周 凱，張 曉，張王劍，徐慧芳，趙宇騰，顧 菁△，郝元濤

(1.中山大學附屬口腔醫(yī)院院長辦公室，廣東 廣州 510055；2.中山大學公共衛(wèi)生學院醫(yī)學統(tǒng)計與流行病學系，廣東 廣州 510080；3.浙江中醫(yī)藥大學科研處，浙江 杭州 310053；4.廣州市疾病預防控制中心艾滋病防制科，廣東 廣州 510440)

美沙酮維持治療是針對海洛因等阿片類藥物成癮者采取的一種替代治療方法，其采用依賴性程度較輕的美沙酮代替成癮性強的海洛因，使海洛因成癮者減少或消除對毒品的渴求，從而減少共用注射器感染獲得性免疫缺乏綜合征(AIDS)等一系列的社會問題[1]。這種治療方法要求吸毒者每天到美沙酮門診，在工作人員監(jiān)督下口服一定劑量的美沙酮[2-3]。美沙酮維持治療者的脫失問題一直是醫(yī)務人員所關注的重點，國內(nèi)外已有研究發(fā)現(xiàn)心理因素可能會對脫失有影響[4-5]。如何保持治療者的維持率，最低限度減少脫失現(xiàn)象的發(fā)生，是目前研究中亟待解決的問題之一。本研究擬探討心理因素對美沙酮維持治療脫失的影響，于2012年4月19日至7月22日，對廣州市6個區(qū)美沙酮維持治療門診的受治者進行了問卷調(diào)查，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取廣州市6個區(qū)美沙酮維持治療門診的受治者作為研究對象。納入標準為：(1)經(jīng)過多次戒毒治療，仍不能戒斷毒癮的濫用阿片類物質(zhì)成癮者；(2)年齡大于20歲；(3)維持治療機構所在縣(市、區(qū))居民或在本地居住6個月以上，且具有當?shù)貢鹤∽C的居民；(4)具有完全民事行為能力[6]。排除標準：有較嚴重的精神障礙或溝通困難者。

1.2方法 本研究于2012年4月開始進行問卷調(diào)查，調(diào)查期為3個月，調(diào)查受治者的基本情況和心理因素等信息。隨訪期為2012年4月至2013年7月，利用國家統(tǒng)一的美沙酮維持治療信息收集系統(tǒng)，收集患者的常規(guī)門診服藥記錄。本研究采用自行設計的調(diào)查問卷，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓并考核合格的調(diào)查員對患者進行一對一的問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括以下4項內(nèi)容：(1)患者的社會人口學特征，包括年齡、性別、教育程度、婚姻狀況等。(2)抑郁、焦慮情況。調(diào)查條目選取抑郁-焦慮-壓力量表簡體中文版(DASS-21)中的抑郁和焦慮條目，該量表已在中國人群中使用，有較好的信度和效度[7-8]。其中，抑郁得分小于或等于9分為正常，>9分為輕度抑郁及以上；焦慮得分小于或等于7分為正常，>7分為輕度焦慮及以上。(3)自我效能。在前期研究及定性訪談的基礎上，編制8個測量條目，測量不同情況下受治者對堅持服用美沙酮的把握(如“如果天氣不好，你有多大把握堅持來服藥”“如果家人反對你治療，你有多大把握堅持來服藥”“你有多大把握在今后1個月每天都來服藥”“你有多大把握在今后半年每天都來服藥”)，答案從“完全沒把握”至“完全有把握”，分別評為1～4分，合計分值越高表明自我效能越好。本研究中自我效能的Cronbach′s α系數(shù)為0.783。(4)隨訪信息。治療者在2012年4月至2013年7月常規(guī)的門診服藥記錄。根據(jù)《國家社區(qū)藥物維持治療試點實施方案》的相關規(guī)定，本研究脫失的標準為連續(xù)7 d及以上沒有到美沙酮門診服藥[9]。

2 結 果

2.1基本情況 本研究完成問卷624份，其中有效問卷548份。調(diào)查對象的平均年齡為(41.9±6.5)歲，男性占89.2%(485/544)；46.8%(292/624)的調(diào)查對象具有抑郁癥狀，50.8%(317/624)具有焦慮癥狀；婚姻狀況、工作狀態(tài)、月收入、開始吸毒年齡、是否轉診等基本情況詳見表1。

表1 調(diào)查對象基本情況

2.2脫失率 548例患者平均維持治療時間為8.6個月[95%置信區(qū)間(95%CI)：8.2～9.1]，脫失率為54.7%(300/548)。

2.3脫失率影響因素的單因素分析 采用Cox模型對人口學、心理因素等16個因素進行單因素分析。結果顯示，年齡、目前有無工作、平均每個月收入、曾經(jīng)勞教次數(shù)、是否從其他門診轉診、是否抑郁、自我效能與美沙酮維持治療脫失有關，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 脫失率影響因素的單因素分析

2.4脫失率影響因素的多因素分析 在針對背景因素進行單因素分析的基礎上，對P<0.05的背景因素進行多因素Cox比例風險回歸模型分析，最終篩選出的背景因素為：年齡、目前有無工作、是否從其他門診轉診、曾經(jīng)勞教次數(shù)。校正上述變量后，發(fā)現(xiàn)有意義的心理因素是自我效能。在單因素分析和校正分析中，選出P<0.05的心理因素，通過多因素分析篩選出有意義的背景因素，將上述篩選出的備選變量納入多因素Cox比例風險回歸模型，最終進入模型的變量為：年齡、目前有無工作、曾經(jīng)勞教次數(shù)、自我效能。其中，自我效能是美沙酮維持治療脫失的保護因素(P<0.05)。見表3。

表3 脫失率影響因素的多因素分析

3 討 論

研究結果顯示，廣州市社區(qū)美沙酮維持治療的脫失率為54.7%(300/548)，低于云南地區(qū)報道的脫失率(61.0%)[10]，提示地區(qū)間可能存在差異。吸毒者男性多于女性，大多數(shù)為中年，以無業(yè)者居多，這與徐華峰等[11]的研究結果類似。

多因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，吸毒者中年齡越小越容易脫失、有工作者相對于無業(yè)更易脫失、勞教0次相對于曾經(jīng)勞教大于0～3次者更易脫失，自我效能越低者越容易脫失。

心理因素中的抑郁和焦慮，特別是抑郁被認為是藥物濫用者的傳統(tǒng)并發(fā)癥，會影響美沙酮維持治療的效果[12]，但在此前的研究中，有關抑郁是否對美沙酮脫失有影響并無一致結論。本研究結果顯示，抑郁、焦慮與美沙酮維持治療脫失之間并無關系，這與相關研究結果相同[13-14]。心理因素中自我效能與美沙酮脫失之間有關，研究顯示，在不同困難情況下(如家人和朋友反對美沙酮維持治療),越?jīng)]有把握，堅持服藥的吸毒者更易脫失，對在今后1個月、半年每天服藥把握越小的吸毒者越容易脫失，提示增強患者自我效能在美沙酮維持治療過程中具有極其重要的意義。

社會學習理論創(chuàng)始人班杜拉從社會學習的觀點出發(fā)，在1982年提出自我效能理論，用以解釋在特殊情景下的動機產(chǎn)生原因。自我效能是個體在行動前對自身完成該活動有效性的一種主觀評估，這種預先的心理估計對個體在后續(xù)行為的表現(xiàn)會產(chǎn)生多方面的影響，如影響人對行為的選擇、人面對困難時的堅持性和努力程度、人的情緒狀態(tài)等[15]。

截至2016年，全國現(xiàn)有吸毒人員250.5萬(不含戒斷3年未發(fā)現(xiàn)復吸人數(shù)、死亡人數(shù)和離境人數(shù))。其中，濫用海洛因等阿片類毒品人員有95.5萬[16]。吸毒人群是一個較特殊的群體，具有一定的隱蔽性，其管理治療的難度較大，必須根據(jù)研究對象的特點有針對性地施加干預措施。本研究發(fā)現(xiàn)，美沙酮維持治療不能只提供美沙酮服務，還必須輔以相關心理干預治療，以此來消除上述危險因素，降低美沙酮維持治療脫失率。增強患者自我效能的具體措施包括：定期對參加美沙酮維持治療的患者進行治療經(jīng)驗培訓，定期在社區(qū)或門診舉辦美沙酮維持治療患者經(jīng)驗交流會，提高美沙酮門診工作人員對心理干預活動的認識等。

本研究存在一定的局限性：研究對象的招募調(diào)查并未嚴格按照隨機抽樣的原則進行，導致被調(diào)查對象的代表性存在一定偏性。此外，由于國內(nèi)針對吸毒人員自我效能的測量工具還沒有統(tǒng)一標準，可能會影響結果的外推。

綜上所述，美沙酮維持治療脫失問題較為嚴重，不容忽視。相關心理因素對美沙酮脫失會有影響。在未來干預中，應重點考慮自我效能并有針對性地提供相關心理干預服務。