陳志偉，周振鋒，武存花，許峰

1.阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院手術麻醉科，新疆 阿克蘇 843000；2.杭州市婦產科醫(yī)院麻醉科，浙江 杭州 310000

近些年，超聲技術在圍術期監(jiān)護和教學的領域中應用越來越廣泛，如穿刺引導和神經(jīng)阻滯定位等[1]。目前許多臨床實踐需借助超聲為診療方案的制定提供指導，但這些研究中超聲的操作人員多為經(jīng)過培訓的麻醉科醫(yī)師或超聲科醫(yī)師，超聲引導神經(jīng)阻滯的操作對于參加規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師仍比較困難[2]。該研究選擇2019 年1 月—2021 年8 月在阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院參加規(guī)范化培訓的20 名住院醫(yī)師為研究對象，觀察住院醫(yī)師在25 次超聲下穿刺中操作得分和自信心得分的動態(tài)變化，分析高頻教學反饋對神經(jīng)阻滯學習曲線的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院參加規(guī)范化培訓的20 名住院醫(yī)師為研究對象，使用隨機數(shù)表法將其分為觀察組（10 名）和對照組（10 名），兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究已獲該院倫理委員會批準。

1.2 納入標準

①阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院麻醉科第1 年規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師；②未參加過超聲方面的培訓，也無超聲引導下進行神經(jīng)阻滯操作的經(jīng)驗；③住院醫(yī)師對該研究知情同意。

1.3 方法

①神經(jīng)阻滯模型的制備與實驗：選擇五花肉作為超聲模型。模型平均長度為15～20 cm，寬度為10～12 cm，厚度為3～5 cm。進行試驗，模型內沒有插入目標，評估住院醫(yī)師穿刺針對準超聲波束的能力，住院醫(yī)師需要在模型中獲得穿刺針的完整成像。②超聲機器培訓：在實驗前進行培訓，接受1 h 講座授課和1 h 超聲下神經(jīng)阻滯置管模擬培訓。講座授課的內容包括超聲引導神經(jīng)阻滯文獻瀏覽和超聲操作的具體方法和圖像介紹。教學老師進行3 次演示并具體說明該次研究目標。③超聲操作：采用二維便攜式超聲儀定位，線陣探頭頻率2~10 MHz，該實驗采用多頻（6~13 MHz）線性陣列超聲探頭和22號斜面針（Stimuplex; B.Braun，Bethlehem，PA）。研究開始時在模型表面涂抹超聲凝膠，住院醫(yī)師左手握住超聲探頭，右手持針進行穿刺。超聲探頭與模型的長軸方向保持垂直，采用平面內技術（針平行于超聲波束）插入穿刺針。一次操作定義為在模型中進行新的穿刺。模型內針的重新調整（包括部分撤回及重新移動）不作為一次新的穿刺。每次超聲操作后，探頭向前移動1 cm。每個住院醫(yī)師共進行25 次連續(xù)超聲下穿刺。④教學反饋：教學反饋內容主要包括根據(jù)先前設計的檢查表和書面標準做出的非判斷性評論和建議性意見。評估內容基于之前文獻綜述，包括定位、人體工程學、超聲換能器處理、在模型上應用凝膠、持針、針插入部位與屏幕上針可視化側面之間的對應關系， 以及進針期間保持眼睛關注屏幕上等。對觀察組進行高頻反饋，即教學老師在住院醫(yī)師在每次操作試驗后立刻對該次操作進行反饋；對照組給予低頻教學反饋，僅在訓練結束時進行一次教學反饋。

1.4 觀察指標

（1）教學效果評價：住院醫(yī)師從提高學習效率、減少更多的操作失誤、增強住院醫(yī)師信心、增強住院醫(yī)師操作能力4 方面評價該次教學質量，各項總分5 分，得分越高表示教學質量越好。（2）教學滿意率：就該次教學培訓對住院醫(yī)師進行問卷調查，滿分10 分，10 分為非常滿意，8～9 分為比較滿意，6～7 分為滿意，1～5 分為不滿意，記錄住院醫(yī)師對該次教學的滿意度。（3）住院醫(yī)師考核：對住院醫(yī)師進行考核，包括理論、臨床分析能力、臨床操作3 個部分。①理論考核為閉卷筆試考核，包括選擇、填空、問答和病例分析等題目類型，涉及知識點包含超聲、神經(jīng)解剖、超聲引導神經(jīng)阻滯、并發(fā)癥等內容。②臨床分析能力考核為面試，抽取典型手術案例為考核題目，住院醫(yī)師口頭陳述進行綜合分析，包括能否使用神經(jīng)阻滯、使用何種類型神經(jīng)阻滯、局麻藥的選擇、超聲探頭、穿刺部位的選擇和超聲引導的方法、提高神經(jīng)阻滯效果的方法、如何預防和處理并發(fā)癥等。③臨床操作考核為住院醫(yī)師分別進行超聲下引導收肌管阻滯、腋路臂叢神經(jīng)阻滯各1 例，對無菌單鋪設、準備無菌超聲探頭、手眼協(xié)調性、操作時間和神經(jīng)阻滯效果等內容進行考核。3 項考核滿分均為100 分，其中理論考核、臨床分析能力考核在教學前后分別進行1 次，臨床操作考核僅在教學后進行。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組教學效果評價比較

與對照組相比，觀察組在提高學習效率、減少操作失誤、增強住院醫(yī)師信心、增強住院醫(yī)師操作能力方面的得分較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組教學效果評價比較[（±s），分]

表1 兩組教學效果評價比較[（±s），分]

組別觀察組（n=10）對照組（n=10）t 值P 值提高學習效率4.16±0.53 3.47±0.65 2.602 0.018減少更多的操作失誤4.52±0.37 3.64±0.51 4.417<0.001增強住院醫(yī)師信心 增強住院醫(yī)師操作能力4.49±0.32 3.65±0.31 5.692<0.001 4.62±0.17 3.42±0.29 11.289<0.001

2.2 兩組教學滿意率比較

與對照組相比，觀察組該次教學非常滿意率較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組教學滿意率比較[n（%）]

2.3 兩組教學前后考核成績比較

教學前，兩組理論考核、臨床分析能力考核成績差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；教學后，兩組理論考核、臨床分析能力考核成績均有所提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；教學后，與對照組相比，觀察組理論考核、臨床分析能力考核、臨床操作考核成績較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組教學前后考核成績比較[（±s），分]

表3 兩組教學前后考核成績比較[（±s），分]

注：與教學前相比，*P＜0.05

組別觀察組（n=10）對照組（n=10）t 值P 值教學前77.34±5.52 79.53±8.82 0.666 0.514理論考核 臨床分析能力考核教學后教學前教學后 臨床操作考核（92.63±4.19）*（87.15±6.23）*2.308 0.033 75.63±8.14 73.14±6.68 0.748 0.464（90.15±3.36）*（84.12±4.09）*3.602 0.002（91.03±3.46）*（85.56±4.12）*3.215 0.005

3 討論

神經(jīng)阻滯穿刺針對準超聲波束、準確定位針尖在神經(jīng)結構附近兩項基本技能是熟練掌握超聲引導神經(jīng)阻滯的基礎，也是保證超聲引導區(qū)域麻醉技術安全性的關鍵，這兩項技能可以借助超聲模型訓練得到提高[3-6]。超聲模型培訓也是超聲技術教學課程的首選推薦，既往研究顯示，這些基本技能的培訓需要大量反復的試驗才能獲得較高的穿刺成功率[7-8]。

該研究對高頻教學反饋用于住院醫(yī)師超聲引導神經(jīng)組織訓練的效果進行觀察。該研究結果顯示，與對照組相比，觀察組在提高學習效率、減少操作失誤、增強住院醫(yī)師信心、增強住院醫(yī)師操作能力方面的得分較高（P＜0.05），并且觀察組對該次教學的非常滿意率較高（P＜0.05）。提示高頻教學反饋的教學效果較好、容易受到住院醫(yī)師青睞。臨床進行超聲引導神經(jīng)阻對操作人員的要求較高，對于無超聲基礎的住院醫(yī)師，往往許多次模型訓練才能獲得較好的手眼協(xié)調性。超聲引導區(qū)域麻醉技術的基本技能需通過大量試驗才能保證較高的穿刺成功率[9-10]。此外，對住院醫(yī)師的表現(xiàn)進行反饋時，較高頻率教學反饋比低頻反饋的教學效果更好，高頻教學反饋不僅有利于及時指出、糾正住院醫(yī)師的不當操作，還可促進住院醫(yī)師持續(xù)改善操作質量、提高學習效率[11-12]。

該研究結果顯示，教學后，與對照組相比，觀察組理論考核、臨床分析能力考核、臨床操作考核成績較高（P＜0.05），提示高頻教學反饋用于規(guī)范化培訓有利于增強住院醫(yī)師的理論基礎和臨床操作能力。超聲引導神經(jīng)阻滯具有較強的操作性和教學實踐性，高頻教學反饋旨在在住院醫(yī)師每次教學實踐后都能及時得到教學老師的反饋，糾正自身錯誤，持續(xù)不斷地改善、鞏固臨床操作技術，并通過與教學老師高頻率的溝通，保持學習的興趣和實踐時的信心，有利于住院醫(yī)師提高學習效率和學習積極性，對促進住院醫(yī)師掌握超聲引導神經(jīng)阻滯具有較好的作用[13-15]。

綜上所述，與低頻教學反饋相比，高頻教學反饋住院醫(yī)師的超聲下神經(jīng)阻滯教學培訓效果較好，可提高住院醫(yī)師理論成績、臨床分析和操作能力，還可使住院醫(yī)師保持較高的學習效率和積極性，住院醫(yī)師對高頻教學的教學質量滿意度較高。