陳水蓮，袁志明

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院整形外科，福建 泉州，362000）

眼袋現(xiàn)階段已成為了中老年人群的一種多發(fā)病和常見(jiàn)病，按照國(guó)人的眼部特征以及Castanares分類(lèi)法可將眼袋分為I型、II型、III型[1]。眼袋的發(fā)病原因復(fù)雜，年輕眼袋患者主要是因?yàn)檫z傳因素所引起；而對(duì)于年邁者來(lái)講，主要是因?yàn)樵谀挲g逐漸增長(zhǎng)的過(guò)程中，眼輪匝肌張力降低、眶隔膜發(fā)生退行性改變、眶隔脂肪發(fā)生增生肥大，下瞼皮膚彈性降低、變得松弛，眶隔內(nèi)脂肪經(jīng)眶隔薄弱區(qū)域下移、而且受到眶顴韌帶的阻擋和牽拉，導(dǎo)致其在眶顴韌帶以上局部膨出，最終出現(xiàn)眼袋[2]。除此之外，長(zhǎng)時(shí)間的重力牽引而導(dǎo)致眶下部軟組織下垂，進(jìn)而導(dǎo)致眶下緣凹陷，也就是形成瞼頰溝。在對(duì)II型和III型眼袋患者進(jìn)行治療時(shí)，常規(guī)眼袋整復(fù)手術(shù)主要是采用經(jīng)結(jié)膜入路或經(jīng)皮膚切口入路的術(shù)式，目的均是對(duì)眶前向外膨出畸形進(jìn)行改善，將多余眶隔脂肪去除[3]。大部分年輕患者為II型眼袋，下瞼眶隔脂肪突出，皮膚彈性理想、緊致，瞼頰溝窄而淺，主要是選擇經(jīng)結(jié)膜囊入路法將疝出眶隔脂肪去除；而對(duì)于中老年患者來(lái)講，不僅眶隔脂肪明顯突出，而且瞼頰溝寬而深，皮膚松弛，在實(shí)際的臨床治療中如果只是將眶隔脂肪去除并不能實(shí)現(xiàn)平整下瞼的效果，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致瞼頰溝更加顯著，因此在實(shí)際的臨床治療中一般選擇經(jīng)皮膚切口入路，將眶隔脂肪適當(dāng)切除，將眼輪匝肌拉近，將多余松弛皮膚切除[4]。而也有臨床研究結(jié)果顯示，為了能對(duì)瞼頰溝進(jìn)行更加顯著的改善，無(wú)需將眶隔脂肪切除，而是釋放眶隔脂肪，在皮下瞼頰溝處進(jìn)行填充和固定[5]。本研究主要分析了雙層瓦合縫合眼輪匝肌肌瓣用于中老年眼袋切除術(shù)的效果，希望能為中老年眼袋美容整形術(shù)的開(kāi)展提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年2月至2020年2月收治的60例接受眼袋美容整形術(shù)治療的中老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：眼袋初次手術(shù)；具有眼袋整形手術(shù)的相關(guān)指征；下瞼具有顯著的皮膚皺紋、松弛、眶隔脂肪疝伴顴部組織松弛；簽署知情同意書(shū)；年齡為40-70歲；一般情況理想，無(wú)未控制的慢性疾病，如糖尿病、高血壓等；近期未口服阿司匹林、華法林等藥物；配合治療和術(shù)后隨訪；過(guò)往無(wú)血液系統(tǒng)疾病，如血友病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙目失明者；精神疾病患者；凝血功能異常；嚴(yán)重心肝腎功能不全；嚴(yán)重心腦血管疾病患者；惡性腫瘤患者。

按照組間基本特征具有可比性的原則采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為對(duì)照組（30例）與試驗(yàn)組（30例）。對(duì)照組中，8例男性，22例女性；其年齡為41-68歲，平均為（52.64±3.15）歲；眼袋分型為：1例患者為單純眼輪匝肌肥厚型，2例患者單純皮膚松弛型，13例患者為單純眶脂肪疝出不伴皮膚松弛型，14例患者為下瞼膨隆伴皮膚松弛型，5例患者皮膚松弛伴眶下緣凹陷型。試驗(yàn)組中，6例男性，24例女性；其年齡為43-69歲，平均為（52.16±3.63）歲；眼袋分型為：1例患者為單純眼輪匝肌肥厚型，1例患者單純皮膚松弛型，15例患者為單純眶脂肪疝出不伴皮膚松弛型，13例患者為下瞼膨隆伴皮膚松弛型，4例患者皮膚松弛伴眶下緣凹陷型。在年齡、性別、眼袋分型等資料方面，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用四步法眼袋矯正術(shù)治療：①患者平臥位，選擇2%利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，在患者下眼瞼與眼緣下相距2mm處做手術(shù)切口，將皮膚切開(kāi)，外側(cè)在延伸到外眥角后還需要向外側(cè)繼續(xù)延伸3-8mm，內(nèi)側(cè)則延伸到內(nèi)眥角。②從外向內(nèi)將皮膚、皮下組織以及眼輪匝肌逐層切開(kāi)，讓眶隔筋膜、眶隔脂肪充分顯露，沿淚溝處對(duì)眶隔進(jìn)行平鋪處理，便于徹底去除脂肪，在去除脂肪后則選擇5-0號(hào)線將眶隔收緊，并縫合加固。③選擇1-0號(hào)絲線在眶外側(cè)骨膜上懸吊外眥韌帶，將已松弛的眼輪匝肌收緊。④老年患者的皮膚存在明顯松弛，在對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行縫合時(shí)應(yīng)告知其雙眼上看，盡量張口，以便拉近下眼瞼皮膚，于無(wú)張力狀態(tài)下對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行縫合，并將多余皮膚組織去除。

試驗(yàn)組采用雙層瓦合縫合眼輪匝肌肌瓣法：選擇濃度為2%的利多卡因與1/20萬(wàn)腎上腺素混合液調(diào)配成混合液（5-10ml）行局部浸潤(rùn)麻醉。起效后，用11號(hào)尖刀片沿著亞甲藍(lán)標(biāo)記線將皮膚、皮下組織以及眼輪匝肌逐層切開(kāi)，暴露眼輪匝肌。切除眼輪匝肌表面皮膚。于第二條切開(kāi)線的平面位置，文氏鉗提起切口下緣的肌肉組織。剝離眼輪匝肌整個(gè)表面。輕壓眼球，將疝出脂肪球有效去除。囑雙眼盡可能向上看，上唇保持緊閉，向上提拉眼輪匝肌下唇，保持平整，第1切口緣、分離的下瞼肌皮瓣應(yīng)保持平行，然后將多余的肌皮瓣去除?？p合上提收緊肌皮瓣深面和瞼緣眼輪匝肌瓣下緣的對(duì)應(yīng)位置，形成雙側(cè)瓦合結(jié)構(gòu)。對(duì)傷口進(jìn)行常規(guī)縫合，選擇抗炎藥膏涂抹在傷口處。

術(shù)后應(yīng)對(duì)傷口進(jìn)行適當(dāng)?shù)募訅喊幚?，術(shù)后1天應(yīng)換藥，傷口應(yīng)注意保持清潔，術(shù)后3天內(nèi)進(jìn)行冷敷處理，每次冷敷時(shí)間為半小時(shí)，每天進(jìn)行3-4次冷敷，術(shù)后1周進(jìn)行拆線，告知患者不能進(jìn)食刺激、辛辣食物。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行為期1年時(shí)間的隨訪，對(duì)臨床療效進(jìn)行觀察，觀察皮膚色澤增強(qiáng)、眼袋明顯減輕、魚(yú)尾紋改善的患者所占比例。②術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行為期1年時(shí)間的隨訪，對(duì)患者滿意度進(jìn)行調(diào)查，具體判斷標(biāo)準(zhǔn)為[6]：下瞼皮膚緊致、眼袋消失，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥則判斷為滿意；術(shù)后下眼瞼皮膚松弛及眼袋現(xiàn)象改善程度超過(guò)50%則判斷為一般；術(shù)后下眼瞼皮膚松弛及眼袋現(xiàn)象改善程度不足50%，發(fā)生并發(fā)癥則判斷為不滿意；滿意例數(shù)與一般例數(shù)之和則為總滿意例數(shù)。③術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行為期1年時(shí)間的隨訪，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)記錄，如下瞼外翻退縮、術(shù)后血腫、皮膚松弛等。④對(duì)術(shù)后臥蠶形成情況進(jìn)行觀察記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本實(shí)驗(yàn)相關(guān)數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS21.0軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間數(shù)據(jù)比較進(jìn)行2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間數(shù)據(jù)比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組的皮膚色澤增強(qiáng)發(fā)生率、眼袋明顯減輕率、魚(yú)尾紋改善率均顯著提高（P＜0.05）；如表1。

2.2 患者滿意度觀察

試驗(yàn)組的總滿意度為100.0%，明顯高于對(duì)照組的83.33%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；如表2。

表1 兩組療效對(duì)比n（%）

表2 滿意度比較n（%）

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況觀察

對(duì)照組中，術(shù)后3例患者發(fā)生下瞼外翻退縮，1例患者發(fā)生血腫，3例患者發(fā)生皮膚松弛，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.33%；試驗(yàn)組中，術(shù)后僅1例患者發(fā)生皮膚松弛，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%。與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）。3例下瞼外翻退縮患者給予按摩、理療等保守治療；術(shù)后血腫、皮膚松弛早期無(wú)需特別處理，應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察。

2.4 術(shù)后臥蠶形成情況觀察

對(duì)照組、試驗(yàn)組分別有7例、28例患者在術(shù)后形成臥蠶；試驗(yàn)組的術(shù)后臥蠶形成率為93.33%，（28/30），明顯高于對(duì)照組的23.33%（7/30），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

眼袋是其面部老化的一特征，眼眶周?chē)浗M織機(jī)能退化則是導(dǎo)致中老年人出現(xiàn)眼袋的主要原因。眼袋已成為了中老年人群求美就醫(yī)的一個(gè)主要原因[7-9]。中老年眼袋的臨床表現(xiàn)主要為下瞼皮膚松弛，常常伴瞼頰溝出現(xiàn)、眶隔脂肪膨出、皺褶。側(cè)面可發(fā)現(xiàn)以瞼頰溝為界的凸起畸形，上下各一處，顯得老態(tài)，對(duì)美觀造成嚴(yán)重影響。中老年眼袋的解剖學(xué)特點(diǎn)如下：眶隔脂肪并沒(méi)有增生，而是在年齡逐漸增長(zhǎng)的過(guò)程中不斷萎縮減少；下瞼門(mén)栓懸韌帶作為囊性瞼板筋膜，是支持內(nèi)外毗韌帶的主要結(jié)構(gòu)。下瞼門(mén)栓懸韌帶退化，減弱、松弛，導(dǎo)致框內(nèi)容物下移，則會(huì)形成眼袋。由此可見(jiàn)，下瞼門(mén)栓懸韌帶松弛、退化，眶隔脂肪下移是形成眼袋的主要原因之一[10-12]；眶隔筋膜變?nèi)?、變薄，張力和彈性降低，眶隔前眼輪匝肌的中央部位本?lái)較弱、較薄，同時(shí)下瞼皮膚出現(xiàn)老化、松弛，進(jìn)而降低內(nèi)托舉眶內(nèi)容物的能力[13]。

臨床治療眼袋常用綜合辦法，即四步法，讓下瞼支持結(jié)構(gòu)與眶隔脂肪重新保持平衡，從解剖層面對(duì)眼輪匝肌、眶隔脂肪進(jìn)行重置，去除多余皮膚去除，從而改善下眼瞼外形[14-16]。

眼袋整形術(shù)的手術(shù)切口線與下瞼緣越靠近，術(shù)后瘢痕則越輕微，但同時(shí)會(huì)加重患者的疼痛程度，所以切口位置一般與下瞼緣相距1-2mm，術(shù)后經(jīng)過(guò)2-3個(gè)月時(shí)間的恢復(fù)瘢痕并不顯著；切口線外側(cè)端應(yīng)在外眥角隱溝外界內(nèi)，同時(shí)不能與其相交，防止術(shù)后上瞼被瘢痕牽引而引起外眥上部下移，外眥角被上瞼松弛皮膚所覆蓋[17]。在將眼輪匝肌切開(kāi)時(shí)，切開(kāi)入口在進(jìn)入時(shí)應(yīng)保持垂直，將下瞼緣大約6mm處當(dāng)成眼輪匝肌的切開(kāi)入口，能讓下眼輪匝肌保持完整，而且能讓下瞼退縮、下瞼外翻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯降低[18]。

本研究中，試驗(yàn)組并未去除松弛肌瓣，而是選擇5-0可吸收線在橫行切口中間部位垂直縫合固定瞼緣眼輪匝肌瓣與肌瓣深面，進(jìn)而形成雙層瓦合結(jié)構(gòu)，肌肉間在術(shù)后發(fā)生粘連，讓下瞼支撐力量明顯增強(qiáng)，有效恢復(fù)下瞼緣凸度。雙層瓦合結(jié)構(gòu)可避免發(fā)生下瞼退縮，在睫毛下緣形成一條帶狀隆起物，其長(zhǎng)度大約為4-6mm，形成外形自然的臥蠶。而臥蠶則是評(píng)價(jià)面部年輕化美學(xué)的主要指標(biāo)之一，與亞洲人審美標(biāo)準(zhǔn)相符[19]。術(shù)中，并沒(méi)有用可吸收線在眶外側(cè)緣骨膜上固定外毗處眼輪匝肌。懸吊并不能獲得理想的拉力，而且從遠(yuǎn)期來(lái)看，更容易牽拉下外毗。直接將眶隔脂肪去除可能會(huì)導(dǎo)致在遠(yuǎn)期發(fā)生下瞼凹陷或鼻淚溝明顯等現(xiàn)象[20-23]。本研究中，在對(duì)眶隔部脂肪進(jìn)行處理時(shí)，只是釋放眶隔部脂肪，并重置固定。最后再將皮膚去除時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持多次調(diào)整、保守去除的原則，在去皮之前應(yīng)根據(jù)正常步驟進(jìn)行操作，防止因?yàn)槿テみ^(guò)多而引起相關(guān)并發(fā)癥，如下瞼外翻等。60例患者在實(shí)際的手術(shù)操作中，均在下眶緣和眶隔筋膜之間發(fā)現(xiàn)了一條粗血管，術(shù)中操作時(shí)應(yīng)提前電凝止血，避免術(shù)中發(fā)生出血不止的現(xiàn)象。本研究中，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組的皮膚色澤增強(qiáng)發(fā)生率、眼袋明顯減輕率、魚(yú)尾紋改善率均顯著提高（P＜0.05）。試驗(yàn)組的總滿意度為100.0%，明顯高于對(duì)照組的83.33%（P＜0.05）；研究結(jié)果顯示，采用雙層瓦合縫合眼輪匝肌肌瓣法治療，能讓手術(shù)療效和患者滿意度顯著提高。

本研究中，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者術(shù)后并沒(méi)有發(fā)生下瞼外翻退縮的現(xiàn)象，出現(xiàn)這種情況可能是因?yàn)楸狙芯克x樣本量較少，或者是因?yàn)槭中g(shù)操作、雙層瓦合縫合加固眼輪匝肌對(duì)下眼輪匝肌的損傷比較輕微。本研究中，試驗(yàn)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，明顯低于對(duì)照組的23.33%（P＜0.05）；另外，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，對(duì)照組、試驗(yàn)組分別有7例、28例患者在術(shù)后形成臥蠶；與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組的術(shù)后臥蠶形成率明顯提高（P＜0.05）；研究結(jié)果顯示，采用雙層瓦合縫合眼輪匝肌肌瓣法治療，能讓術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，促進(jìn)形成臥蠶，提高術(shù)后美觀度。

總之，中老年患者在接受眼袋美容整形術(shù)治療時(shí)，采用雙層瓦合縫合眼輪匝肌肌瓣法治療能讓手術(shù)療效和患者滿意度顯著提高，并減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者形成臥蠶，具有臨床推廣價(jià)值。需要注意的是，本次研究所選樣本量較少，而且樣本來(lái)源有限，應(yīng)在今后的工作中進(jìn)行大樣本量的深入分析和探討，以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。