肖玲，肖鳳仙 ，文海燕，茆成祥，趙小輝，李明花，高紅雨，曹中秋，蘇同舟

1 保定市第二中心醫(yī)院，河北涿州072750；2 陸軍第八十二集團(tuán)軍醫(yī)院（中國(guó)人民解放軍第二五二醫(yī)院）；3 北京陸道培醫(yī)院；4 保定市第一醫(yī)院；5 涿州市醫(yī)院；6 涿州市中醫(yī)院

近年來，隨著心腦血管疾病、臟器功能損傷等發(fā)病率的逐漸升高，ICU 中危重癥患者數(shù)量也隨之增加。危重癥具有病死率高的特點(diǎn)，早期對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估及預(yù)后判斷對(duì)臨床制定治療方案、降低病死率具有重要臨床意義［1-2］。既往研究顯示，危重癥患者腸道微生態(tài)嚴(yán)重失調(diào)，是影響疾病進(jìn)展及預(yù)后的主要因素，而腸道菌群平衡的破壞對(duì)機(jī)體產(chǎn)生多方面影響，包括凝血功能［3-4］。危重癥患者易出現(xiàn)凝血功能紊亂，嚴(yán)重者可發(fā)生明顯的出血傾向、休克甚至臟器功能衰竭［5］。因此，積極評(píng)估和處理好危重癥患者的凝血異常是診療過程中非常重要的環(huán)節(jié)。纖維蛋白原（Fib）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、D-二聚體（D-D）均為反映機(jī)體凝血狀態(tài)的常用指標(biāo)，與機(jī)體凝血功能紊亂的發(fā)生密切相關(guān)［6-7］。本研究觀察了危重癥患者腸道微生態(tài)失衡與凝血功能相關(guān)指標(biāo)血漿Fib、APTT、D-D 水平改變，并探討其關(guān)系及與患者預(yù)后的相關(guān)性，旨在為臨床治療危重癥提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2019 年 4 月—2020 年 6 月保定市第二中心醫(yī)院ICU 收治的危重癥患者74 例作為觀察組，患者均為首次發(fā)病住院、無血液系統(tǒng)疾病、發(fā)病至入院時(shí)間≤72 h；其中男43例、女31例，年齡（57.62 ± 10.15）歲，體質(zhì)量（65.21 ± 9.36）kg；吸煙史35 例（每天吸煙≥1 支，連續(xù)吸煙時(shí)間＞6 月）、飲酒史（每日飲白酒≥2 兩或啤酒≥2 瓶，每周飲酒≥1次）30 例。選取同期健康體檢者74 例作為對(duì)照組，男 40 例、女 34 例，年齡（55.86 ± 9.56）歲，體質(zhì)量（66.79±9.87）kg，吸煙史32例、飲酒史26例。兩組性別、年齡等一般資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 糞便4 種腸道菌群菌落數(shù)檢測(cè) 使用無菌試杯收集兩組新鮮糞便，30 min內(nèi)送檢。取0.1 g新鮮糞便標(biāo)本，加入0.9 mL稀釋液中，充分混合，采用10倍稀釋法稀釋至1 000 mL。采用血瓊脂及麥康凱平板接種，37 ℃恒溫培養(yǎng)24～48 h 后分離菌株，使用VITEK Ⅱ型全自動(dòng)細(xì)菌鑒定分析儀及配套鑒定卡（法國(guó)生物梅里埃公司）鑒定菌株，分離出雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸球菌、大腸埃希菌，采用平板計(jì)數(shù)法對(duì)菌落數(shù)進(jìn)行計(jì)數(shù)。

1.3 血漿Fib、APTT、D-D 水平檢測(cè) 觀察組于入組12 h 內(nèi)采集靜脈血3 mL，對(duì)照組于體檢時(shí)采集空腹靜脈血3 mL，均按1∶9 的比例加入枸櫞酸鈉，充分混勻，3 000 r/min 離心10 min，取血漿標(biāo)本置于-70 ℃冷藏室保存。采用免疫濁度法檢測(cè)血漿Fib 水平，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血漿APTT 水平，膠體金法檢測(cè)血漿D-D 水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.4 隨訪及分析方法 統(tǒng)計(jì)觀察組入院28 d 的生存情況，記錄生存和死亡患者例數(shù)。采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸球菌、大腸埃希菌診斷危重癥的受試者工作特征（ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（AUC）、置信區(qū)間、靈敏度、特異度及截?cái)嘀?。以菌落?shù)截?cái)嘀禐榻缦?，比較雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸球菌、大腸埃希菌高低水平患者的血漿Fib、APTT、D-D 水平，危重癥患者菌群菌落數(shù)與凝血指標(biāo)的關(guān)系采用Pearson 相關(guān)分析。比較不同預(yù)后危重癥患者的臨床資料，包括性別、年齡、體溫、呼吸、脈搏、急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）［8］評(píng)分、有創(chuàng)性通氣治療情況、留置胃管情況、基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間、腸道菌群菌落數(shù)及血漿Fib、APTT、D-D水平，對(duì)有意義的資料進(jìn)行Logistic多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組糞便4 種腸道菌群菌落數(shù)比較 觀察組糞便雙歧桿菌、乳酸桿菌菌落數(shù)均低于對(duì)照組，腸球菌、大腸埃希菌菌群菌落數(shù)均高于對(duì)照組（P均＜0.01）。見表1。

表1 兩組糞便腸道菌群菌落數(shù)比較（×107CFU/L，±s）

表1 兩組糞便腸道菌群菌落數(shù)比較（×107CFU/L，±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.01。

組別觀察組對(duì)照組n 74 74雙歧桿菌7.39±0.27*12.30±0.46乳酸桿菌8.96±1.19*11.29±1.58腸球菌9.88±0.78*2.37±0.64大腸埃希菌9.16±0.90*2.12±0.74

2.2 4 種腸道菌群菌落數(shù)診斷危重癥的價(jià)值比較見表2、圖1。

表2 4種腸道菌群菌落數(shù)診斷危重癥的ROC曲線分析結(jié)果

圖1 4種腸道菌群菌落數(shù)診斷危重癥的ROC曲線

2.3 4 種腸道菌群高低水平患者血漿Fib、APTT、D-D 比較 雙歧桿菌、乳酸桿菌高水平患者血漿Fib、APTT、D-D 均低于低水平者，腸球菌、大腸埃希菌高水平患者血漿Fib、APTT、D-D 均高于低水平者（P均＜0.05）。見表3。

2.4 危重癥患者菌群菌落數(shù)與血漿Fib、APTT、D-D 水平的相關(guān)性分析結(jié)果 危重癥患者雙歧桿菌、乳酸桿菌菌落數(shù)與血漿Fib、APTT、D-D 水平均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，腸球菌、大腸埃希菌菌落數(shù)與血漿Fib、APTT、D-D 水平均呈正相關(guān)關(guān)系（P均＜0.01）。見表4。

表3 4種腸道菌群高低水平患者血漿Fib、APTT、D-D比較（-x± s）

表4 危重癥患者腸道菌群菌落數(shù)與血漿Fib、APTT、D-D水平的相關(guān)性分析結(jié)果

2.5 不同預(yù)后危重癥患者的臨床資料、腸道菌群菌落數(shù)及血漿 Fib、APTT、D-D 水平比較 74 例危重癥患者中，生存44例、死亡30例。生存的危重癥患者＜60 歲比例、住院時(shí)間、雙歧桿菌菌落數(shù)、乳酸桿菌菌落數(shù)均高于死亡患者，APACHEⅡ評(píng)分、腸球菌菌落數(shù)、大腸埃希菌菌落數(shù)及血漿Fib、APTT、D-D水平均低于死亡患者（P均＜0.05）。不同預(yù)后危重癥患者的性別、有創(chuàng)性通氣治療、留置胃管、合并基礎(chǔ)疾病的比例及體溫、呼吸、脈搏比較P均＞0.05。見表5、6。

表5 不同預(yù)后危重癥患者的計(jì)數(shù)資料比較［例（%）］

表6 不同預(yù)后危重癥患者的計(jì)量資料比較（±s）

表6 不同預(yù)后危重癥患者的計(jì)量資料比較（±s）

臨床資料體溫（℃）呼吸（次/min）脈搏（次/min）APACHEⅡ評(píng)分（分）住院時(shí)間（d）雙歧桿菌（×107 CFU/L）乳酸桿菌（×107 CFU/L）腸球菌（×107 CFU/L）大腸埃希菌（×107 CFU/L）Fib（g/L）APTT（s）D-D（mg/L）生存（n=44）37.58± 1.49 29.52± 7.06 112.24±20.19 16.42± 3.37 16.51± 9.32 8.48± 0.24 10.88± 1.25 8.92± 0.71 7.99± 0.74 4.52± 1.17 30.55± 3.26 4.49± 0.98死亡（n=30）37.79± 1.12 32.14± 9.87 115.52±16.37 21.67± 3.95 6.74± 3.85 5.79± 0.19 6.14± 1.07 11.29± 0.84 10.87± 0.93 5.38± 1.40 56.60± 4.89 5.11± 1.25 t 0.655 1.332 0.739 6.134 5.425 51.356 16.954 13.084 14.801 2.865 27.524 2.388 P 0.514 0.187 0.462＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01 0.020

2.6 影響危重癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析結(jié)果 見表7。

表7 影響危重癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析結(jié)果

3 討論

近年來，微生物學(xué)已成為全世界科研界備受關(guān)注的研究領(lǐng)域之一。超過90%的微生物群生活在人體的消化道內(nèi)，即腸道菌群，可為人體提供營(yíng)養(yǎng)、調(diào)節(jié)代謝、調(diào)控腸道上皮發(fā)育和誘導(dǎo)先天性免疫，被認(rèn)為是人體的一個(gè)重要“器官”，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝、人體自身發(fā)育、免疫、疾病發(fā)生和轉(zhuǎn)歸均具有重要意義［9］。正常菌群在人體某一特定部位黏附、定植和繁殖，形成一層“菌膜屏障”，是抵抗過路菌定植的重要防線，對(duì)機(jī)體免受外來病原菌的侵襲具有重要作用。研究表明，益生菌所產(chǎn)生的酶、代謝產(chǎn)物及菌體細(xì)胞壁成分均是很好的解毒劑，腸道菌群失調(diào)可導(dǎo)致腸道屏障功能異常，毒素或致病微生物介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)直接誘發(fā)或加重凝血功能異常［10］。另外，腸道內(nèi)益生菌可合成維生素K，而腸道微生態(tài)異常會(huì)影響維生素K 的生成，導(dǎo)致凝血異常［11］。本研究結(jié)果顯示，危重癥患者雙歧桿菌、乳酸桿菌菌落數(shù)明顯低于健康人群，腸球菌、大腸埃希菌菌落數(shù)則高于健康人群，提示危重癥患者存在明顯的腸道菌群失衡。與徐若霆等［12］研究結(jié)果基本一致，提示腸道菌群失衡可能是導(dǎo)致危重癥患者死亡的重要因素。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸球菌、大腸埃希菌菌落數(shù)在危重癥診斷方面具有一定價(jià)值，且與患者血漿Fib、APTT、D-D 水平存在良好的線性關(guān)系，提示腸道菌群變化與危重癥的發(fā)生密切相關(guān)，早期調(diào)節(jié)危重癥患者的腸道菌群，對(duì)改善患者凝血異常及預(yù)后具有重要意義。徐穎等［13］研究顯示，益生菌制劑能夠明顯提高ICU 危重癥患者腸道中的乳酸桿菌數(shù)量，顯著減少ICU 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生，且能改善胃腸道癥狀，減少患者的機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間。孫后超等［14］以100 例重癥腦卒中患者為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)雙歧桿菌四聯(lián)活菌片能夠有效調(diào)節(jié)菌群失衡，促進(jìn)腸黏膜屏障功能恢復(fù)，從而顯著改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率。王永衛(wèi)等［15］研究指出，早期對(duì)危重病患者給予添加益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼治療，可有效保護(hù)腸黏膜屏障，改善患者的胃腸道功能，減緩營(yíng)養(yǎng)狀況惡化，有助于改善患者預(yù)后。有報(bào)道指出，益生菌在改善機(jī)體凝血功能方面具有良好效果，可改善機(jī)體腸黏膜微循環(huán)，降低腸黏膜血栓發(fā)生率，防止病情惡化［16］。由此可見，危重癥患者早期可通過添加益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案調(diào)節(jié)腸道菌群，對(duì)促進(jìn)腸黏膜屏障功能恢復(fù)、改善凝血功能及營(yíng)養(yǎng)狀況具有積極作用。本研究結(jié)果顯示，年齡、APACHEⅡ評(píng)分、住院時(shí)間也是危重癥患者死亡的重要原因，對(duì)于存在上述危險(xiǎn)因素的危重癥患者同樣應(yīng)加強(qiáng)凝血及腸道菌群管理。

危重癥患者常伴有多器官功能障礙綜合征，且?guī)缀跛械亩嗥鞴俟δ苷系K綜合征患者均存在凝血功能異常［17］。臨床上從僅有實(shí)驗(yàn)室檢查異常的亞臨床表現(xiàn)，到嚴(yán)重的彌散性血管內(nèi)凝血，均為凝血功能異常的表現(xiàn)，凝血異常倘若認(rèn)識(shí)不足或處理不當(dāng)，可引發(fā)嚴(yán)重的后果。臨床研究證實(shí)，F(xiàn)ib為凝血系統(tǒng)中的關(guān)鍵因子，其在凝血酶作用下可裂解成纖維蛋白體，具有誘導(dǎo)血小板凝集、促進(jìn)血栓形成的作用；血栓形成過程中纖溶系統(tǒng)被激活，引起血栓溶解，形成繼發(fā)性纖溶；D-D 是纖溶酶水解纖維蛋白后的特異性產(chǎn)物，是機(jī)體高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志物之一，二者均具有促進(jìn)凝血的作用［18］。APTT也是反映機(jī)體凝血功能的主要標(biāo)志物，危重癥患者體內(nèi)凝血功能紊亂，APTT表達(dá)異常，導(dǎo)致抗凝血功能減弱，加重凝血異常。WANG 等［19］研究指出，D-D 表達(dá)水平與重癥肺炎患者的病情進(jìn)展程度密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，血漿Fib、APTT、D-D 水平均為危重癥患者死亡的影響因素，提示凝血異常可增加危重癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給予足夠重視。

綜上所述，危重癥患者糞便雙歧桿菌、乳酸桿菌菌落數(shù)降低，腸球菌、大腸埃希菌菌群菌落數(shù)升高，并與血漿Fib、APTT、D-D 水平相關(guān)，均是影響患者預(yù)后的相關(guān)因素。早期檢測(cè)血漿Fib、APTT、D-D 水平可輔助判斷腸道微生態(tài)、評(píng)估疾病轉(zhuǎn)歸情況，有助于指導(dǎo)臨床給予患者針對(duì)性治療。