趙品益，陳紅衛(wèi)，李軍

(義烏市中心醫(yī)院，浙江 義烏 322000)

踝關節(jié)是人體運動的重要關節(jié)之一，同時也是極易受傷發(fā)生骨折的關節(jié)，后Pilon骨折是踝關節(jié)骨折中較為特殊的類型。后Pilon骨折是旋轉暴力和垂直暴力共同作用下導致的，后踝骨折線會沿著脛骨遠端冠狀面延伸至內踝后丘，甚至延伸至前丘，且常合并后踝關節(jié)面塌陷和脛距關節(jié)后脫位[1]。后Pilon骨折的治療既不同于其他類型的踝關節(jié)骨折，也不同于一般的Pilon骨折，僅通過單一切口很難完成手術[2]。為探討更好的后Pilon骨折手術治療方法，2018年1月至2019年1月，筆者采用后內側入路聯合后外側入路治療后Pilon骨折患者40例，并對其臨床療效和安全性進行了觀察，現報告如下。

1 臨床資料

后Pilon骨折患者40例，男24例、女16例；年齡21～68歲，中位數45.5歲；均為義烏市中心醫(yī)院住院患者。均有踝關節(jié)腫脹、畸形、活動受限等臨床表現。骨折分型為KlammerⅡ型18例、KlammerⅢ型22例，KlammerⅡ型者Die-punch骨塊直徑均≥2 mm；均合并外踝骨折。致傷原因為交通事故傷12例、摔傷18例、高處墜落傷10例；受傷至手術時間5～14 d，中位數7.5 d。

2 方 法

2.2 術后處理術后常規(guī)應用抗生素24 h。術后第2天開始行足趾、踝關節(jié)及股四頭肌功能鍛煉，術后14 d拆線，術后第10周開始進行負重鍛煉，骨折愈合后完全負重。

3 結 果

40例患者均獲隨訪，隨訪時間13～19個月，中位數16.5個月；骨折均愈合，愈合時間13～25周，中位數18.5周。術后6個月CT檢查示關節(jié)面解剖復位31例、功能復位4例、移位>2 mm 5例。關節(jié)面復位較差的5例中，2例出現足趾屈趾畸形，采用肌腱延長術治療后好轉；其余3例未做特殊處理。均無皮膚壞死、切口感染、神經損傷、內固定松動及斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時，參照Tornetta等[3]提出的Pilon骨折療效評價標準評價療效：優(yōu)，踝關節(jié)無疼痛，背屈>5°、跖屈>40°、成角畸形<3°；良，踝關節(jié)間歇性疼痛，服藥可緩解，0°<背屈≤5°、30°<跖屈≤40°、3°≤外翻畸形<5°或內翻畸形<3°；可，踝關節(jié)疼痛劇烈，服藥可緩解，背屈-5°～0°、跖屈25°～30°、外翻畸形5°～8°或內翻畸形3°～5°；差，踝關節(jié)頑固性疼痛，背屈<-5°、跖屈<25°、外翻畸形>8°或內翻畸形>5°。本組優(yōu)23例、良12例、差5例。典型病例圖片見圖1。

4 討 論

后Pilon骨折于2000年由美國學者Hansen首次提出[4]，主要是由低能量的旋轉暴力和高能量的垂直暴力造成的脛骨遠端后關節(jié)面骨折，其中冠狀面的骨折主要由垂直暴力所導致，骨折線貫穿整個后踝，同時還會延伸到內踝甚至前丘。大部分的后Pilon骨折合并有外踝骨折，且多為由后上向前下的斜行骨折[5-6]。

手術治療是后Pilon骨折的首選治療方法，對于KlammeⅠ型及部分無Die-punch骨塊或Die-punch骨塊直徑<2 mm的KlammeⅡ型后Pilon骨折，采用單一后外側切口手術即可對骨折進行良好的復位固定[7]。但對于Die-punch骨塊直徑≥2 mm的KlammerⅡ型和KlammerⅢ型后Pilon骨折，僅通過單一入路進行手術，骨折部位顯露不充分，對后方關節(jié)面和后柱骨折只能進行間接復位，達不到解剖復位。而后柱達不到解剖復位將會對骨折愈合產生極大的影響[8]。采用后外側入路，由于受跟腱影響，后踝內側骨塊和內踝骨折的復位、固定困難。采用后內側入路能夠充分顯露內踝和后踝骨折[9]，但在對后踝外側骨塊進行固定時操作較為困難。而采用聯合入路，既能充分顯露所有骨折部位，有利于手術操作，還能避免對軟組織的過度剝離，進而保護骨折遠端的血液循環(huán)，以利于骨折愈合[10-11]。后Pilon骨折合并的外踝骨折多為斜行骨折，將鋼板置于腓骨后外側進行固定較為穩(wěn)定。后踝骨折采用支撐鋼板進行固定，可以有效地抵抗踝關節(jié)跖屈時距骨作用于后踝所產生的剪切力[12]。

圖1 后內側入路聯合后外側入路切開復位內固定治療右側KlammerⅢ型后Pilon骨折手術前后圖片

后內側入路聯合后外側入路治療后Pilon骨折，術中注意事項：①保護腓腸神經和小隱靜脈，切開時應在深筋膜下進行銳性分離，切忌進行鈍性分離。②外踝骨折的固定鋼板應盡量放于腓骨后外側，避免出現外踝短縮的情況。③避免過度剝離后內側骨塊與脛后肌腱腱鞘。④脛后肌腱溝中不能放置內固定物，避免發(fā)生脛后肌腱激惹。⑤當骨折線超過內踝前丘時，可將內側切口適當延長[13-14]。

本組患者治療結果表明，對于Die-punch骨塊直徑≥2 mm的KlammerⅡ型和KlammerⅢ型后Pilon骨折，采用后內側入路聯合后外側入路切開復位內固定治療，骨折復位、愈合較好，有利于踝關節(jié)功能恢復，且并發(fā)癥少。