蔡保中

新華醫(yī)療集團(tuán)新華醫(yī)院普外科，安徽淮南 232052

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床多發(fā)病癥，以單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)最為常見[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)可由甲狀腺炎癥、正常甲狀腺組織過度增生、放射暴露史、遺傳、缺碘等多種病因引起，肥胖、微量元素硒的缺乏是引發(fā)此病的潛在因素。在大多情況下，患者無任何癥狀，且甲狀腺功能正常，部分患者可觸摸到頸部前方的結(jié)節(jié)[2]。甲狀腺結(jié)節(jié)有良惡性之分，良性占大多數(shù)，可通過手術(shù)治愈，而晚期病變者則需積極的進(jìn)行綜合治療，以避免癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移[3-5]。目前，甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方式以手術(shù)為主，但采取何種方式入路仍是臨床重點(diǎn)關(guān)注的問題。為此，本研究分析了采取經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路及頸白線入路術(shù)治療單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月—2020 年4 月新華醫(yī)療集團(tuán)新華醫(yī)院收治的80 例單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)患者，按手術(shù)方式將其分為觀察組和對照組，每組40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床檢查確診為單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料殘缺；②側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③甲狀腺切除術(shù)后復(fù)發(fā)；④不能主動(dòng)配合本研究。觀察組男14 例，女26 例；年齡25～66 歲，平均（44.96±6.55）歲；結(jié)節(jié)直徑8～35 mm，平均（21.49±4.34）mm。對照組男15 例，女25 例；年齡27～68 歲，平均（47.49±6.64）歲；結(jié)節(jié)直徑8～45 mm，平均（22.72±4.31）mm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性?；颊呒凹覍賹Ρ狙芯恐?，且本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組給予經(jīng)頸白線入路術(shù)治療。具體步驟：①患者取仰臥位，軟枕墊高肩部，行全身麻醉；②根據(jù)甲狀腺腫塊大小，做弧形切口（5～9 cm），將皮膚、皮下組織、頸闊肌切開，再將上下皮瓣分離，向上直至甲狀軟骨，向下直至胸骨，向外直至胸鎖乳突肌的內(nèi)側(cè)緣。后將頸白線切開，分離至甲狀腺外科被膜，帶狀肌向一側(cè)牽拉，使得甲狀腺組織得以暴露，處理甲狀腺中靜脈及上下極血管，切除甲狀腺單側(cè)葉。此外，注意術(shù)中保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的神經(jīng)。將術(shù)中病理樣本進(jìn)行常規(guī)冷凍病理檢查，如為甲狀腺乳頭狀癌，再對同患側(cè)的淋巴結(jié)進(jìn)行中央?yún)^(qū)清掃。術(shù)后，放置引流管，進(jìn)行止血，并對手術(shù)切口進(jìn)行逐層縫合。

觀察組給予經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路術(shù)治療。具體步驟：①以胸鎖乳突肌肌間處為切口內(nèi)點(diǎn)，根據(jù)腫塊的大小將切口向后延長（4～6 cm），行全身麻醉，取頸后仰臥位；②將頸闊肌、皮膚切開，再將胸鎖乳突肌肌間分離，在頸鞘前方顯露甲狀腺后外側(cè)，離斷甲狀腺中靜脈，暴露識(shí)別分離并保護(hù)喉返神經(jīng)、上位甲狀旁腺定位喉上神經(jīng)外支游離環(huán)甲間隙，離斷甲狀腺上極血管，原位保留下位甲狀旁腺，離斷峽部，切除甲狀腺腺葉。將術(shù)中病理樣本進(jìn)行常規(guī)的冷凍病理檢查，如為甲狀腺乳頭狀癌，再對同患側(cè)的淋巴結(jié)進(jìn)行中央?yún)^(qū)清掃。術(shù)后，放置引流管，進(jìn)行止血，并對手術(shù)切口進(jìn)行逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)情況；兩組患者術(shù)后均進(jìn)行3 個(gè)月的隨訪，觀察其疼痛評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況。

疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法[6]：無痛（1 分）；疼痛適中（＞1～3 分）；疼痛感明顯（4～6 分）；極度疼痛（7～10 分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組手術(shù)及住院時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）；觀察組切口長度短于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.01）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

2.2 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較

觀察組術(shù)后疼痛評(píng)分為（2.33±0.15）分，低于對照組的（2.64±0.16）分，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.939，P ＜0.01）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是由于局部細(xì)胞生長異常，而導(dǎo)致甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊，是臨床多發(fā)病癥[7-9]。此病在各年齡段的人群中均可見到，有報(bào)道指出[10]，男性甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于女性，比例約為1∶3，且患者的年齡與發(fā)病率呈正相關(guān)。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病因素較多，結(jié)節(jié)多為良性，治療效果較好；而對于惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者而言，盡早采取有效的治療，也可以獲得滿意的療效。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及醫(yī)療技術(shù)的不斷完善，甲狀腺疾病的診斷率也有所提高[11-14]。因此，選取何種治療方法來改善患者的近遠(yuǎn)期預(yù)后，成為臨床重點(diǎn)關(guān)注的問題。

手術(shù)是治療甲狀腺結(jié)節(jié)的重要方式。目前，腔鏡甲狀腺手術(shù)發(fā)展很快，有胸乳入路、經(jīng)腋窩入路、經(jīng)口入路等多種方式，但腔鏡下手術(shù)也存在一些并發(fā)癥，如高碳酸血癥、皮下氣腫、縱膈氣腫、皮下積液、皮膚損傷、頸胸部皮膚不適感等[15]。因此，不同入路有各種不同的適應(yīng)證，學(xué)習(xí)曲線長，開展有一定的局限性。傳統(tǒng)開放性甲狀腺手術(shù)在頸部留有瘢痕，而經(jīng)頸白線入路術(shù)治療，操作簡單，甲狀腺組織易暴露，但此手術(shù)方式的暴露范圍大，且術(shù)后粘連情況明顯，影響治療效果[16-20]。經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路術(shù)不會(huì)分離筋膜間隙及帶狀肌，甲狀腺從側(cè)方暴露并切除，因此，患者術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)頸前區(qū)組織粘連的情況[21]。本研究分別采用兩種不同入路方式對患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，兩種入路方式均不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、延長住院時(shí)間，但實(shí)施經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路患者術(shù)后疼痛評(píng)分明顯較低，且其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，明顯低于經(jīng)頸白線入路術(shù)治療患者（20.0%）。分析其原因在于：經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路是一種改善型頸部手術(shù)方式，避免了頸前區(qū)各層次組織粘連、降低喉氣管結(jié)構(gòu)的活動(dòng)[22]。采取鎖骨上切口，有衣領(lǐng)的遮擋，避免切口瘢痕增生視覺沖擊感，影響美觀。切口位于頸部一側(cè)，其后有帶狀肌保護(hù)，減少切口應(yīng)力，減少了疤痕增生因素[23-24]。

此外，經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路手術(shù)，從外側(cè)暴露甲狀腺，處理中靜脈，暴露喉返神經(jīng)，處理甲狀腺上下極，調(diào)整了操作步驟，需重新學(xué)習(xí)頸部解剖，且操作空間相對較小，給一助帶來困難，對術(shù)中燈光有一定要求，對側(cè)不能暴露，應(yīng)用有一定局限性，有條件可以借助超聲刀處理上下極血管。此入路在頸部處理與經(jīng)腋窩入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)步驟相同，可以作為腔鏡下經(jīng)腋窩甲狀腺手術(shù)做鋪墊，本研究證明該入路在美容和改善頸前區(qū)不適方面具有優(yōu)勢[25-29]。

綜上所述，經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路不需特殊設(shè)備，操作安全，能減輕患者的疼痛感，對患者頸前區(qū)功能保護(hù)方面有明顯優(yōu)勢，且并發(fā)癥少，值得臨床推廣使用。