王尚軍

（濟寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濟寧 272073）

重癥顱腦外傷是較為嚴重的外傷，該病病情危急、救治困難，死亡率較高，重癥顱腦外傷多存在顱內(nèi)高壓，若不及時地控制顱內(nèi)壓，患者顱內(nèi)腦組織損傷可進一步惡化，而盡快手術治療可有效提高患者生存率和預后[1]。去骨瓣減壓術通過去除血腫、壞死組織，以釋放顱內(nèi)壓力，達到促進神經(jīng)功能恢復、改善患者預后的目的；但是常規(guī)去骨瓣減壓手術減壓速度過快，所以在臨床治療上存在并發(fā)癥發(fā)生率高的問題，從而影響患者的恢復與預后[2]。為此本研究提出改良去骨瓣減壓術的治療方案，提倡依據(jù)患者的病情特征，設計并實施個性化的手術方案，進一步完善手術操作細節(jié)，如切口改良、梯度減壓、手術方案個性化設計等，改善患者恢復與預后情況。本研究旨在探討改良去骨瓣減壓術對重型顱腦外傷患者腦代謝與腦灌注的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年4月至2020年9月于濟寧市第一人民醫(yī)院就診的124例重型顱腦外傷患者，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組與試驗組，各62例。對照組患者中男性37例，女性25例；年齡23～64歲，平均（42.93±7.25）歲，交通事故23例，砸傷19例，高空墜落20例。試驗組患者中男性43例，女性19例；年齡24～62歲，平均（44.72±8.76）歲；交通事故19例，砸傷17例，高空墜落26例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具可比性。診斷標準：參照《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術指南》[3]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；經(jīng)CT或MRI診斷為重型顱腦損傷者；符合行去骨瓣減壓術的適應證者。排除標準：合并危及生命的胸腹創(chuàng)傷、四肢骨折者；雙側瞳孔持續(xù)散大者；合并呼吸功能障礙者；血氧飽和度持續(xù)降低者；存在庫欣反應者。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會研究批準，且患者或家屬知情同意。

1.2 方法對照組患者接受常規(guī)去骨瓣減壓手術治療，評估患者顱腦損傷、血腫的具體情況，在傷處切開皮膚，敞開硬膜，將壞死組織與血腫徹底清除，必要時可切除額葉、顳葉的非功能區(qū)，之后游離骨膜，顳肌筋膜減張縫合硬膜，留置引流管后關顱。試驗組患者則進行改良去骨瓣減壓手術，根據(jù)患者影像檢查的結果，為患者制定適合的手術方案，包括單側或雙側、額顳或者額顳頂去骨瓣減壓術，根據(jù)患者的外傷情況選擇適宜的骨窗；根據(jù)手術方案選擇適宜的切口，采用改良“T”形切口，咬除蝶骨嵴，充分暴露顱底，切口始于顴骨上緣、耳屏前1 cm沿耳廓向上跨過頂結節(jié)至頂部中線，向前至前發(fā)際，骨窗下界與顴弓平齊，向前至顳窩、額骨顴突，向后伸展至乳突附近，充分將前顱窩暴露，根據(jù)患者的病情也可進一步暴露中、后顱窩，游離骨瓣，切開硬腦膜，將額葉、顳葉充分暴露；將顱內(nèi)挫傷組織、壞死組織、水腫、血腫徹底清除，對患者顱腦進行梯度減壓，并使用顱內(nèi)壓監(jiān)護儀對患者顱內(nèi)壓進行檢測，待顱內(nèi)壓恢復至常規(guī)水平時，以顳肌腱膜對硬腦膜進行減張縫合；術中密切監(jiān)測患者的呼吸情況，確?；颊吆粑〞?，對患者進行營養(yǎng)支持，術后給予患者抗感染、吸氧、保護腦神經(jīng)、降低顱內(nèi)壓等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標①采用格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）[4]評估兩組患者術前、術后7 d昏迷情況，其分值范圍為范圍3～15分，評分越低患者昏迷程度越嚴重；采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）[5]評分評估兩組患者術前、術后7 d認知功能，其總分為30分，分值≤24分則判定為認知功能障礙，分值越高表明患者認知功能越好。②分別抽取兩組患者術前、術后24 h空腹靜脈血與動脈血2 mL，采用乳酸脫氫酶比色法測定靜脈乳酸值與動脈乳酸值，頸內(nèi)靜脈- 橈動脈乳酸差（VADL）=（靜脈乳酸值- 動脈乳酸值），于術前、術后24 h采取植入法檢測兩組患者顱內(nèi)壓（ICP），采用心電監(jiān)護儀檢測兩組患者平均動脈壓（MAP），腦灌注壓（CCP）=（MAP-ICP）。③比較兩組患者腦積水、癲癇、切口疝、遲發(fā)型血腫等并發(fā)癥的發(fā)生情況。④在出院前記錄并比較兩組患者術后預后情況，分為恢復良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物生存及死亡，其中重度殘疾、植物生存及死亡為預后差。

1.4 統(tǒng)計學方法本文應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 GCS、MMSE 評分與術前比，術后7 d兩組患者GCS、MMSE評分均升高，且試驗組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者GCS、MMSE 評分比較( ，分)

表1 兩組患者GCS、MMSE 評分比較( ，分)

注：與術前比，*P＜0.05。GCS：格拉斯哥昏迷評分；MMSE：簡易智力狀態(tài)檢查量表。

組別 例數(shù) GCS 評分 MMSE 評分術前 術后7 d 術前 術后7 d對照組 62 6.24±2.71 11.32±1.75* 15.92±3.04 21.04±5.54*試驗組 62 6.80±1.92 13.28±1.41* 16.43±2.17 25.37±4.22*t 值 1.328 6.867 1.075 4.896 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.2 腦代謝與腦灌注與術前比，術后24 h兩組患者VADL均降低，而試驗組低于對照組，兩組患者CCP均升高，而試驗組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 并發(fā)癥試驗組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 預后試驗組患者恢復良好占比為50.00%，高于對照組的30.65%，而試驗組患者預后差占比為32.26%，低于對照組的5 8.0 6%，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表2 兩組患者腦代謝與腦灌注指標比較()

表2 兩組患者腦代謝與腦灌注指標比較()

注：與術前比，*P＜0.05。VADL：頸內(nèi)靜脈 - 橈動脈乳酸差；CCP：腦灌注壓。1 mm Hg=0.133 kPa。

VADL(mmol/L) CCP(mm Hg)術前 術后24 h 術前 術后24 h對照組 62 0.33±0.06 0.28±0.04* 49.15±8.17 52.47±2.16*試驗組 62 0.33±0.05 0.25±0.03* 48.68±8.42 54.68±2.04*t 值 0.000 4.724 0.315 5.857 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05組別 例數(shù)

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

表4 兩組患者預后情況比較[例(%)]

3 討論

重型顱腦損傷病死率、致殘率均較高，及時有效地控制患者的顱內(nèi)壓，對保證患者生命安全和術后生命質量具有重要意義。去骨瓣減壓術通過去除一部分顱骨和對硬腦膜減張縫合，從而使顱內(nèi)代償空間增大，腦組織腫脹而產(chǎn)生的壓力得到釋放，從而為腦組織神經(jīng)功能的恢復提供可能[6]。

早期控制外傷后顱內(nèi)壓的增高，阻斷了因顱內(nèi)壓升高而導致的腦水腫、腦缺血的發(fā)生，對重型顱腦損傷患者的恢復具有重要意義。但常規(guī)的去骨瓣減壓術因其迅速降低顱內(nèi)壓，可能會使顱內(nèi)血管損傷、破裂、出血，導致術后腦積水、切口疝等并發(fā)癥的發(fā)生，影響治療效果。改良去骨瓣減壓術便于操作，后期止血操作也更為徹底，有利于徹底清除血腫以及壞死組織，可降低遲發(fā)性血腫風險，且減壓骨窗較大，無銳利蝶骨嵴壓迫，所以減壓效果更好[7]。本研究結果顯示，試驗組患者恢復良好占比高于對照組，而預后差占比與術后不良反應總發(fā)生率低于對照組，術后7 d試驗組患者GCS、MMSE評分高于對照組，提示改良去骨瓣減壓術可改善患者昏迷狀況、智力狀況及預后，且安全性較好。

VADL水平升高表明腦供氧不足，氧供需失衡，會對腦組織造成一定損傷；CCP降低表明腦血管血流穩(wěn)定性不佳，無穩(wěn)定血流流向大腦，從而使重型顱腦損傷患者病情加重。改良去骨瓣減壓術治療時，根據(jù)患者具體情況選擇不同的手術切口起始位置，使骨窗更接近顱底，充分暴露顱內(nèi)結構，切口設計科學，易于操作，且止血更徹底，能夠降低遲發(fā)性腦血腫的發(fā)生，減壓效果更佳，從而有效改善腦供氧不足現(xiàn)象，促進血液流向大腦，改善患者腦代謝與腦灌注[8]。本研究結果顯示，術后24 h試驗組患者VADL低于對照組，而CCP高于對照組，提示改良去骨瓣減壓術可改善重型顱腦損傷患者腦代謝與腦灌注，有利于患者預后恢復。

綜上，提示改良去骨瓣減壓術可改善患者昏迷狀況、智力狀況及預后，改善患者腦代謝與腦灌注，且安全性較好，具有較好的臨床應用價值。