明曉鋒，王振，馮彥江，韓旭東，蔡鴻敏，馬言，俞光榮

(1.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450016；2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065)

跟腱斷裂是指各種原因?qū)е碌母旖M織連續(xù)性中斷，是一種常見(jiàn)的肌腱損傷類型。跟腱斷裂的高發(fā)年齡為30～40歲[1]，男女的發(fā)生率約為5∶1，80%以上發(fā)生在體育活動(dòng)期間[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在運(yùn)動(dòng)人群中，每年每10萬(wàn)人中就有21.5～25例發(fā)生跟腱斷裂[3-4]。目前對(duì)于跟腱斷裂的治療方法尚未達(dá)成共識(shí)。從現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看，非手術(shù)治療可以取得和手術(shù)治療相近的遠(yuǎn)期療效[5-9]；但文獻(xiàn)中報(bào)道的2種方法治療后的再斷裂發(fā)生率存在較大差異[7,9-12]。Soroceanu等[13]認(rèn)為，如果早期進(jìn)行合理的功能鍛煉，手術(shù)和非手術(shù)治療后跟腱的再斷裂率大致相同；如果早期不進(jìn)行功能鍛煉，手術(shù)治療后再斷裂的發(fā)生率可比非手術(shù)治療低8.8%。Telleria等[14]也認(rèn)為，與非手術(shù)治療(再斷裂率4.2%～13%)相比，手術(shù)治療可降低再斷裂的發(fā)生率(2.7%～3.6%)；但該作者同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)患者中，感染和切口不愈合的發(fā)生率可達(dá)2.4%～4.7%，有糖尿病、吸煙或類固醇使用等危險(xiǎn)因素的患者，這些并發(fā)癥的發(fā)生率可增加到10.4%。

為解決跟腱斷裂手術(shù)治療的并發(fā)癥問(wèn)題，各種跟腱經(jīng)皮修復(fù)或小切口修復(fù)技術(shù)被不斷提出。由于經(jīng)皮修復(fù)時(shí)跟腱斷端不被暴露，難以保證斷端的吻合質(zhì)量，并有效避免腓腸神經(jīng)損傷；小切口修復(fù)可以直視下顯露跟腱斷端，提高吻合質(zhì)量，但仍然不能徹底解決腓腸神經(jīng)損傷的問(wèn)題。為此，我們?cè)O(shè)計(jì)并采用改良有限切開(kāi)修復(fù)技術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組32例，均為2016年2月至2018年12月在河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)住院治療的急性閉合性跟腱斷裂患者。男25例，女7例。年齡20～47歲，中位數(shù)36歲。左側(cè)20例，右側(cè)12例。超聲檢查可見(jiàn)跟腱斷端的低回聲間隙。均為運(yùn)動(dòng)傷，受傷至手術(shù)時(shí)間l～10 d，中位數(shù)4 d。均為初次斷裂，斷裂部位距跟腱止點(diǎn)近端3.0～7.8 cm。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或全身麻醉?；颊呷「┡P位，踝關(guān)節(jié)前側(cè)墊枕使踝關(guān)節(jié)處于自然中立位。患側(cè)大腿中上段使用氣囊止血帶，雙下肢消毒鋪巾。根據(jù)術(shù)前MRI或超聲檢查測(cè)量的跟腱斷端距離，確定切口位置和形狀：斷端距離≤2 cm時(shí)，在跟腱斷端正中做長(zhǎng)約2 cm的橫切口；斷端距離>2 cm 時(shí)，在跟腱斷端正中偏內(nèi)側(cè)1 cm處做長(zhǎng)約2 cm的縱切口。全層切開(kāi)皮膚及皮下組織，縱行切開(kāi)腱周膜并牽開(kāi)，顯露跟腱的遠(yuǎn)近斷端及跖肌肌腱，跖肌肌腱大多完好。清理局部淤血，利用組織鉗將跟腱斷端兩側(cè)緩慢抽出并適當(dāng)修整，用止血鉗或骨膜剝離子將跟腱斷端兩側(cè)與腱周膜適當(dāng)剝離。屈曲膝關(guān)節(jié)，將拉鉤置于腱周膜內(nèi)，向近端牽開(kāi)皮瓣，同時(shí)用組織鉗夾持?jǐn)嗔迅斓慕?，向遠(yuǎn)端牽拉，顯露3～5 cm。用1根 2-0 Ethicon不可吸收縫線自暴露的跟腱最近端內(nèi)側(cè)進(jìn)針，以Bunnell縫合法先修復(fù)斷裂跟腱的近端。處理遠(yuǎn)端時(shí)，松開(kāi)近端拉鉤，跖屈踝關(guān)節(jié)，將拉鉤置于腱周膜內(nèi)向遠(yuǎn)端牽開(kāi)皮瓣，同時(shí)用組織鉗夾持?jǐn)嗔迅斓倪h(yuǎn)端，向近端牽拉，顯露2.5～3 cm。直視下對(duì)合斷端，同樣采用Bunnell縫合法修復(fù)，縫線返回近端后在進(jìn)針點(diǎn)打結(jié)，打結(jié)時(shí)注意把線結(jié)留在跟腱邊緣內(nèi)部，以減輕局部高突的線結(jié)與腱周膜的粘連。最后用3-0可吸收縫線縫合腱周膜，不放置引流，皮下縫合關(guān)閉切口，彈力繃帶加壓包扎。術(shù)中圖片及縫合方法示意圖見(jiàn)圖1。

2.2 術(shù)后處理方法術(shù)后膝下石膏托固定踝關(guān)節(jié)于跖屈20°位。術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用抗生素。術(shù)前若存在下肢靜脈血栓或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果提示血液處于高凝狀態(tài)，住院期間皮下注射低分子肝素鈣，出院后口服阿司匹林；如無(wú)高危因素，口服阿司匹林2周。2～3 d 后打開(kāi)敷料檢查切口情況；2周后改穿帶楔形墊(共9層)的行走支具扶雙拐逐漸負(fù)重行走，每3 d去除1層楔形墊；每周增加25%負(fù)重，6周后穿普通運(yùn)動(dòng)鞋完全負(fù)重行走，3個(gè)月后開(kāi)始慢跑，6個(gè)月后恢復(fù)正常體育活動(dòng)。

圖1 改良有限切開(kāi)修復(fù)技術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂手術(shù)圖片及跟腱縫合示意圖

2.3 療效及安全性評(píng)價(jià)方法分別采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[15]、跟腱斷裂總評(píng)分(achilles tendon total rupture score，ATRS)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[16]及足踝功能評(píng)價(jià)(foot and ankle ability measure，F(xiàn)AAM)量表[17]評(píng)價(jià)治療效果，并觀察記錄治療及隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。

3 結(jié) 果

32例患者中14例跟腱斷端距離≤2 cm，采用跟腱斷端正中橫切口；18例跟腱斷端距離>2 cm，采用跟腱斷端正中偏內(nèi)側(cè)縱切口。6例患者在術(shù)后2～9個(gè)月時(shí)失訪，其余26例患者均隨訪12個(gè)月以上(12～41個(gè)月)。隨訪12個(gè)月以上的26例患者，末次隨訪時(shí)的AOFAS踝與后足功能評(píng)分為(96.19±2.38)分；ATRS(94.12±2.55)分；術(shù)后12個(gè)月時(shí)FAAM日常生活活動(dòng)評(píng)分為(97.21±2.46)%，體育活動(dòng)評(píng)分為(87.96±2.80)%。1例發(fā)生淺表皮膚壞死，經(jīng)換藥后延期愈合，未使用抗生素；3例發(fā)生靜脈血栓栓塞癥，經(jīng)注射低分子肝素鈣及口服阿司匹林后治愈；均未發(fā)生切口裂開(kāi)或深層感染、腓腸神經(jīng)損傷、跟腱再斷裂。

4 討 論

以往對(duì)于跟腱斷裂的治療，大多采用開(kāi)放手術(shù)，暴露充分，縫合效果好，但術(shù)后感染、切口皮膚壞死、跟腱外露等發(fā)生率高[18]。自1977年Ma等[19]首先報(bào)道跟腱斷裂的經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)技術(shù)以來(lái)，各種改良的經(jīng)皮修復(fù)技術(shù)被不斷報(bào)道[20-22]。采用該術(shù)式切口美觀，皮膚并發(fā)癥少，但由于術(shù)中不能直視下觀察跟腱斷端及腓腸神經(jīng)，因此斷端吻合質(zhì)量不能保證，腓腸神經(jīng)損傷難以徹底避免。唐康來(lái)等[23]認(rèn)為，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮修復(fù)技術(shù)治療跟腱斷裂，可以直視下觀察斷端對(duì)合情況，避免進(jìn)針時(shí)損傷腓腸神經(jīng)，而且切口美觀、再斷裂率低。但Lui[24]認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡輔助僅能確?？p線安全通過(guò)跟腱近端側(cè)面通道，如果采用經(jīng)皮鎖定縫線修復(fù)肌腱，則不能降低腓腸神經(jīng)被縫線“套索”而發(fā)生損傷的風(fēng)險(xiǎn)。馬文明等[25]認(rèn)為，采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)跟腱斷裂，可以提高跟腱吻合質(zhì)量、避免損傷腓腸神經(jīng)，同時(shí)降低術(shù)后跟腱再斷裂、切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率。Giannetti等[26]也報(bào)道采用術(shù)中超聲輔助下經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)跟腱斷裂，發(fā)現(xiàn)在超聲監(jiān)測(cè)下約有50%的患者因縫合針沒(méi)有完全進(jìn)入跟腱合適位置而需要多次進(jìn)針。這與Soubeyrand等[27]的觀察結(jié)果(55%的患者縫合針未能進(jìn)入跟腱合適位置)基本一致。

為了提高跟腱斷端的吻合質(zhì)量，有限切開(kāi)微創(chuàng)縫合技術(shù)逐漸被越來(lái)越多的臨床醫(yī)生所采用，同時(shí)一些專用的輔助工具也被設(shè)計(jì)并應(yīng)用于臨床。其中應(yīng)用最廣泛的是有限切開(kāi)結(jié)合Achillon技術(shù)[28-31]，該技術(shù)切口小，可直視下顯露跟腱斷端，實(shí)現(xiàn)良好的跟腱對(duì)合；縫線在跟腱兩側(cè)打結(jié)，不干擾跟腱斷端的愈合；與經(jīng)皮縫合法不同，縫線不在皮膚軟組織內(nèi)部交叉纏繞走行，不會(huì)壓迫腓腸神經(jīng)；但器械價(jià)格昂貴，不利于臨床推廣。有限切開(kāi)結(jié)合經(jīng)皮跟腱修復(fù)系統(tǒng)治療跟腱斷裂也具有相似的特點(diǎn)[32]。改良卵圓鉗有限切開(kāi)跟腱修復(fù)術(shù)可以達(dá)到和Achillon技術(shù)相似的治療效果，同時(shí)器械費(fèi)用更低[14,33-34]。與開(kāi)放性修復(fù)相比，微創(chuàng)修復(fù)的切口并發(fā)癥更少，但不能有效避免腓腸神經(jīng)損傷[30,35-39]。雖然Achillon技術(shù)避免了腓腸神經(jīng)的“套索”損傷，但腓腸神經(jīng)仍有可能因縫合針進(jìn)針位置不當(dāng)而造成永久性損傷[40]。

我們采用改良有限切開(kāi)修復(fù)技術(shù)治療跟腱斷裂，取得了較為理想的治療效果，其原因可能包括以下幾個(gè)方面：①根據(jù)術(shù)前MRI或超聲檢查測(cè)量的跟腱斷端距離確定切口位置和形狀，從而充分暴露跟腱斷端及跟腱縫合所需要的長(zhǎng)度。②利用組織鉗牽拉技術(shù)結(jié)合皮瓣?duì)块_(kāi)技術(shù)及屈膝屈踝等體位改變，自切口內(nèi)可顯露跟腱斷端近端3～5 cm，遠(yuǎn)端2.5～3 cm，可以直接檢查跟腱斷端，并能滿足跟腱縫合的長(zhǎng)度需求，這有助于重建跟腱固有的長(zhǎng)度和靜息張力[14]。③利用2-0 Ethicon不可吸收縫線自暴露的跟腱最近端內(nèi)側(cè)進(jìn)針以Bunnell法縫合，進(jìn)針?lè)较蚣拔恢猛耆煽?；打結(jié)時(shí)通過(guò)調(diào)整縫線的張力，使線結(jié)向外側(cè)滑動(dòng)，將其埋于腱體內(nèi)，斷端及腱體周圍無(wú)線結(jié)，提高了跟腱的愈合質(zhì)量，愈合后腱體周圍光滑，能減輕腱體與腱周膜的粘連。需要注意的是，為保障跟腱縫合端的抗拉強(qiáng)度，滿足早期功能鍛煉的要求，該技術(shù)不適用于跟腱斷端遠(yuǎn)斷端長(zhǎng)度小于3 cm的患者；斷端距離大于4 cm時(shí)，可能需要適當(dāng)延長(zhǎng)切口。跟腱斷裂的術(shù)后康復(fù)目前仍存在爭(zhēng)議?！吨袊?guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)循證臨床診療指南：急性跟腱斷裂循證臨床診療指南》建議術(shù)后早期(2周內(nèi))借助支具進(jìn)行保護(hù)性負(fù)重練習(xí)(包括限制性背伸活動(dòng))，術(shù)后2～4周借助保護(hù)性支具活動(dòng)；無(wú)論接受哪種類型治療，均無(wú)法對(duì)其后期恢復(fù)日?；顒?dòng)的時(shí)間做出推薦；對(duì)于從事體育運(yùn)動(dòng)的患者，推薦在術(shù)后3～6個(gè)月恢復(fù)運(yùn)動(dòng)[41]。有研究表明，術(shù)后早期負(fù)重結(jié)合早期踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，可以使跟腱斷裂患者獲得比術(shù)后常規(guī)固定更好、更快的功能恢復(fù)[2,42-44]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)均已證實(shí)，早期功能鍛煉和保護(hù)性負(fù)重可改善肌腱愈合質(zhì)量。Groetelaers等[2,45]的研究表明，跟腱斷裂術(shù)后早期功能鍛煉和常規(guī)固定的安全性一致。我們的研究也得出了類似的結(jié)果。

本組患者的治療結(jié)果提示，采用改良有限切開(kāi)修復(fù)技術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂，并發(fā)癥少、術(shù)后足踝功能恢復(fù)好，是治療該病的一種安全、有效的手術(shù)方法。