文圖/《中國醫(yī)藥導報》主筆 潘鋒

進入新世紀以來，以心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病為代表的慢病已成為威脅人類健康的重要公共問題。2021 年《政府工作報告》強調要推進衛(wèi)生健康體系建設；深化公立醫(yī)院綜合改革，擴大國家醫(yī)學中心和區(qū)域醫(yī)療中心建設試點，加強全科醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設，提升縣級醫(yī)療服務能力，加快建設分級診療體系。全國政協(xié)委員、北京大學第一醫(yī)院霍勇教授在接受采訪時介紹說，有統(tǒng)計顯示慢病導致的疾病負擔占總疾病負擔的近70%，導致的死亡占我國總死亡人數的86.6%。我國政府歷來重視慢病防治工作，隨著健康中國戰(zhàn)略的提出慢病防治重點正在逐漸向健康管理轉變，但慢病管理體系建設仍還需加強人力、資金和技術的投入。

慢病防控體系亟待完善

霍勇委員說，當前我國慢病現狀不容樂觀，呈現發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、衛(wèi)生費用支出率高和控制率低的“四高一低”現象。我國慢病預防與控制體系的問題主要表現為“缺錢少人模式舊”，與發(fā)達國家相比仍存較大差距。例如我國慢病治療與醫(yī)保銜接不理想，慢病患者僅限于門診“特種疾病”報銷且額度有限。社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)生匱乏、慢病防治專業(yè)人員嚴重不足。慢病診療是一場持久戰(zhàn)，分級診療體系并未部署到位，大多數患者直接選擇到上級醫(yī)院就醫(yī)，社區(qū)衛(wèi)生服務利用率低，存在重檢查輕干預的現象。另外，由于我國醫(yī)療資源分配不均，防治機構缺乏績效考核和強有力的監(jiān)管，導致慢病相關的監(jiān)測水平在縣鄉(xiāng)級的疾控機構落實程度較低，成為慢病我國防控體系的短板。

霍勇委員接受媒體采訪

霍勇委員認為，慢病管理不足甚至關乎我國現階段新冠疫情的防控水平，因為大多數新冠肺炎死亡病例常合并心血管病等慢病，如果慢病控制好了新冠肺炎患者死亡風險也會大幅減低。2017 年我國發(fā)布的《慢性病防治中長期規(guī)劃（2017—2025 年）》，提出了“降低疾病負擔，全方位、全周期保障人民健康”的更高要求，其中的“全”字切中了我國現階段慢性病防控體系在時間和空間雙維度上的雙重調整。因此如何更有針對性地完善現有慢病管理體系已成為未來我國慢病防治的關鍵。

就加強和完善新形勢下我國慢病管理體系霍勇委員提出以下建議：一、重視醫(yī)療機構的慢病管理作用，落實分級診療。醫(yī)療機構是慢病防治的主力軍，目前醫(yī)療機構都是重視疾病治療而輕視管理，尤其是慢病管理的網底社區(qū)衛(wèi)生服務機構作用發(fā)揮不足，利用率較低，因此需要進一步完善家庭醫(yī)生簽約機制，強化家庭醫(yī)生慢病防控考核制和績效掛鉤，促進基層醫(yī)生建立與相應的醫(yī)療機構和?？平I(yè)聯系。積極發(fā)揮二級及以上醫(yī)療機構在慢病管理和分級診療及雙向轉診中主動的作用，要求都必須建立慢病管理中心，形成與社區(qū)基層慢病管理聯動的績效考核指標體系和評價模型，形成監(jiān)督問責機制。

二、解決慢病管理資金短缺問題。加強國家對各級醫(yī)療機構慢病管理體系建設投入，可通過強化醫(yī)防合作，鼓勵優(yōu)質資源向基層傾斜，完善醫(yī)保在不同級別醫(yī)療機構的差異化支付；同時完善基本藥物目錄并強化上級醫(yī)院與基層的用藥銜接，減少不必要的醫(yī)療支出。2018 年國家正式啟動藥品集中帶量采購和使用重大改革，截至2020 年底已開展了三批國家集采，據媒體報道三批藥品集采共節(jié)約費用總計超過1000 億元。2021 年初又開展了第四批集采并且明確國家將推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化、制度化，預期未來將進一步降低患者醫(yī)療支出，有利于醫(yī)保資金可持續(xù)。國家推進實施藥品集中帶量采購為醫(yī)保基金管理實現“騰籠換鳥”，為提高各級醫(yī)務人員待遇和建設慢病管理體系提供了資金支持，在全民參保的情況下建議可將更多醫(yī)保談判藥品納入門診保障管理，提高患者用藥可及性，同時將集中采購工作節(jié)約的資金用于進一步提升慢病管理保障水平。

三、深化醫(yī)藥聯動和促進互聯網醫(yī)療。藥物是慢病防治的基礎，一方面慢病用藥要著眼療效和預后，建議依據臨床實際需求及相關指南優(yōu)化慢病相關基本藥物結構，引導臨床合理用藥，助力“1+X”用藥模式形成，“1”為國家基本藥物目錄、“X”為非基本藥物，由各地根據實際確定。另一方面要鼓勵創(chuàng)新藥物的應用，創(chuàng)新藥物對改善慢病進程至關重要，因此如果成本效益比理想，應在政策上鼓勵新藥快速進入臨床應用，包括國產創(chuàng)新藥物和國際上歐美已審批上市的創(chuàng)新藥物。此外“互聯網+醫(yī)療”在我國也早已起步，預約診療、在線隨訪、疾病管理、健康管理等網絡服務更是屢見不鮮。新冠肺炎疫情發(fā)生以來遠程醫(yī)療基礎建設提速，各項醫(yī)療保障和收費扶持政策不斷出臺，下一步要重點實現鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層患者慢病數字化或云管理，實現醫(yī)療資源配置的更優(yōu)化組合。

補齊心臟康復短板

霍勇委員說，來自《中國心血管健康與疾病報告2019》的數據顯示我國心血管病現患人數約3.3億，醫(yī)療費用年均增速高于GDP 增速，而心臟康復在改善心血管病預后、降低再發(fā)和死亡率、節(jié)省醫(yī)療支出等方面具有重要價值，是一項迄今為止效益最高但又未被充分利用的慢病管理手段。近年來，我國心臟康復取得了快速發(fā)展和進步，但仍與國際水平存在較大差距，如何建立統(tǒng)一的行業(yè)準入標準、專業(yè)資格標準和質量控制標準，如何提高心臟康復服務能力讓更多患者參與，是需要重點關注的問題。

霍勇委員認為，目前我國現有的醫(yī)療體系更加注重心血管病急性期的臨床流程和管理，沒有急性期后門診或康復機構心臟康復和二級預防的質量管理標準和績效評價指標，不同機構間連續(xù)服務體系不盡完善，缺少有效的轉診機制，心臟康復參與度嚴重不足。同時，我國從事心臟康復的醫(yī)務人員大多沒有接受過相關的專業(yè)規(guī)范培訓，沒有國家認定的心臟康復從業(yè)人員資格和準入條件。從教育層面看心臟康復尚未作為亞?？七M行人才的細分培養(yǎng)，培養(yǎng)規(guī)模和速度遠落后于行業(yè)發(fā)展實際需求，由此限制了心臟康復的可持續(xù)發(fā)展。此外，歐美發(fā)達國家醫(yī)療保險的支付機制鼓勵甚至強制患者在心血管疾病急性期后參與心臟康復，而我國心臟康復項目的醫(yī)保支付政策較低，醫(yī)療機構和患者持續(xù)康復積極性不高，限制了心臟康復學科的發(fā)展，亟需建立心臟康復治療相應的醫(yī)保支付機制和項目內容。由于心臟康復專業(yè)理論匱乏，大多數醫(yī)務人員往往不重視或無法向患者有效傳遞正確的心臟康復理念，導致患者對心臟康復認識不足和參與度低。

霍勇委員建議，一、制定標準，提高心臟康復參與度。建立統(tǒng)一標準的心臟康復服務項目以確保科學、全面實施心臟康復項目是一項重要核心內容；明確心臟康復硬件配置及團隊架構相關資質要求，以滿足多學科參與的綜合預防策略的需求；制定心臟康復臨床實踐和轉診標準，建立質控和績效評估標準，提高防治效率；充分發(fā)揮行業(yè)作用，鼓勵行業(yè)組織進行管理，推動各級機構積極提升心臟康復力能，增強機構和人員服務水平。

二、心臟康復的持續(xù)發(fā)展重在人才培養(yǎng)，建議從本科教育入手將心臟康復作為獨立的亞?？七M行專業(yè)培養(yǎng)，建立統(tǒng)一的人才培養(yǎng)模式和準入機制；針對已經在業(yè)的醫(yī)生、護士或治療師等專業(yè)技術人員，推動以知識補充和技術能力提升為目標的繼續(xù)教育課程，定期進行項目認證和專業(yè)人員認證資格考核。

三、完善醫(yī)保支付體系，健全心臟康復收費體系，推動醫(yī)保支付覆蓋更多心臟康復相關項目，聯合商業(yè)保險鼓勵患者在心血管疾病急性期后持續(xù)參與心臟康復治療。同時加強科普教育，提高大眾健康素養(yǎng)，促進民眾主動接受心臟康復，成為第一健康責任人。

完善區(qū)域急救體系建設

霍勇委員說，胸痛、卒中、創(chuàng)傷、危重孕產婦、危重兒童和新生兒等急危重癥病死率致殘率高，嚴重危害人民健康，給家庭和社會帶來沉重負擔?！督】抵袊袆樱?019—2030 年）》要求所有市（地）、縣依托現有資源建設胸痛中心，形成急性胸痛協(xié)同救治網絡，繼續(xù)推進醫(yī)院卒中中心建設。《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃（2018—2020年）》要求以危急重癥為重點，創(chuàng)新急診急救服務。在地級市和縣的區(qū)域內符合條件的醫(yī)療機構要建立胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心、危重孕產婦救治中心、危重兒童和新生兒救治中心。在國家衛(wèi)健委、各級衛(wèi)生行政機構和社會各界的廣泛支持下，近年來五大中心建設取得積極進展，顯著優(yōu)化了急危重癥患者救治流程，提高了患者救治效率，但仍未形成完善的區(qū)域急救模式。

霍勇委員指出，五大中心建設存在的問題包括，部分區(qū)域衛(wèi)生行政部門未能充分認識重塑急救體系的必要性和重要性，將五大中心建設單純理解為獨立的疾病救治中心，未能將其有機整合，同步推進重塑區(qū)域急救模式。部分地區(qū)120 急救體系存在短板，未能有效發(fā)揮急危重癥患者救治中120 急救系統(tǒng)的職能，主要表現在急救機構編制不達標、救護車輛與車載設備配置不達標、醫(yī)護駕急救人員不達標等。急救體系信息化建設滯后，智能應用開發(fā)不足，系統(tǒng)功能不完善，數據平臺建設不足，利用率較低，無法有效滿足智慧急救體系要求。

霍勇委員建議：一、延伸胸痛中心建設優(yōu)秀經驗，建立區(qū)域急救體系建設理念，加強胸痛中心建設的核心理論即重大疾病關鍵環(huán)節(jié)標準化體系化建設。抓住醫(yī)療質量提升的關鍵環(huán)節(jié)，結合疾病救治需要、醫(yī)療制度改革需要，通過標準制定實施將技術植入體系，加快完成從醫(yī)療技術應用到醫(yī)療模式優(yōu)化再到醫(yī)療體系完善的系統(tǒng)性提升。這一理念符合急危重癥救治要求，有利于構建快速、高效、全覆蓋的急危重癥醫(yī)療救治體系。

二、加強組織領導，協(xié)同推進五大中心建設。各級衛(wèi)生行政部門應高度重視急診急救能力建設工作，充分認識建設五大中心的重要性和必要性，按照改善醫(yī)療服務相關工作要求，把五大中心建設作為醫(yī)療機構年度目標任務考核的重要內容，切實加強組織領導，創(chuàng)新急診急救服務、合理設置規(guī)劃院前醫(yī)療急救網絡，推進五大中心建設同步發(fā)展。

三、全方位提升120 急救體系。結合地方實際情況，各地衛(wèi)生行政部門需要制定120 急救體系建設標準，確保急救機構編制、運行經費、基本建設等達標；根據疾病救治需要確保救護車設備齊全達標；建立標準，加強培訓，健全各級120 急救隊伍，在院前急救、急危重癥醫(yī)學和“五大救治中心”培養(yǎng)專業(yè)性強、戰(zhàn)斗力高、能全天候作戰(zhàn)的硬核急救隊伍。

四、加強信息化建設，推進“智慧急救體系”。將120 智慧體系融入到智慧城市建設中，以“五大中心”建設為抓手，在實現院前與院內無縫銜接和信息互聯互通的基礎上，逐步構建一套集突發(fā)事件監(jiān)測預警、智能決策與指揮調度、智能優(yōu)化路徑、遠程醫(yī)療信息傳輸、遠程專家指導與分級能力救治于一體的智慧急救系統(tǒng)。

五、加強質量控制，建立常態(tài)化質控工作機制。加強衛(wèi)生行政部門支持，將五大中心建設質控指標納入醫(yī)院綜合考核指標，逐步建立行之有效的質控工作機制，不斷完善區(qū)域急救體系。同時在縣市省各級政府支持下以胸痛中心為抓手，五大中心協(xié)同推進形成區(qū)域一體化格局；院前院中院后醫(yī)療機構同時發(fā)力，預防康復和疾病篩查連貫，政府協(xié)調支持，信息化和標準化助力，整合中央及國家主管部門等各方資源促進健康中國建設。

區(qū)域急救網絡初步建成

國家衛(wèi)健委2 月18 日在官網發(fā)布對十三屆全國人大三次會議第9305 號《關于進一步推進胸痛中心體系化建設的建議》 的答復。答復說，國家衛(wèi)健委高度重視胸痛相關疾病醫(yī)療救治工作，為進一步規(guī)范和提高胸痛患者救治水平，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，于2017 年10 月印發(fā)了 《胸痛中心建設與管理指導原則（試行）》，要求各地衛(wèi)生行政部門鼓勵指導本轄區(qū)醫(yī)療機構做好胸痛中心建設和管理工作，具備條件的醫(yī)療機構要按照指導原則積極開展胸痛中心建設，建立以胸痛中心為基礎的多學科聯合診療模式，提升醫(yī)療服務能力。2018 年1 月，國家衛(wèi)健委在《關于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務行動計劃（2018—2020 年）的通知》中提出，以危急重癥為重點創(chuàng)新急診急救服務，要求各地在地級市和縣的區(qū)域內，符合條件的醫(yī)療機構建立胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心、危重孕產婦救治中心、危重兒童和新生兒救治中心。目前，全國2000 余家醫(yī)療機構建立新型的救治中心近萬個，形成了區(qū)域協(xié)同的急診急救服務網絡。

國家衛(wèi)健委分別就急性心肌梗死用藥、緊急情況下施救的法律責任、加強胸痛中心質量控制、完善院前醫(yī)療急救運行模式、加強健康知識宣傳普及等問題進行了答復。在加強胸痛中心質量控制方面，答復說國家衛(wèi)健委充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會和?？坡撁说淖饔茫兄袊赝粗行穆撁私M織開展全國胸痛中心認證與質控工作。2020 年3 月，中國胸痛中心聯盟制訂《中國胸痛中心常態(tài)化質控方案》，通過建立全國胸痛中心質控體系形成了全國、省、地市三級外部質控工作機制，促使醫(yī)院的內部質控機制常態(tài)化運行，確保胸痛中心持續(xù)質量改進，逐步提高急性胸痛救治效率和發(fā)揮胸痛中心在區(qū)域協(xié)同救治體系中的作用，提高心血管及危急重癥救治能力，改善患者預后，助力早日實現《健康中國行動計劃》的目標。在完善院前醫(yī)療急救運行模式上，國家衛(wèi)健委擬聯合國家發(fā)改委、教育部、工業(yè)和信息化部、公安部、財政部等相關部門出臺進一步完善院前醫(yī)療急救服務的指導意見，鼓勵各地應在滿足急救服務效能、效率、效果的前提下，綜合考量服務人口、急救醫(yī)療資源、地理環(huán)境、交通狀況等因素，因地制宜合理布局急救網點，加強對急救中心（站）建設的投入和指導，提高科學調度水平，合理規(guī)劃院前醫(yī)療急救網絡布局，不斷完善運行模式。

國家衛(wèi)健委表示將繼續(xù)加強相關工作，落實《胸痛中心建設與管理指導原則（試行）》《關于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務行動計劃（2018—2020 年）的通知》等文件要求，強化各地對胸痛中心建設情況考核，依托行業(yè)學協(xié)會做好相關質控工作。同時，推動完善院前醫(yī)療急救服務的指導意見出臺，加強院前急救和院內急診的有效銜接，積極開展全民健康知識普及，加快建設與經濟社會發(fā)展水平及人民健康需求相適應的院前醫(yī)療急救服務體系。