王 程 呂亞南 鄧享強(qiáng) 梁淑芬 高 新

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)治療中心，廣西南寧 530021

腰痛是最常見(jiàn)的肌肉骨骼疾病之一，通常會(huì)導(dǎo)致患者無(wú)法正常工作、學(xué)習(xí)，甚至?xí)?dǎo)致高度殘疾，給社會(huì)帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)[1]。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示有70%～85%的人群會(huì)在其一生中的某個(gè)時(shí)候經(jīng)歷腰背痛[2]。10%～17%的成年人至少每年發(fā)作一次，對(duì)生活及工作活動(dòng)能力產(chǎn)生顯著的影響，其患病率在過(guò)去10 年中增長(zhǎng)超過(guò)100%，且隨人口老齡化急劇增加[3]。腰痛分為急性、亞急性和慢性期[4]。90%的急性腰痛會(huì)緩解，而10%的會(huì)發(fā)展為慢性腰痛[5]。慢性腰痛常見(jiàn)原因?yàn)榧〗钅ぬ弁淳C合征[6]。腰背部肌筋膜炎是一種非特異性炎癥，主要發(fā)生在腰背部肌肉的白色纖維組織中，主要表現(xiàn)為腰部，甚至臀部酸脹痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)下肢放射痛[7]。針刀治療腰背部肌筋膜炎已廣泛應(yīng)用于臨床，已取得較好的效果。本研究主要從超聲引導(dǎo)角度下探索針刀治療腰背部肌筋膜炎與普通針刺效果的比較，旨在評(píng)估其效果和安全性。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月—2019 年3 月于廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）康復(fù)治療中心門診收治的腰背部肌筋膜炎患者，經(jīng)過(guò)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)初篩，滿足標(biāo)準(zhǔn)者有60 例，均愿意配合本研究，簽署知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和治療組，每組各30 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)骨傷科病證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]制訂診斷標(biāo)準(zhǔn)：①可有慢性勞損病史，或外傷后未經(jīng)及時(shí)治療護(hù)理，或未行規(guī)范化治療，或外受風(fēng)寒等病史；②天氣變化時(shí)會(huì)出現(xiàn)腰背部酸脹不適、板滯，陰雨天疼痛會(huì)加重；③常可在腰背部觸摸到痛性結(jié)節(jié)、壓痛點(diǎn)，X 線檢查常為陰性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡31～69 歲；③病程1～36 個(gè)月；④能夠全程完成該實(shí)驗(yàn)，并且能完成1 個(gè)月內(nèi)的隨訪。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①6 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過(guò)針刀微創(chuàng)及神經(jīng)根阻滯治療；②伴有嚴(yán)重心腦血管疾??；③腫瘤，凝血功能障礙；④局部皮膚有破潰；⑤體質(zhì)虛弱，對(duì)麻醉藥物過(guò)敏，對(duì)針刀排斥，伴有恐懼；⑥懷孕、哺乳期婦女或伴有嚴(yán)重的更年期綜合征。

1.5 方法

1.5.1 超聲引導(dǎo)治療法 治療組采用Sonosite 13-6 MHz彩色超聲診斷儀，Sonosite 13-6 MHz 線陣超聲探頭（探頭頻率為13～6 mHz），TM-100 醫(yī)用超聲耦合劑。患者在門診無(wú)菌治療室進(jìn)行常規(guī)無(wú)菌消毒準(zhǔn)備，將其取俯臥位，醫(yī)師位于患者的健側(cè)，超聲儀于醫(yī)師的正前方。通過(guò)觸診，在患者背部找到腰背部肌筋膜炎的筋結(jié)點(diǎn)，用記號(hào)筆標(biāo)上記號(hào)，探頭對(duì)準(zhǔn)筋結(jié)點(diǎn)，分別掃查筋結(jié)點(diǎn)的長(zhǎng)軸（縱軸）圖像和斷面（橫切）圖像，并在長(zhǎng)軸上記錄筋結(jié)點(diǎn)的形態(tài)、深度，并與健側(cè)比較。檢查完畢，將涂有耦合劑的高頻探頭包裹在無(wú)菌手套里面，在之前的靶點(diǎn)進(jìn)行掃查，確定好位置，尤其要確定胸腔、腹腔臟器位置，將超聲探頭置于筋結(jié)點(diǎn)長(zhǎng)軸上，用5 mL 注射器抽取2%利多卡因2 mL 和生理鹽水2 mL，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)入筋結(jié)點(diǎn)，將其部分注入肌筋膜內(nèi)。麻醉后，使用3 號(hào)漢章針刀，沿穿刺針路線，刺入肌筋膜層，在超聲可視下由近端向遠(yuǎn)端，沿著肌筋膜層長(zhǎng)軸對(duì)肌筋膜層進(jìn)行松解，同時(shí)觀察筋結(jié)點(diǎn)是否被切開(kāi)，手下是否有切割筋結(jié)點(diǎn)突破感，經(jīng)多次切割，手下無(wú)嵌頓，可出針刀，即松解成功。術(shù)后用無(wú)菌創(chuàng)可貼覆蓋針口，囑咐患者7 d 內(nèi)不能劇烈運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1 d，除去創(chuàng)可貼。每周做1 次針刀治療為1 個(gè)療程，共做3 周，即3 個(gè)療程。

1.5.2 普通針刺 對(duì)照組行俯臥位，選擇G6805-Ⅱ型多用治療儀、華佗牌24 號(hào)1.5 寸不銹鋼毫針。選擇相應(yīng)筋結(jié)點(diǎn)、條索狀物壓痛明顯處、阿是穴，常規(guī)消毒，采用夾持進(jìn)針?lè)椒?，迅速刺入皮下筋膜層，行平補(bǔ)平瀉法，邊進(jìn)針邊調(diào)氣，體會(huì)針感，直至患者有酸脹感為止，針刺不留針。每次治療0.5 h，每周連續(xù)做6 次為1 個(gè)療程，休息1 d，共做3 個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

①采用簡(jiǎn)化McGill 量表[9]評(píng)價(jià)治療前后癥狀改善情況。簡(jiǎn)化McGill 量表由視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、疼痛分級(jí)指數(shù)（PRI）、現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度（PPI）3 部分構(gòu)成。VAS 為1 條10 cm 的直線，兩端分別代表無(wú)痛、劇痛，劃定某一線段長(zhǎng)度即表示疼痛程度；PRI 含11 個(gè)感覺(jué)性詞與4 個(gè)情緒性詞，程度分為無(wú)、輕、中、重度，分別以0、1、2、3 分表示；PPI 分為無(wú)痛、輕度不適、不適、難受、可怕的疼痛、極為痛苦6 級(jí)，分別以0、l、2、3、4、5 分表示。這三部分評(píng)分均為分?jǐn)?shù)越高疼痛越重。②身體損害指數(shù)評(píng)定量表（PII）[10]包括腰前屈、腰后伸、腰側(cè)屈、單腿直腿抬高、脊柱觸痛、雙側(cè)主動(dòng)直腿抬高、仰臥起坐及總分，陽(yáng)性記為1 分，陰性記為0 分，共7 分，得分越高，表示身體損害越重。簡(jiǎn)化McGill 量表和PII 評(píng)分在治療前后各評(píng)價(jià)1 次。③臨床療效評(píng)定參考《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)骨傷科病證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]擬訂，腰背部疼痛消失，局部無(wú)壓痛，活動(dòng)自如為治愈；腰背部疼痛基本消失，局部無(wú)明顯不適感，肢體活動(dòng)基本正常為顯效；腰背部疼痛較前減輕，局部有輕度壓痛，肢體活動(dòng)受限為有效；腰背部疼痛無(wú)變化，活動(dòng)受限為無(wú)效。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后簡(jiǎn)化McGill 量表評(píng)分比較

兩組治療前VAS、PRI 評(píng)分、PPI 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后兩組VAS、PRI評(píng)分、PPI 評(píng)分均低于治療前，且治療組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組治療前后PII 評(píng)分比較

兩組治療前PII 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組治療后PII 評(píng)分均低于治療前，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組治療前后簡(jiǎn)化McGill 量表評(píng)分比較（分，）

表2 兩組治療前后簡(jiǎn)化McGill 量表評(píng)分比較（分，）

注：VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分；PRI：疼痛分級(jí)指數(shù)；PPI：現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度

表3 兩組治療前后PII 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組治療前后PII 評(píng)分比較（分，）

注：PII：身體損害指數(shù)評(píng)定量表

2.3 兩組臨床療效比較

治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效比較（例）

3 討論

腰背部肌筋膜炎屬于中醫(yī)學(xué)“筋病”范疇。筋病是為筋失柔軟，不能自如轉(zhuǎn)舒，關(guān)節(jié)僵硬疼痛，影響肢體活動(dòng)，其主要病機(jī)為氣血瘀滯、經(jīng)絡(luò)不通及氣血不能涵養(yǎng)于筋，如《素問(wèn)·舉痛論》中“痛而閉不通矣”，指出由于風(fēng)、寒、濕、傷、瘀等各種致病因素阻滯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血不通而引起疼痛不適等癥狀。而中醫(yī)經(jīng)筋理論向來(lái)重視沿某經(jīng)筋循行線上全面診查筋結(jié)病灶點(diǎn)，對(duì)“束狀”“條索狀”“顆粒狀結(jié)節(jié)”“細(xì)線狀結(jié)節(jié)”等筋結(jié)病灶點(diǎn)采用先“解結(jié)”后調(diào)脈之法，常有立桿見(jiàn)影效果，并有調(diào)通臟腑氣血陰陽(yáng)平衡的功能[11-12]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰背部肌筋膜炎是無(wú)菌性炎癥疾病，是原發(fā)于肌肉、肌腱、筋膜等結(jié)締組織且以疼痛為特征的一組癥候群[13]，以肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)（MTrPs）為主要臨床特征，MTrPs 可以單獨(dú)發(fā)病，也可以與其他疾病共同發(fā)病[14]，其在中醫(yī)學(xué)上又屬于“痹癥”范疇，通?？梢杂|摸到壓痛點(diǎn)上有明顯的硬結(jié)、條索狀物[15]。MTrPs 與經(jīng)筋理論中的筋結(jié)點(diǎn)有不謀而和之處。該病臨床上較多采用推拿、拔罐、針灸、針刀等保守治療方法[16-18]，但這些治療通常還是以經(jīng)驗(yàn)為主，非直視下操作。未進(jìn)入激痛靶點(diǎn)的針刺可能會(huì)引起酸痛，提高針刺準(zhǔn)確性有利于改善治療后引起的酸痛和預(yù)防血腫發(fā)生[19]?，F(xiàn)已有研究證實(shí)，超聲影像技術(shù)能夠?qū)⒓±w維繃緊的激痛點(diǎn)、筋結(jié)點(diǎn)及鄰近軟組織直觀、真實(shí)地顯現(xiàn)出來(lái)[20]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)通常通過(guò)綜合療法治療腰背部肌筋膜炎，如針刺聯(lián)合火罐、針刺聯(lián)合電磁波治療儀照射、針刺配合藥物、針刺加推拿、針刺配合蠟療等，均收到較為滿意的效果[21-23]。

本研究采用簡(jiǎn)化McGill 量表和PII 評(píng)分對(duì)兩組治療前后進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示兩組治療后簡(jiǎn)化McGill量表（VAS、PRI、PPI）和PII 評(píng)分都明顯低于治療前，且治療組各項(xiàng)評(píng)分低于與對(duì)照組（P ＜0.05），提示兩種治療方法均能改善不良情緒、減輕疼痛程度、恢復(fù)腰腿部功能，從而提高患者生活質(zhì)量。兩組臨床療效比較，在超聲引導(dǎo)下針刀治療腰背部肌筋膜炎的效果更顯著?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，在臨床上，傳統(tǒng)針刀治療筋結(jié)點(diǎn)，存在治療位置不精準(zhǔn)、剝離過(guò)多或不夠，可能會(huì)對(duì)正常組織造成不必要的損傷[24]。而可視化超聲除了能動(dòng)態(tài)觀察術(shù)中松解情況，還可精確提供軟組織病變的定位和定性判斷，能夠精準(zhǔn)到達(dá)病變位置，避免對(duì)正常組織造成損傷，從而避免松解不徹底和松解過(guò)度[25]。超聲還具有安全無(wú)輻射、對(duì)人體無(wú)損傷、隨訪復(fù)查簡(jiǎn)便、便于攜帶等優(yōu)點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的不斷向前邁進(jìn)，超聲在康復(fù)、疼痛、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)，未來(lái)將會(huì)大有作為。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下針刀治療腰背部肌筋膜炎與普通針刺比較，具有療效好、見(jiàn)效快、精準(zhǔn)、安全、診斷等優(yōu)點(diǎn)，本研究為超聲引導(dǎo)下治療腰背部肌筋膜炎提供臨床依據(jù)，認(rèn)為其值得臨床推廣。