張曉林 雷茹茹 張燕茹 陳懷安

河北北方學院附屬第一醫(yī)院泌尿外科，河北張家口 075000

輸尿管尿路上皮癌在臨床較為少見，但隨著臨床醫(yī)學技術(shù)以及診斷技術(shù)的發(fā)展，其患病率也有所提高。雖然目前臨床對于輸尿管尿路上皮癌發(fā)病機制還尚未完全明確，但長期大量吸煙、接觸化學致癌物質(zhì)、病毒感染以及長期飲用咖啡等均是導致疾病發(fā)生的危險因素[1]。臨床有報道顯示，長期大量吸煙者患輸尿管癌的發(fā)病率顯著高于非吸煙者，并且其輸尿管癌發(fā)病率明顯高于膀胱癌以及腎盂癌[2]。輸尿管尿路上皮癌主要的臨床表現(xiàn)是無痛性血尿，并且常呈間歇性出現(xiàn)，因此患者容易忽視。大部分患者是在健康體檢時通過影像學技術(shù)才得以確診疾病，但由于腫瘤細胞逐漸發(fā)展，因此給臨床治療帶來一定挑戰(zhàn)。目前，手術(shù)切除治療是輸尿管尿路上皮癌治療的首選方式，加之腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，使得手術(shù)成功率有明顯提升[3]。但在手術(shù)方式選擇方面臨床尚無統(tǒng)一結(jié)論，部分學者認為在腹腔鏡下實施腎輸尿管切除術(shù)、膀胱袖狀切除術(shù)以及開放輸尿管遠端治療可保障切除準確性；而也有學者認為實施完全腹腔鏡下腎輸尿管全長切除以及膀胱袖狀切除手術(shù)可滿足微創(chuàng)需求，減少術(shù)后并發(fā)癥[4-5]。為促進輸尿管尿路上皮癌患者手術(shù)方式的合理選擇，本研究觀察腹腔鏡下腎輸尿管切除術(shù)、膀胱袖狀切除術(shù)以及開放輸尿管遠端治療和完全腹腔鏡下腎輸尿管全長切除以及膀胱袖狀切除手術(shù)治療效果差異，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2013 年3 月—2018 年3 月河北北方學院附屬第一醫(yī)院接收的80 例輸尿管尿路上皮癌患者為研究對象，依據(jù)治療方式不同將其分為常規(guī)組（40 例）及實驗組（40 例）。常規(guī)組男26 例，女14 例；年齡42～76 歲，平均（51.11±11.27）歲；平均體重指數(shù)（24.29±3.87）kg/m2；左側(cè)輸尿管尿路上皮癌19 例，右側(cè)輸尿管尿路上皮癌21 例；首次診斷原因：血尿29 例，腰腹部疼痛11 例。實驗組男24 例，女16 例；年齡45～80 歲，平均（51.26±11.35）歲；平均體重指數(shù)（24.36±3.95）kg/m2；左側(cè)輸尿管尿路上皮癌17 例，右側(cè)輸尿管尿路上皮癌23 例；首次診斷原因：血尿31 例，腰腹部疼痛9 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準通過。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）患者經(jīng)臨床診斷均符合輸尿管尿路上皮癌診斷標準：①間歇出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，同時還可伴有腰部鈍痛，或伴有腎絞痛；②靜脈尿路造影出現(xiàn)充盈缺損以及輸尿管擴張等表現(xiàn)，經(jīng)計算機斷層掃描檢查后提示存在腎盂積水、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、四周組織浸潤及腫物等表現(xiàn)；③體格檢查可捫及分腹部包塊；④組織病理學檢查提示有腫瘤存在，同時還可明確腫瘤類型[6]；（2）存在手術(shù)適應證；（3）患者及其家屬享有知情同意權(quán)，在充分了解本研究目的以及方法后自愿表示參加。

排除標準：①經(jīng)臨床診斷不符合輸尿管尿路上皮癌臨床診斷標準，如膀胱癌等；②機體其他器官功能有明顯異常[7]；③妊娠期或哺乳期女性；④伴有慢性疾病，如糖尿病、高血壓；⑤不配合研究者。

1.3 方法

患者入院后均實施相應檢查，手術(shù)前常規(guī)禁食，備皮。全部患者均在氣管插管下實施全身麻醉。實驗組采用完全腹腔鏡下腎輸尿管全長切除和膀胱袖狀切除手術(shù)治療，完全腹腔鏡下腎輸尿管全長切除手術(shù)方法如下：麻醉起效后，常規(guī)留置導尿?；颊呷≌鄣妒浇?cè)臥位，并將身體向后傾斜10°。使用氣腹針在患側(cè)肋緣下2 cm 且與鎖骨中線相交部位穿刺，建立二氧化碳氣腹，腹內(nèi)壓力維持在14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。在患側(cè)腹直肌外緣平臍處做一穿刺點，并置入10 mm Trocar，外部與顯示器連接。另外在患側(cè)腋前線平臍處以及建立氣腹位置各置入一個Trocar。利用腹腔鏡逐步游離腎臟，當僅有腎臟背側(cè)存在少許連接后沿著輸尿管方向繼續(xù)向其遠端游離，直到髂外血管部位。手術(shù)過程中依據(jù)實際情況，可在患側(cè)下腹部再放置一個Trocar，并游離輸尿管，直至到達輸尿管與膀胱連接部位。隨后充分游離輸尿管四周的膀胱逼尿肌，依據(jù)患者病情需要選擇是否切開膀胱逼尿肌。利用抓鉗提拉輸尿管向近端移動，直至顯露輸尿管口以及部分膀胱黏膜。使用12 mm 的Hem-o-lok 聚合物夾夾取少許膀胱壁及黏膜，同時使用Hem-o-lok 聚合物結(jié)扎夾將輸尿管尾端夾閉，避免因尿液外漏而導致腫瘤細胞在腹腔內(nèi)種植。使用超聲刀在Hem-o-lok 夾遠端切斷輸尿管，同時予以電凝止血。待完全游離腎臟后，將輸尿管以及腎臟放置在標本袋中，并在下腹部Trocar位置做一斜形手術(shù)切口，長度為5 cm 左右，自切口處將標本取出并送檢。常規(guī)組患者實施腹腔鏡下腎輸尿管切除術(shù)、膀胱袖狀切除術(shù)以及開放輸尿管遠端治療，腹腔鏡下腎輸尿管切除術(shù)、膀胱袖狀切除術(shù)以及開放輸尿管遠端手術(shù)方式包含：氣腹建立方式、Trocar置入方式于實驗組相同，隨后采用與實驗組相同的方法游離腎臟、游離輸尿管以及充分顯露膀胱。使用Hem-o-lok 聚合物結(jié)扎夾將患側(cè)輸尿管遠端夾閉，同時將患側(cè)輸尿管以及腎臟推送至盆腔內(nèi)。并在患側(cè)腎臟部位置入一根引流管，隨后調(diào)整患者體位使其呈仰臥位，并在腰部墊一軟枕，使該位置突出，在臍下做一長度為10 cm 的腹正中切口，隨后逐步分離腹部各層。向兩邊鈍性牽拉腹直肌，充分顯現(xiàn)膀胱，利用自動拉鉤牽拉手術(shù)切口，暴露手術(shù)視野后，將腹膜反折并向上推動。之后使用電刀逐層分離膀胱，并使用負壓吸引器將膀胱內(nèi)尿液完全吸出。向兩邊鈍性牽拉膀胱，并使用組織鉗將患側(cè)輸尿管口提起，并將其牽拉至膀胱壁外利用袖套法將患側(cè)輸尿管開口以及膀胱壁內(nèi)段進行切除。隨后切開腹膜，將患側(cè)腎臟以及輸尿管取出。使用3-0 號薇喬抗菌縫線全層間斷縫合患者患側(cè)原輸尿管口位置膀胱壁，同時利用3-0 號薇喬抗菌縫線縫合膀胱和漿膜層。

1.4 觀察指標

①觀察患者術(shù)中出血量以及手術(shù)時間情況。其中手術(shù)時間是指從建立氣腹至腎臟、輸尿管取出之間所需時間[8]。術(shù)后觀察每組患者禁食時間、導尿管拔除時間、引流管拔除時間以及術(shù)后住院時間情況。②術(shù)后切除組織實施病理檢查，比較每組病理檢查結(jié)果，了解每組患者病理分級[9]、病理分期[10]情況。③術(shù)后對每組患者均持續(xù)隨訪24 個月，若在24 個月隨訪期間有患者死亡，則終止隨訪，觀察患者復發(fā)率、生存率[11]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，全部計量資料均符合正態(tài)分布，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。兩組生存狀態(tài)采用Kaplan-Meier 法生存曲線分析。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標比較

實驗組術(shù)中出血量低于常規(guī)組，手術(shù)時間、禁食時間、導尿管拔除時間、引流管拔除時間以及術(shù)后住院時間均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組腫瘤病理分級以及病理分期比較

兩組腫瘤病理分級以及病理分期比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標比較（）

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標比較（）

表2 兩組腫瘤病理分級以及病理分期比較[例（%）]

2.3 兩組復發(fā)率情況比較

常規(guī)組疾病復發(fā)11 例，復發(fā)率為27.50%；實驗組疾病復發(fā)9 例，復發(fā)率為22.50%，兩組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.267，P ＞0.05）。

2.4 兩組生存情況比較

經(jīng)過24 個月持續(xù)隨訪發(fā)現(xiàn)，常規(guī)組生存患者31 例、死亡患者9 例；實驗組生存患者35 例、死亡患者5 例。實驗組生存率為87.50%，明顯高于常規(guī)組的77.50%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.036，P ＜0.05）。見圖1。

圖1 兩組生存情況比較

3 討論

輸尿管尿路上皮癌一經(jīng)確診后，需立即實施相應治療。目前，臨床將腎輸尿管切除術(shù)作為治療輸尿管尿路上皮癌的首選治療方式。但由于開放式手術(shù)切口大，對患者機體損傷較嚴重，不利于其術(shù)后恢復，并且對于肥胖患者而言，容易出現(xiàn)損傷健側(cè)輸尿管口或膀胱切除不足等缺點，從而增加手術(shù)難度[12-13]。隨著科學技術(shù)水平的不斷進步，推動臨床醫(yī)療器械水平的持續(xù)發(fā)展，其中腹腔鏡作為常見的檢查和手術(shù)器械，在臨床多種疾病治療中均發(fā)揮較高價值[14]。將其應用于腎輸尿管切除術(shù)中，可發(fā)揮損傷小、切除精確等優(yōu)勢，從而提升手術(shù)切除效果[15]。但對于切除后的輸尿管尾端處理方法，臨床還處于探索階段。因此，本研究對輸尿管尾端分別實施開放式切除術(shù)以及腹腔鏡微創(chuàng)切除術(shù)治療，比較兩種手術(shù)方式優(yōu)缺點，以期待為臨床輸尿管尿路上皮癌治療提供理論依據(jù)。

輸尿管尿路上皮癌手術(shù)切除后輸尿管尾端處理已經(jīng)成為臨床研究的重點，在徐海等[16]的研究中，其對輸尿管癌以及腎盂癌手術(shù)輸尿管末端處理方法進行探究，分析腹腔鏡下全長輸尿管切除術(shù)、手輔助腹腔鏡輸尿管末端切除術(shù)以及機器人輔助輸尿管末端切除術(shù)在治療輸尿管末端方面的作用，通過研究其認為腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)開放式手術(shù)，而機器人輔助技術(shù)也日趨優(yōu)化，逐漸被臨床使用和推廣。在本研究中，實驗組手術(shù)過程中出血量低于常規(guī)組，手術(shù)時間、術(shù)后禁食時間、導尿管拔除時間、引流管拔除時間以及手術(shù)后住院時間均短于常規(guī)組（P ＜0.05）。由研究結(jié)果可知，完全在腹腔鏡下進行輸尿管尾端處理效果優(yōu)于開放式手術(shù)方式。分析原因發(fā)現(xiàn)，完全利用腹腔鏡進行輸尿管尾端處理，可使用Hem-o-lok 聚合物結(jié)扎夾將輸尿管尾端以及部分膀胱黏膜進行夾閉，當使用超聲刀切除時，可靠近Hem-o-lok 聚合物結(jié)扎夾一端進行切除，一方面可確保切除準確性，另一方面使用超聲刀還可有效殺滅結(jié)扎夾同組織之間的殘留腫瘤細胞，避免斷端腫瘤細胞轉(zhuǎn)移至盆腔內(nèi)，同時還可降低手術(shù)難度，便于臨床操作[17-19]。在徐玉節(jié)等[20]的研究中，其通過對17 例上尿路尿路上皮癌患者實施一站式腎臟、輸尿管以及膀胱切除術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間平均值是125 min、手術(shù)過程中出血量是120 mL、手術(shù)后住院時間是8 d，并且在術(shù)后隨訪期間未出現(xiàn)腫瘤復發(fā)，因此其認為在腹腔鏡下實施腎臟、輸尿管以及膀胱一體化切除術(shù)可發(fā)揮較高作用。本研究中，經(jīng)24 個月持續(xù)隨訪發(fā)現(xiàn)，實驗組生存率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。分析原因可知，實施完全腹腔鏡下腎輸尿管全長切除以及膀胱袖狀切除手術(shù)，在患者下腹部添加一個Trocar，從而避免手術(shù)過程中變化患者體位，加之對患者尿路系統(tǒng)損傷較小，避免尿液外漏，從而減少腫瘤細胞轉(zhuǎn)移風險，因此生存率較高[21-22]。術(shù)后6 h 內(nèi)間隔5 min 為患者進行一次血壓測量，并于術(shù)2 d 后指導患者下床活動；同時護理人員還需對患者心理狀態(tài)進行評估，通過主動與患者交流緩解其不良情緒；向患者講述術(shù)后疼痛的原因，定時觀察患者疼痛性質(zhì)，及時排除急腹癥的發(fā)生[23-25]。

綜上，輸尿管尿路上皮癌患者實施完全腹腔鏡下腎輸尿管全長切除以及膀胱袖狀切除手術(shù)，縮短手術(shù)時間、減少出血量，還可促進患者機體康復，提升其生存率，同時聯(lián)合相應的護理干預措施能進一步提升治療效果。