佟 穎 胡榮雪 檀佳惠 張淑君 李澤光 張偉平 邵忠林 楊俊朝

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕科，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江哈爾濱 150040；3.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科，黑龍江哈爾濱 150081

當(dāng)今世界中痛風(fēng)腎關(guān)節(jié)炎（GN）的發(fā)病率逐年上升[1]。GN 是在高尿酸血癥的基礎(chǔ)上，同時(shí)出現(xiàn)腎臟損害與尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)及周圍組織沉積，造成關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛等一系列臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對GN 多采用對癥治療，如使用非甾體類抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素或白細(xì)胞介素-1（IL-1）抑制劑等[2]，但難以兼顧長期療效、治療花費(fèi)及副作用的影響。GN 的中醫(yī)證型中，濕熱蘊(yùn)結(jié)型占38.42%[2]，其表現(xiàn)為關(guān)節(jié)急性紅、腫、熱、痛，具有典型意義。痹寧湯為佟穎教授治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型GN 的經(jīng)驗(yàn)方，具有獨(dú)特療效，聯(lián)合針刀治療GN 具有獨(dú)特優(yōu)勢。根據(jù)濕熱蘊(yùn)結(jié)型GN 的病理機(jī)制及臨床表現(xiàn)，本研究探討痹寧湯聯(lián)合針刀治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型GN 的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年12 月—2019 年12 月就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）風(fēng)濕科的符合濕熱蘊(yùn)結(jié)型GN 診斷的患者60 例，其中男54 例，女6 例；年齡18～60 歲，平均（39.05±4.39）歲；急性發(fā)作，病程1～7 d，平均（4.17±1.52）d。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對照組（每組各30 例），兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用2011 年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會制訂的《原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南》[2]中原發(fā)性痛風(fēng)腎臟損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)和2015 年美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟制訂的GN 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①原發(fā)性慢性高尿酸血癥。②血尿酸（BUA）增高，女＞357 μmol/L，男＞420 μmol/L。③血肌酐（Cr）≤265 μmol/L。④酸性尿，pH＜6.0，蛋白尿（±～+），尿蛋白定量＜1.0 g/24 h。⑤腎活檢間質(zhì)及腎小管內(nèi)可見雙折光的針狀尿酸鹽結(jié)晶。⑥①無踝、中足或第一跖趾關(guān)節(jié)或滑囊受累；②踝或中足關(guān)節(jié)受累為表現(xiàn)的單關(guān)節(jié)或寡關(guān)節(jié)炎，沒有第一跖趾關(guān)節(jié)受累。⑦受累關(guān)節(jié)嚴(yán)重影響行走或其他活動、壓痛或觸痛、紅腫。⑧疼痛達(dá)到頂峰時(shí)間＜24 h；癥狀緩解時(shí)間≤14 d；發(fā)作間期癥狀完全緩解。⑨灰白色皮下結(jié)節(jié)，表面皮膚菲薄，血供豐富（部位包括關(guān)節(jié)、耳廓、鷹嘴滑囊、肌腱）。⑩關(guān)節(jié)液偏振光顯微鏡檢查：單鈉尿酸鹽結(jié)晶（MSU）陽性。有癥狀的關(guān)節(jié)或滑囊超聲表現(xiàn)為雙軌征，雙能CT 顯示尿酸沉積。手和/或足X 線檢查（除外遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)）存在痛風(fēng)相關(guān)的骨侵蝕：皮質(zhì)破壞，邊緣硬化或邊緣突出。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：采用國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒發(fā)的《22 個(gè)專業(yè)95 個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[4]中關(guān)于痛風(fēng)的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：濕熱蘊(yùn)結(jié)型為下肢小關(guān)節(jié)猝然紅腫熱痛，喜涼拒按，伴發(fā)熱口渴，心煩不安，尿黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合濕熱蘊(yùn)結(jié)型GN 診斷；②急性發(fā)作，病程為1～7 d；③年齡18～60 歲；④患者的經(jīng)過充分溝通并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不能配合完成治療；②嚴(yán)重心肝腎功能不全及凝血功能異常；③患處皮膚破潰或感染；④納入本研究前接受過其他治療。

1.5 方法

1.5.1 治療組 痹寧湯方藥組成如下：山慈菇20 g、土茯苓15 g、金錢草15 g、忍冬藤20 g、秦艽15 g、威靈仙15 g、車前子12 g、粉萆薢15 g、川牛膝10 g、川芎12 g、連翹10 g。共7 付，水煎服，150 mL/次，2 次/d，早晚餐后溫服。由我院中藥房統(tǒng)一煎藥后發(fā)藥至患者。針刀操作：選取部位為紅腫熱痛關(guān)節(jié)處?；颊呷∽换蜓雠P位，醫(yī)師戴口罩及無菌手套，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪單，配置1%鹽酸利多卡因注射液5 mL，在關(guān)節(jié)處行局部浸潤麻醉，待麻醉生效后使用Ⅰ型4 號針刀迅速刺入皮膚，做十字剝離，切開關(guān)節(jié)囊，松解周圍粘連后出針，此時(shí)用雙手?jǐn)D壓腫脹關(guān)節(jié)附近，盡量使內(nèi)容物流盡，然后使用生理鹽水反復(fù)沖洗，再次消毒，包扎固定，術(shù)區(qū)保持3 d 不沾水，保持干燥清潔。針刀治療1 次后當(dāng)日口服痹寧湯，連服7 d。治療期間嚴(yán)禁食用一切可導(dǎo)致尿酸升高的食物。

1.5.2 對照組 口服非布司他片（江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團(tuán)，生產(chǎn)批號：61912709）40 mg/次，1 次/d，連續(xù)服用7 d，治療期間嚴(yán)禁食用一切可導(dǎo)致尿酸升高的食物。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

①使用氧化酶法檢測BUA 水平，干式免疫熒光法檢測C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平，雙縮脲法檢測24 h尿蛋白定量。②視覺模擬評分（VAS）[5]，由無疼痛到劇烈疼痛，記為0～10 分。③關(guān)節(jié)活動積分[6]：正常為0 分，輕度受限為1 分，明顯受限為2 分，嚴(yán)重受限為3 分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后BUA 水平比較

兩組治療前BUA 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后兩組BUA 水平均低于治療前，且治療組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。

表2 兩組治療前后BUA 水平比較（μmol/L，）

表2 兩組治療前后BUA 水平比較（μmol/L，）

注：BUA：血尿酸

2.2 兩組治療前后CRP 水平比較

兩組治療前CRP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后兩組CRP 水平均低于治療前，且治療組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。

表3 兩組治療前后CRP 水平比較（mg/L，）

表3 兩組治療前后CRP 水平比較（mg/L，）

注：CRP：C-反應(yīng)蛋白

2.3 兩組治療前后24 h 尿蛋白定量比較

兩組治療前24 h 尿蛋白定量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后兩組24 h 尿蛋白定量均低于治療前，且治療組24 h 尿蛋白定量低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。

表4 兩組治療前后24 h 尿蛋白定量比較（mg，）

表4 兩組治療前后24 h 尿蛋白定量比較（mg，）

2.4 兩組治療前后VAS 和關(guān)節(jié)活動積分比較

兩組治療前VAS 和關(guān)節(jié)活動積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后兩組VAS 和關(guān)節(jié)活動積分均低于治療前，且治療組VAS 和關(guān)節(jié)活動積分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。

3 討論

原發(fā)性尿酸性腎病是指血尿酸排泄減少和/或生成過多形成高尿酸血癥引起腎臟損害的綜合征，現(xiàn)代人群不良飲食習(xí)慣及環(huán)境改變引發(fā)高尿酸血癥是其重要標(biāo)志[7]，我國GN 人群日益年輕化[8]。GN 是在高尿酸血癥的基礎(chǔ)上，同時(shí)出現(xiàn)腎功能損害及MSU 在關(guān)節(jié)及周圍組織沉積引發(fā)急性炎癥反應(yīng)[9]。MSU 脫落進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，被多種免疫細(xì)胞識別，激活細(xì)胞內(nèi)信號傳遞，釋放白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、IL-8、腫瘤環(huán)死因子-α（TNF-α）等炎癥介質(zhì)[10]。濕熱蘊(yùn)結(jié)型GN 一般疼痛較為劇烈，關(guān)節(jié)局部紅腫發(fā)熱明顯，BUA、CRP 等炎癥指標(biāo)升高明顯，大多屬于西醫(yī)中的急性發(fā)作期[11]，中醫(yī)治法以清熱除濕為主。常用西藥有非甾體類抗炎藥、激素、非布司他、秋水仙堿等，但各種副作用及心血管和肝腎負(fù)擔(dān)都限制了其使用[12]。

GN 可在中醫(yī)學(xué)中歸屬為“痛風(fēng)”“痹證”“白虎歷節(jié)”等范疇，《格致余論·痛風(fēng)》里提到“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，……謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證”?！秹凼辣Ｔ分性敿?xì)闡述了關(guān)于痛風(fēng)的認(rèn)識：“夫痛風(fēng)者，皆因氣體虛弱，調(diào)理失宜，……周身疼痛也?！呈肿阒?jié)疼痛?！睔v代醫(yī)家對于GN 形成了較為完善的辨證論治體系。

痹寧湯為佟穎教授治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型GN 經(jīng)驗(yàn)方[13]，以山慈菇為君藥，土茯苓、威靈仙、秦艽、川芎、粉萆薢、川牛膝、連翹、忍冬藤為臣藥，清熱解毒，散結(jié)止痛。現(xiàn)代研究證實(shí)山慈菇含類秋水仙堿，能有效抑制急性GN 患者的粒細(xì)胞浸潤和乳酸生成，起到抗炎鎮(zhèn)痛的效果[14]。土茯苓能促進(jìn)尿酸排泄，抑制黃嘌呤氧化酶活性，抑制IL-β、IL-6 的表達(dá)，減輕腎臟的負(fù)擔(dān)[15]。威靈仙、粉萆薢能有效促進(jìn)尿酸排泄，使患者疼痛快速緩解[16-17]。秦艽能抗炎退熱，降低機(jī)體免疫反應(yīng)[18]。川芎行氣活血，可降低缺血再灌注腎臟細(xì)胞的損傷[19]。川牛膝能增強(qiáng)人體免疫系統(tǒng)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬作用，改善微循環(huán)，促進(jìn)炎癥介質(zhì)吸收，有效降低血尿酸及各種炎癥反應(yīng)。外治法在GN 的治療中效果顯著且無毒副作用，已有大量研究證實(shí)中醫(yī)外治法可抑制GN 患者IL-1β、IL-8、TNF-α 等炎癥介質(zhì)[20-21]。針刀是中醫(yī)理論結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展出的新產(chǎn)物，作為外治法治療GN 效果頗佳，對改善疼痛和關(guān)節(jié)活動功能方面效果顯著[22-23]。切開高張力的軟組織、筋膜和關(guān)節(jié)囊，結(jié)合手法將痛風(fēng)產(chǎn)生的泥沙樣內(nèi)容物釋放，可有效為關(guān)節(jié)腔減壓及降低周圍軟組織張力，促進(jìn)血液循環(huán)，加速炎癥介質(zhì)吸收，減輕關(guān)節(jié)的腫脹，有效止痛消腫及改善活動功能[24]。本研究療效確切，從GN 病機(jī)出發(fā)，內(nèi)外結(jié)合，標(biāo)本同治。

痹寧湯聯(lián)合針刀治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型GN，可有效降低BUA、CRP 及尿蛋白，防治腎臟損害，同時(shí)能有效緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，療效確切，可為此疾病的診療提供新思路和新方法，值得臨床應(yīng)用。