12* 68.91±7.10 26.27±3.31*觀察組 49 11.98±2.52 25.86±4.02* 68.49±6.65 21.46±3.15*t 值 0.437 4.828 0.307 7.369 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.4 炎性因子與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均升高，但觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清炎性因子水平比較()

表4 兩組患者血清炎性因子水平比較()

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；IL-6：白介素 -6；hs-CRP：超敏 -C 反應(yīng)蛋白。

TNF-α(ng/mL) IL-6(pg/mL) hs-CRP(mg/L)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d對照組 49 1.43±0.14 2.85±0.33* 7.93±0.91 17.89±2.51* 3.39±0.50 7.92±0.84*觀察組 49 1.42±0.16 1.83±0.29* 7.95±0.89 12.23±1.30* 3.38±0.57 5.21±0.53*t 值 0.329 16.252 0.110 14.016 0.092 19.099 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05組別 例數(shù)

3 討論

腰椎間盤突出癥發(fā)病主要與外傷、腰椎間盤病變以及生活習(xí)慣等密切相關(guān)，對于非手術(shù)治療無效的患者須接受手術(shù)治療。小切口椎板間開窗髓核摘除術(shù)主要通過椎板間小面積開窗，最大限度保留脊柱結(jié)構(gòu)，但術(shù)中易出現(xiàn)神經(jīng)根損壞、硬囊膜分裂等，造成患者腰椎疼痛，影響患者預(yù)后。

經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核切除術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，具有視野清晰、精確度高的優(yōu)點，創(chuàng)傷較小，可使患者疼痛感明顯減輕；并且該術(shù)式不用剝離腰椎后方骶脊肌肌群，其在內(nèi)窺鏡下進(jìn)行，可放大視野防止神經(jīng)根損傷、對椎管內(nèi)組織干擾小，可更好地保護(hù)患者腰椎，防止腰椎受損[7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2個月觀察組患者臨床優(yōu)良率與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但患者手術(shù)時間、住院時間、切口長度均顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組；術(shù)后2個月觀察組患者JOA評分顯著高于對照組，ODI評分顯著低于對照組，提示經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核切除術(shù)與小切口椎板間開窗髓核摘除術(shù)用于治療腰椎間盤突出癥患者療效相當(dāng)，但經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核切除術(shù)可有效改善其圍術(shù)期指標(biāo)與腰椎功能。

腰椎間盤突出癥的發(fā)生發(fā)展與機(jī)體炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，血清IL-6、hs-CRP水平會隨著患者機(jī)體炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度而逐漸升高；血清TNF-α 由巨噬細(xì)胞分泌，可加劇炎癥反應(yīng)而致使腰椎間盤突出癥患者病情惡化。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核切除術(shù)可最大程度減少出血、神經(jīng)根粘連，改善血液微循環(huán)，促進(jìn)機(jī)體對炎性滲出物的吸收，從而有效抑制機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)抗炎效應(yīng)[8-9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d觀察組患者血清TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均顯著低于對照組，提示經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核切除術(shù)可有效抑制腰椎間盤突出癥患者機(jī)體炎性因子，控制炎癥進(jìn)程。

綜上，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核切除術(shù)可有效改善腰椎間盤突出癥患者圍術(shù)期指標(biāo)及腰椎功能，抑制炎癥進(jìn)程，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但由于本研究觀察周期較短，關(guān)于該術(shù)式的遠(yuǎn)期療效需要臨床進(jìn)一步的深入研究。