鄧閩軍，翁偉，孫振國，楊紅航

(湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)能顯著改善膝關(guān)節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量，是臨床治療晚期膝骨關(guān)節(jié)炎的主要選擇。目前，TKA多采用膝前正中髕旁內(nèi)側(cè)入路，該入路須切開股四頭肌、翻轉(zhuǎn)髕骨，對伸膝裝置損傷較大，股四頭肌肌力及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢[1-2]。Hofmann等[3]最早提出采用股內(nèi)側(cè)肌下入路行全膝關(guān)節(jié)置換。該入路具有手術(shù)切口小、保留伸膝裝置完整性、減少對髕骨血供的破壞等優(yōu)點(diǎn)，有利于TKA術(shù)后快速恢復(fù)，符合快速康復(fù)治療理念[4-6]。為了比較股內(nèi)側(cè)肌下入路TKA和膝前正中旁側(cè)入路TKA治療晚期膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效，我們開展了一項回顧性臨床研究，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2016年1月至2018年6月在湖州市第一人民醫(yī)院住院治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者的病例資料進(jìn)行研究。本試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》中膝骨關(guān)節(jié)炎診斷要點(diǎn)[7]；②均為初次接受單側(cè)TKA治療；③年齡60～85歲；④病例資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷者；②術(shù)中行髕骨置換者。

2 方 法

2.1 分組方法根據(jù)手術(shù)入路分為股內(nèi)側(cè)肌下入路組和膝前正中旁側(cè)入路組。

2.2 治療方法

2.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善各項檢查，控制血糖、血壓等指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。拍攝X線片，評估截骨量、截骨角度及假體大小。術(shù)前30 min常規(guī)靜脈滴注抗生素。

2.2.2手術(shù)方法 采用全身麻醉，患者仰臥位，患肢上止血帶。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

股內(nèi)側(cè)肌下入路組：于髕骨上緣水平沿髕骨、髕韌帶內(nèi)側(cè)向下做縱形切口，止于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，根據(jù)術(shù)中需要切口可向上適當(dāng)延長。依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，向上提拉股內(nèi)側(cè)肌肌腹，自髕骨內(nèi)緣中點(diǎn)處向股內(nèi)側(cè)肌內(nèi)下緣做“L”形切口。沿股內(nèi)側(cè)肌內(nèi)緣間隙鈍性分離股內(nèi)側(cè)肌與縫匠肌，顯露膝關(guān)節(jié)腔，將髕骨向外側(cè)拉開，切開關(guān)節(jié)囊，將股四頭肌及髕骨推向外側(cè)，以Hoffman拉鉤顯露術(shù)野。清除增生滑膜、半月板、交叉韌帶及增生骨贅等組織后，于脛骨近端行髓外定位截骨，股骨遠(yuǎn)端行髓內(nèi)定位截骨，測量伸直及屈曲狀態(tài)下膝關(guān)節(jié)間隙。適當(dāng)松解內(nèi)外側(cè)組織，恢復(fù)下肢力線。安裝試模，確認(rèn)膝關(guān)節(jié)屈伸活動功能良好、下肢力線恢復(fù)，安裝后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體(史賽克公司)。骨水泥凝固后修整髕股關(guān)節(jié)，脈沖沖洗槍清理關(guān)節(jié)內(nèi)殘余骨水泥碎屑。無拇指試驗確定髕骨滑動軌跡良好后，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。

膝前正中旁側(cè)入路組：于髕骨正中上方距離髕骨上緣5～8 cm處做縱形切口，經(jīng)髕骨內(nèi)側(cè)，止于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)。切開皮膚，沿髕骨內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊顯露關(guān)節(jié)腔，并向近端延伸切開部分股四頭肌，遠(yuǎn)端沿髕韌帶內(nèi)側(cè)緣切開髕韌帶。于屈曲位向外側(cè)翻轉(zhuǎn)髕骨，以Hoffman拉鉤充分顯露術(shù)野，采用與股內(nèi)側(cè)肌下入路組相同的操作完成TKA。

2.2.3術(shù)后處理 術(shù)后12 h開始常規(guī)抗凝治療。術(shù)后24 h停止靜脈滴注抗生素。術(shù)后24～48 h拔除引流管。術(shù)后3 d開始在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉。

2.3 療效評價方法記錄切口長度、失血量、手術(shù)時間、初次主動直腿抬高(straight leg raise，SLR)時間、住院時間；記錄術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月患者的膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分、膝關(guān)節(jié)活動度、美國特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)功能評分[8]及末次隨訪時患者的簡明健康狀況調(diào)查表(short form 36 health survey questionnaire，SF-36)評分[9]。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。2組患者性別、手術(shù)側(cè)別、Kellgren-Lawrence分級的組間比較均采用χ2檢驗，年齡、體質(zhì)量指數(shù)、切口長度、失血量、手術(shù)時間、初次主動SLR時間、住院時間及SF-36健康調(diào)查簡表評分的組間比較均采用t檢驗，膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、膝關(guān)節(jié)活動度、HSS膝關(guān)節(jié)功能評分的比較均采用重復(fù)測量資料的方差分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入120例患者。2組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性(表1)。

3.2 一般指標(biāo)股內(nèi)側(cè)肌下入路組患者的切口長度、初次主動SLR時間、住院時間均短于膝前正中旁側(cè)入路組，失血量少于膝前正中旁側(cè)入路組，手術(shù)時間長于膝前正中旁側(cè)入路組(表2)。

3.3 療效評價結(jié)果

3.3.1膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分時間因素和分組因素存在交互效應(yīng)；2組患者的膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即不存在分組效應(yīng)；手術(shù)前后不同時間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即存在時間效應(yīng)；2組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分均呈下降趨勢，但2組的下降趨勢不完全一致；術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月2組患者膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后3 d股內(nèi)側(cè)肌下入路組膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分低于膝前正中旁側(cè)入路組(表3)。

3.3.2膝關(guān)節(jié)活動度時間因素和分組因素存在交互效應(yīng)；2組患者的膝關(guān)節(jié)活動度比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即不存在分組效應(yīng)；手術(shù)前后不同時間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)活動度的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即存在時間效應(yīng)；2組患者治療后膝關(guān)節(jié)活動度均呈上升趨勢，但2組的上升趨勢不完全一致；術(shù)前及術(shù)后12個月，2組患者膝關(guān)節(jié)活動度組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后3 d、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月，股內(nèi)側(cè)肌下入路組膝關(guān)節(jié)活動度均高于膝前正中旁側(cè)入路組(表4)。

3.3.3HSS膝關(guān)節(jié)功能評分時間因素和分組因素存在交互效應(yīng)；2組患者的HSS膝關(guān)節(jié)功能評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即不存在分組效應(yīng)；手術(shù)前后不同時間點(diǎn)HSS膝關(guān)節(jié)功能評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即存在時間效應(yīng)；2組患者手術(shù)前后HSS膝關(guān)節(jié)功能評分均呈上升趨勢，但2組的上升趨勢不完全一致；術(shù)前、術(shù)后6個月及術(shù)后12個月，2組患者HSS膝關(guān)節(jié)功能評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后3 d、術(shù)后1個月，股內(nèi)側(cè)肌下入路組HSS膝關(guān)節(jié)功能評分均高于膝前正中旁側(cè)入路組(表5)。

3.3.4SF-36評分 末次隨訪時，股內(nèi)側(cè)肌下入路組患者的SF-36評分高于膝前正中旁側(cè)入路組[(76.55±2.65)分，(74.40±3.00)分，t=2.405，P=0.021]。典型病例圖片見圖1。

表1 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者基線資料

表2 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者一般指標(biāo)

表3 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分

表4 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動度

表5 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者手術(shù)前后HSS膝關(guān)節(jié)功能評分

圖1 膝骨關(guān)節(jié)炎股內(nèi)側(cè)肌下入路全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療前后圖片

4 討 論

隨著對TKA的研究不斷深入，手術(shù)入路的改進(jìn)不再局限于減小切口，而更傾向于保護(hù)伸膝裝置的功能與解剖結(jié)構(gòu)[10-14]。股內(nèi)側(cè)肌下入路采用股內(nèi)側(cè)肌下間隙分離股內(nèi)側(cè)肌與縫匠肌，進(jìn)而顯露膝關(guān)節(jié)腔，被認(rèn)為是最符合膝關(guān)節(jié)生理解剖結(jié)構(gòu)的一種手術(shù)入路[15-16]。采用該入路行TKA，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)中通過向側(cè)方推移而不是翻轉(zhuǎn)髕骨來顯露術(shù)野，能夠降低術(shù)后膝前疼痛、髕骨不穩(wěn)及髕骨運(yùn)行軌跡不良等并發(fā)癥的發(fā)生率[17-19]。②能夠較為完整地保護(hù)伸膝裝置，患者術(shù)后股四頭肌肌力恢復(fù)快，有利于患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉[20-21]。③股內(nèi)側(cè)肌是膝關(guān)節(jié)伸直過程中唯一限制髕骨外移的肌肉，該入路保護(hù)了股內(nèi)側(cè)肌，術(shù)后可獲得較理想的髕骨活動軌跡[22-23]。本研究中股內(nèi)側(cè)肌下入路組住院時間及初次主動SLR時間均短于膝前正中旁側(cè)入路組，這與采用股內(nèi)側(cè)肌下入路行TKA伸膝裝置損傷較小、股四頭肌肌力恢復(fù)較快有密切關(guān)系。

采用股內(nèi)側(cè)肌下入路行TKA，應(yīng)注意以下事項：①嚴(yán)格把握適應(yīng)證，選擇符合適應(yīng)證的患者。對于膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、股四頭肌強(qiáng)健及過度肥胖患者，術(shù)野顯露較困難，采用股內(nèi)側(cè)肌下入路行TKA須向近端延長切口，增加損傷股內(nèi)側(cè)肌支配神經(jīng)的風(fēng)險，且會延長手術(shù)時間，增加高齡患者的手術(shù)風(fēng)險。因此，對于此類患者應(yīng)避免采用該入路行TKA。②術(shù)中將髕骨向側(cè)方推移時，膝關(guān)節(jié)應(yīng)屈曲合適角度以獲得最佳顯露，且操作應(yīng)輕柔，避免過度暴力牽拉軟組織導(dǎo)致髕韌帶脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折等情況發(fā)生。③該入路手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長，應(yīng)由具備一定關(guān)節(jié)置換手術(shù)操作經(jīng)驗的臨床醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。④股內(nèi)側(cè)肌下入路TKA與常規(guī)入路TKA一樣，易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成、假體松動、感染及假體周圍骨折等并發(fā)癥，應(yīng)于圍手術(shù)期全面評估患者基礎(chǔ)狀態(tài)及手術(shù)風(fēng)險，盡可能消除引起并發(fā)癥的因素。

本研究結(jié)果表明，股內(nèi)側(cè)肌下入路TKA治療膝骨關(guān)節(jié)炎，與膝前正中旁側(cè)入路TKA相比，短期臨床療效較好，有利于提高患者生活質(zhì)量，且切口長度、初次主動SLR時間、住院時間較短，術(shù)中失血量較少，但手術(shù)時間較長。