王鑫源 趙興申 劉 瑾 余 擎 程小剛

軍事口腔醫(yī)學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，陜西省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，陜西西安 710032

牙髓組織與牙周組織解剖關(guān)系十分密切，臨床上一顆牙齒同時(shí)或者先后罹患牙周疾病及牙髓疾病時(shí)，稱為牙周牙髓聯(lián)合病變。牙周牙髓聯(lián)合病變是中老年群體中較常見(jiàn)的口腔疾病，患者常同時(shí)出現(xiàn)牙齒疼痛和/或牙齒松動(dòng)癥狀，嚴(yán)重時(shí)可影響日常工作與生活，其診斷及治療復(fù)雜。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外關(guān)于牙周牙髓聯(lián)合病變的研究不斷深入，在其發(fā)病機(jī)制、診斷和治療等方面取得了一定的進(jìn)展。本文就牙周牙髓聯(lián)合病變的發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素、診斷及鑒別診斷、分類、治療及預(yù)后等方面研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為其臨床診治提供參考和指導(dǎo)。

1 牙周牙髓聯(lián)合病變的發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素

1.1 發(fā)病機(jī)制

牙周和牙髓組織在結(jié)構(gòu)和功能上具有密切的聯(lián)系，他們之間有3 條主要溝通通道，即牙本質(zhì)小管、側(cè)支根管和副根管，以及根尖孔[1]。上皮根鞘決定了牙根的形態(tài)。如果上皮細(xì)胞有斷離處或相當(dāng)于根分叉處的融合不全，則會(huì)形成側(cè)支根管，致使牙髓和牙周組織直接連通[2]。在牙根中，牙本質(zhì)小管從牙髓延伸到牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界[3]，它也可作為牙髓和牙周組織之間的溝通通道。根尖孔作為牙根的天然生理性開(kāi)孔是牙髓腔和根尖周組織溝通的天然通道。以上都是致病微生物轉(zhuǎn)移的潛在通道。此外，血管系統(tǒng)是牙髓和牙周組織聯(lián)系最密切的部分，可能是炎性物質(zhì)相互作用的途徑[4]。研究認(rèn)為，牙周炎和牙髓炎都是以厭氧菌為主的混合感染，且存在相似之處。有學(xué)者對(duì)牙周牙髓聯(lián)合病變患牙的根管和鄰近牙周袋的全部微生物種群進(jìn)行了測(cè)定，發(fā)現(xiàn)最常見(jiàn)的細(xì)菌由高到低依次為齦溝產(chǎn)線菌、微小微單胞菌、牙齦卟啉單胞菌和福賽斯坦納菌[5]。

1.2 危險(xiǎn)因素

牙周和牙髓組織之間存在各種交通，病原體和炎癥可以藉此擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，由單純的牙周病或牙髓病發(fā)展為牙周牙髓聯(lián)合病變。所以牙周病、牙髓病的危險(xiǎn)因素也是聯(lián)合病變的危險(xiǎn)因素，包括口腔衛(wèi)生差、齲病、合創(chuàng)傷、吸煙、牙齒發(fā)育異常等[6]。此外，一些醫(yī)源性因素（如不規(guī)范的根管治療造成的根管側(cè)穿等）也會(huì)導(dǎo)致牙周牙髓聯(lián)合病變的發(fā)生[7]。

2 診斷和鑒別診斷

目前，牙周牙髓聯(lián)合病變的臨床診斷尚無(wú)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，臨床上多根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和一些特殊檢查進(jìn)行綜合分析診斷。

牙周牙髓聯(lián)合病變患牙兼有牙周炎和牙髓炎癥狀?；颊叽蠖鄶?shù)出現(xiàn)牙齦出血、夜間痛、刺激痛和自發(fā)痛等癥狀?？谇粰z查多可發(fā)現(xiàn)患牙松動(dòng)1～2 度、牙齦退縮且紅腫、牙周探診易出血、形成深牙周袋同時(shí)出現(xiàn)溢膿等問(wèn)題[8]。X 線片檢查顯示患牙根尖部位多表現(xiàn)為特征性燒瓶狀透射影，牙周膜間隙增寬，與此同時(shí)出現(xiàn)牙槽骨吸收癥狀。錐形束CT（CBCT）有利于牙周牙髓聯(lián)合病變的診斷。CBCT 與臨床探診在評(píng)價(jià)牙周牙髓聯(lián)合病變的牙槽骨缺失程度等方面具有一致性，其診斷準(zhǔn)確性要高于數(shù)字化X 線片[9]。牙髓活力檢測(cè)對(duì)于牙周牙髓聯(lián)合病變的診斷也很重要，包括溫度測(cè)試、電測(cè)法、血流測(cè)定法、試驗(yàn)性備洞和選擇性麻醉等。目前，可以比較準(zhǔn)確測(cè)定牙髓活力狀態(tài)的是激光多普勒探測(cè)儀[10]。

3 牙周牙髓聯(lián)合病變的分型

Simon 等于1972 年最早提出了牙周牙髓聯(lián)合病變分類，即按病因分為牙髓病變、牙周病變、牙髓病變引起牙周病變、牙周病變引起牙髓病變、牙周病變與牙髓病變共存等[11]。1999 年美國(guó)牙周病學(xué)會(huì)提出了新的分類：牙髓病對(duì)牙周的影響、牙周病對(duì)牙髓的影響、牙周病變與牙髓病變共存，是采用率最廣的分類法。2018 年在荷蘭組織召開(kāi)的牙周病新分類國(guó)際研討會(huì)上提出了最新的牙周牙髓聯(lián)合病變分類法（圖1）。新分類的主要依據(jù)是疾病進(jìn)程和病變程度，分類更加合理，臨床指導(dǎo)意義有了很大提升[12]。

4 治療

截至目前，牙周牙髓聯(lián)合病變尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療規(guī)范，其治療和預(yù)后取決于每種特定情況的病因、發(fā)病機(jī)制、嚴(yán)重程度和診斷結(jié)果。治療原則：牙周牙髓的綜合治療結(jié)合病因治療。治療目的：消除感染，控制炎癥，組織結(jié)構(gòu)重建和功能的恢復(fù)。

圖1 最新牙周牙髓聯(lián)合病變分類法

4.1 治療順序和時(shí)機(jī)

牙周牙髓聯(lián)合病變治療應(yīng)首先行根管治療。牙髓病變導(dǎo)致牙周病變的患牙，牙周治療應(yīng)該在根管治療后2～3 個(gè)月視情況決定是否進(jìn)行。一般情況下原發(fā)性牙髓病變繼發(fā)牙周病變的牙周病情往往較輕，這樣可以給牙周組織充分的愈合時(shí)間[13]。

牙周源性及“真正”牙周牙髓病變，應(yīng)在牙髓感染得到控制后再進(jìn)行牙周治療。但是否應(yīng)該參照牙髓源性的聯(lián)合病變治療根管和牙周的間隔為2～3 個(gè)月，目前尚未定論[14]。一般情況下，牙周源性聯(lián)合病變和牙周牙髓同時(shí)存在的聯(lián)合病變的牙周炎癥都比較嚴(yán)重，細(xì)菌及其產(chǎn)物的數(shù)量較多，很容易從牙周組織進(jìn)入牙髓從而造成根管治療失敗[13]。顏強(qiáng)等[15]發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)組相較延期手術(shù)組患牙在炎癥水平上更低。Jin 等[16]研究顯示，對(duì)于牙周來(lái)源的聯(lián)合病變和真正的牙周牙髓聯(lián)合病變，牙髓治療和牙周基礎(chǔ)治療之間可能不需要觀察期，但沒(méi)有給出關(guān)于牙周手術(shù)治療時(shí)機(jī)的確定結(jié)論。

4.2 牙體治療

4.2.1 根管治療 根管治療的效果關(guān)系到牙周牙髓聯(lián)合病變的遠(yuǎn)期預(yù)后。根管消毒可以采用效率更高的超聲震蕩沖洗。研究發(fā)現(xiàn)替硝唑配合阿莫西林的消毒效果優(yōu)于次氯酸鈉配合氫氧化鈣的效果[17]。根管充填藥物的種類也對(duì)治療效果有重要影響，劉舟[18]通過(guò)實(shí)驗(yàn)得出鹽酸米諾環(huán)素結(jié)合氫氧化鈣糊劑的療效優(yōu)于氧化鋅丁香油糊劑。根管治療是絕大多數(shù)牙周牙髓聯(lián)合病變的主要治療手段，但對(duì)于一些病情復(fù)雜、程度嚴(yán)重的病例，單純的根管治療達(dá)不到理想的治療效果[19]。

4.2.2 根尖外科治療和牙根切除術(shù) 根尖外科治療包括根尖周病變組織的刮除，感染的根尖切除和根尖孔的倒充填等步驟。目前最常用的根尖倒充填材料是三氧化礦物凝聚體（MTA）[20]。它具有良好的密封能力、抗菌性和生物相容性，此外對(duì)牙槽骨和牙骨質(zhì)的再生也有促進(jìn)作用。林俊生等[21]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于同一年齡段患者，顯微外科根尖手術(shù)治療牙周牙髓聯(lián)合病變的臨床實(shí)際療效優(yōu)于傳統(tǒng)外科根尖手術(shù)。目前，根尖外科已成為臨床治療牙周牙髓聯(lián)合病變的可靠選擇之一。根管治療后根尖周未愈合，可以考慮根切術(shù)，它通?？梢詮氐紫齻魅驹?。有研究報(bào)道使用牙根切除術(shù)和引導(dǎo)組織再生術(shù)（GTR）成功治愈患牙的病例，提示其是一種可以選擇的方案。此外，去除上頜磨牙的一個(gè)根并不會(huì)增加其活動(dòng)性[22]。

4.3 牙周治療

4.3.1 牙周基礎(chǔ)治療 牙周基礎(chǔ)治療包括口腔健康宣教、齦上潔治、齦下刮治、根面平整、藥物治療、調(diào)合及松牙固定等。齦上潔治、齦下刮治和根面平整術(shù)可以有效去除牙菌斑和牙石，可提高牙周牙髓聯(lián)合病變的療效[19]。同時(shí)，臨床上常輔助使用藥物治療來(lái)消除深牙周袋內(nèi)的細(xì)菌，包括以替硝唑和米諾環(huán)素為代表的抗生素類藥物和以地塞米松為代表的激素藥物。研究發(fā)現(xiàn)替硝唑和地塞米松聯(lián)合使用可以有效改善患者牙周狀況，緩解炎癥反應(yīng)；米諾環(huán)素聯(lián)合多聯(lián)抗生素糊劑可以有效緩解牙周炎癥，有利于牙周損傷的愈合[23]。此外，原發(fā)性咬合創(chuàng)傷和減少繼發(fā)性咬合創(chuàng)傷也會(huì)影響患牙的愈合，因此進(jìn)行調(diào)合和松牙固定術(shù)對(duì)于一些病例也是很有必要的[24]。

4.3.2 牙周手術(shù)治療 患牙行根管治療和牙周基礎(chǔ)治療后，炎癥控制未達(dá)到預(yù)期效果，可以考慮在2～3 個(gè)月后實(shí)行牙周翻瓣術(shù)。根管治療后實(shí)行牙周翻瓣術(shù)可以明顯降低牙髓-牙周綜合征患者的細(xì)菌感染率[25]。對(duì)于病情較重的患牙其牙周膜破壞嚴(yán)重、牙槽骨吸收明顯，可以依靠GTR 和牙周植骨術(shù)達(dá)到組織恢復(fù)重建的目的[19]。GTR 是指利用膜性材料作為屏障，阻擋牙齦上皮在愈合過(guò)程中沿根面生長(zhǎng)，阻擋牙齦結(jié)締組織與根面接觸，并提供一定的空間，引導(dǎo)具有形成新附著能力的牙周膜細(xì)胞優(yōu)先占領(lǐng)根面，從而在已暴露于牙周袋內(nèi)的根面上形成新的牙骨質(zhì)，并有牙周膜纖維埋入，形成牙周組織的再生，即形成新附著性愈合。牙周植骨術(shù)通過(guò)植入的骨替代材料，為牙周組織再生提供所需的生長(zhǎng)空間，促進(jìn)新骨形成，修復(fù)缺損的骨組織、修復(fù)一定的牙槽骨形態(tài)。目前，臨床上常用的材料有Bio-oss 骨粉、Bio-oss Collagen、羥基磷灰石、血漿提取物等[26]。此外，自體DDM 顆粒在引導(dǎo)骨再生術(shù)中是一種很好的、容易獲得的骨移植材料，可用于嚴(yán)重牙周炎病例中[27]。

4.4 其他技術(shù)

4.4.1 抗菌光動(dòng)力療法 抗菌光動(dòng)力療法是利用光化學(xué)消毒原理消殺微生物的療法。包括給藥一種光活性染料或光敏劑，它在特定波長(zhǎng)的光照射下可以產(chǎn)生活性氧，從而導(dǎo)致微生物的破壞[28]。傳統(tǒng)的方法受限于復(fù)雜的根管解剖情況和化學(xué)藥物在口腔中難以長(zhǎng)期維持有效濃度等因素，而光化學(xué)療法并不受限于上述因素。研究發(fā)現(xiàn)，光動(dòng)力療法能有效治療活體牙周炎，具有較高的臨床應(yīng)用潛力[28]。還有研究將牙髓治療和抗菌光動(dòng)力療法相結(jié)合，有效提高了治療效率[29]。光動(dòng)力療法用于口腔治療具有諸多優(yōu)點(diǎn)：①輔助治療牙周牙髓聯(lián)合病變能有效控制并改善自覺(jué)癥狀、臨床癥狀和牙周炎癥；②輔助常規(guī)根管預(yù)備具有更好的殺菌效果；③體積小、操作簡(jiǎn)單、安全有效且不會(huì)產(chǎn)生副作用[30]。

4.4.2 組織工程學(xué) 當(dāng)前，牙周組織再生有望成為牙周缺損治療的一種可靠方案。SFRP2 可調(diào)控間充質(zhì)干細(xì)胞潛能，有望用于牙周組織再生。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，它可促進(jìn)根尖乳頭干細(xì)胞（SCAP）介導(dǎo)的小型豬牙周組織再生[31]。牙周組織的干細(xì)胞再生研究有良好的應(yīng)用前景，但仍然存在許多技術(shù)難關(guān)。

4.4.3 激光 激光照射具有高溫消融、有效止血、抑制和破壞微生物等諸多優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于一些口腔疾病有很好的治療效果。目前牙周軟組織治療主要使用的是摻釹釔鋁石榴石（Nd：YAG）和半導(dǎo)體激光器[32]。馮丹等[33]發(fā)現(xiàn)鹽酸米諾環(huán)素軟膏和半導(dǎo)體激光聯(lián)合應(yīng)用可明顯提高牙周牙髓聯(lián)合病變的治療效果，為臨床推廣應(yīng)用激光聯(lián)合藥物治療提供了支持。此外，半導(dǎo)體激光可有效清除根管和牙周袋內(nèi)壁的細(xì)菌和毒素，能保證持續(xù)和穩(wěn)定的療效[34]。

4.4.4 中西結(jié)合療法 中醫(yī)學(xué)將牙周牙髓聯(lián)合病變分為氣血兩虛、胃火上蒸、腎陰虧虛型。胃火上蒸型多由于平時(shí)飲食不節(jié)，嗜食高粱厚味，積熱于胃，陽(yáng)明火熾，胃熱循經(jīng)上炎，濕熱熏蒸于上而形成牙宣。故治宜清理胃火，清熱燥濕，涼血散瘀，瀉火解毒。臨床研究發(fā)現(xiàn)使用胃瀉火湯劑結(jié)合西醫(yī)療法具有良好的臨床效果[35]。此外，中醫(yī)還認(rèn)為腎主骨生髓，“齒為骨之余”，齒骨同源，故齒為腎中精氣所養(yǎng)。腎中精氣充沛，則牙齒堅(jiān)固；精氣不足，則牙齒易松動(dòng)。研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎固齒丸治療老年人由牙周病引起的牙周牙髓聯(lián)合病變有效[36]。

5 小結(jié)

牙周與牙髓組織存在多方面交通，其細(xì)菌和炎癥可以互相轉(zhuǎn)移，發(fā)展為牙周牙髓聯(lián)合病變。牙周牙髓聯(lián)合病變的正確診斷對(duì)其治療和預(yù)后至關(guān)重要，病史、臨床檢查及影像學(xué)檢查是診斷的關(guān)鍵。目前牙周牙髓聯(lián)合病變的治療以牙周和牙髓的綜合治療為基礎(chǔ)，但由于每例患者的病因、癥狀、病情嚴(yán)重程度、身體狀況、個(gè)人訴求等均不同，因此在進(jìn)行治療方案制訂時(shí)，個(gè)性化的治療方案是非常有必要的。此外，制訂牙周牙髓聯(lián)合病變的規(guī)范化治療指南及應(yīng)用組織工程技術(shù)實(shí)現(xiàn)組織再生修復(fù)是未來(lái)研究的方向和目標(biāo)。