張向云，李艷華，楊鳳云

(漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院，河南 漯河 462300)

1 臨床資料

2 方 法

2.1 一般護(hù)理高營養(yǎng)、多膳食纖維飲食，間斷飲用白開水或淡鹽水。術(shù)前指導(dǎo)患者適應(yīng)在床上大小便；術(shù)前6 h禁食、4 h禁飲；教會(huì)患者練習(xí)雙下肢股四頭肌等長收縮；清潔、準(zhǔn)備受區(qū)與供區(qū)皮膚；術(shù)前導(dǎo)尿，備好術(shù)后所需負(fù)壓引流物品和紅外線燈。術(shù)中手術(shù)間溫度保持在25～26 ℃；嚴(yán)控空氣止血帶的壓力與使用時(shí)間；術(shù)中輸注的液體提前放入恒溫箱中保溫；注意患者保暖，防止低體溫[6]。術(shù)后室內(nèi)保持安靜、通風(fēng)，減少探視時(shí)間；室內(nèi)絕對禁煙，室溫保持在25～28 ℃，濕度保持在50%～60%；抬高患肢略高于心臟位置，膝關(guān)節(jié)微屈，避免腘窩內(nèi)有硬物壓迫；觀察切口敷料滲出情況；觀察引流管道通暢情況，記錄引流量及引流物的顏色、性狀[7]，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.2 心理護(hù)理充分了解患者病情和醫(yī)生制定的手術(shù)方案，對患者的顧慮和疑問，耐心細(xì)致地進(jìn)行溝通，以緩解患者的焦慮情緒，使其以積極心態(tài)配合手術(shù)和護(hù)理[8-9]。焦慮嚴(yán)重影響睡眠者，手術(shù)前夜在醫(yī)生指導(dǎo)下給予適量鎮(zhèn)靜藥物。

2.3 疼痛護(hù)理術(shù)前3 d口服應(yīng)用非甾體類抗炎藥[4]，同時(shí)加用質(zhì)子泵抑制劑或胃黏膜保護(hù)劑；上消化道不良反應(yīng)危險(xiǎn)性高的患者應(yīng)用選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑[10]；須行急診手術(shù)者術(shù)前靜脈滴注氟比洛芬酯針50 mg[11]。手術(shù)臨近結(jié)束時(shí)，在超聲引導(dǎo)下用0.25%～0.30%羅哌卡因針15～20 mL加地塞米松針3～5 mg(有激素應(yīng)用禁忌證者不加地塞米松)對患肢行周圍神經(jīng)阻滯。術(shù)后前3 d應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后第4天開始連續(xù)應(yīng)用非甾體類抗炎藥4 d；術(shù)后采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)對患者疼痛情況進(jìn)行評估，保證患者處于無痛狀態(tài)；VAS評分≥4分者，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極采用個(gè)體化模式鎮(zhèn)痛。

2.4 皮瓣護(hù)理60 W紅外線燈距皮瓣30～40 cm照射[12]，持續(xù)照射4 h后關(guān)閉烤燈3～5 min，共照射7 d。術(shù)后嚴(yán)密觀察皮瓣顏色、溫度、腫脹程度和毛細(xì)血管反應(yīng)時(shí)間[13]，術(shù)后前3 d，每小時(shí)觀察記錄1次；皮瓣血運(yùn)有異常時(shí)每半小時(shí)觀察記錄1次，并報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理；術(shù)后3～5 d，皮瓣水腫減輕后，每4 h觀察記錄1次。

2.5 康復(fù)護(hù)理術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉，每次肌肉收縮保持5 s，每組50次，每天4組；避開術(shù)區(qū)對患肢肌肉用輕柔手法進(jìn)行按摩[14]；術(shù)后1周后開始指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉和直腿抬高鍛煉；術(shù)后2周后指導(dǎo)患者開始下床在室內(nèi)患肢不負(fù)重行走。

3 結(jié) 果

15例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間8～15個(gè)月，中位數(shù)8個(gè)月。皮瓣順利成活14例；采用足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣移植修復(fù)的1例，由于蒂部縫合較緊，皮瓣出現(xiàn)靜脈回流障礙，遠(yuǎn)端1/3壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合。患者行走功能恢復(fù)?？焖傩凶邥r(shí)輕度跛行1例，皮瓣色澤與受區(qū)皮膚基本一致，外形滿意，無明顯臃腫、無皮膚潰破和竇道形成。均未出現(xiàn)皮瓣動(dòng)脈危象及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

4 討 論

疼痛可引起交感神經(jīng)興奮，分泌前列腺素，從而導(dǎo)致血管痙攣甚至血管栓塞等并發(fā)癥[18-19]。本組病例通過術(shù)前超前鎮(zhèn)痛、手術(shù)臨近結(jié)束時(shí)追加術(shù)區(qū)周圍神經(jīng)阻滯及術(shù)后及時(shí)有效的鎮(zhèn)痛，患者在基本無痛的情況下度過圍手術(shù)期。有效的疼痛管理，不但可以降低因疼痛導(dǎo)致的皮瓣動(dòng)脈危象的發(fā)生率，也可使患者放松緊張情緒，消除對疾病的恐懼，增加患者的舒適度[20]，還可使患者積極配合康復(fù)功能鍛煉，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。