李艷芬，夏春雨，姚雯雯，倪春芳

吸毒人群通過(guò)靜脈注射和性亂行為感染艾滋病病毒，是艾滋病感染的重點(diǎn)高危人群。近年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，本區(qū)艾滋病患者有相當(dāng)部分有吸毒行為，尤其是海洛因成癮性通過(guò)美沙酮維持治療（methadone maintenance treatment，MMT）可減少海洛因成癮人群對(duì)海洛因使用的劑量及次數(shù)，減少了與吸毒相關(guān)的危險(xiǎn)行為和高危性行為的發(fā)生，有效預(yù)防HIV的感染。同時(shí)，還可減少與毒品有關(guān)的犯罪行為的發(fā)生，提高吸毒者的社會(huì)功能及家庭功能等作用。本研究針對(duì)上海市青浦區(qū)MMT門診接受維持治療的人數(shù)較少的問(wèn)題，在青浦區(qū)海洛因成癮人群、禁毒社工、MMT門診醫(yī)務(wù)人員、公安人員中開(kāi)展定性訪談，了解海洛因成癮人群接受美沙酮維持治療率低的影響因素，為美沙酮維持治療的進(jìn)一步開(kāi)展提供科學(xué)指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

根據(jù)方便抽樣原則，選取社區(qū)海洛因成癮人員16名、禁毒社工6名、MMT門診醫(yī)務(wù)人員3名和公安人員6名。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

了解海洛因成癮人群、禁毒社工和美沙酮門診醫(yī)務(wù)人員的一般情況、不接受MMT的原因、對(duì)MMT的建議等；了解公安人員的一般情況、美沙酮知識(shí)、發(fā)現(xiàn)偷吸或違法犯罪后的處理、不接受MMT的原因、對(duì)MMT的建議等。

1.3 調(diào)查方法

以自擬的訪談提綱對(duì)上述訪談人員進(jìn)行一對(duì)一訪談。根據(jù)事先制定好的訪談提綱，由工作人員先向參加者介紹本次訪談的目的和內(nèi)容，并說(shuō)明是匿名的，在獲得參加者知情同意后開(kāi)始訪談并做筆記，每人訪談大約45min。

1.4 數(shù)據(jù)分析

訪談結(jié)束后將原始筆記錄入電腦，對(duì)個(gè)人訪談所獲得的信息采取整理、歸納、總結(jié)等方法進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 海洛因成癮者訪談

2.1.1 一般情況

本次訪談對(duì)象共16名，11名對(duì)象曾經(jīng)或正在參加美沙酮維持治療，其中5人認(rèn)為服用美沙酮效果較好，從沒(méi)中斷過(guò)治療。9人有過(guò)自愿戒毒和強(qiáng)制戒毒經(jīng)歷，認(rèn)為戒毒效果不好。社會(huì)支持情況方面：調(diào)查對(duì)象均表示與父母或配偶孩子住在一起，家庭關(guān)系良好。9名正在治療的患者表示，吸毒時(shí)與家人關(guān)系很差，父母不給生活費(fèi)或者已與妻子離婚，接受美沙酮治療后與家人關(guān)系明顯改善，家人非常關(guān)心他們的身體并支持他們參加美沙酮治療。

2.1.2 不接受MMT的原因

①對(duì)美沙酮維持治療存在不正確的認(rèn)知：7名吸毒者對(duì)美沙酮治療的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，認(rèn)為美沙酮也是毒品，服用了對(duì)身體不好；甚至1名對(duì)象認(rèn)為美沙酮比海洛因更容易上癮，更難戒。

②對(duì)美沙酮的療效及副作用的疑慮：3名對(duì)象認(rèn)為服用美沙酮確實(shí)能戒掉毒癮，但剩余吸毒者反映服用美沙酮的副反應(yīng)大，難以忍受。

③擔(dān)心身份暴露：2名吸毒者稱因?yàn)閾?dān)心暴露吸毒行為而未參加美沙酮治療；6名調(diào)查對(duì)象反映，公安民警會(huì)在美沙酮門診附近抓人，為此感到很焦慮。

④路途遠(yuǎn)，交通不方便：青浦地處上海西郊,下轄3個(gè)街道、8個(gè)鎮(zhèn)，面積676 km2，青浦美沙酮維持治療門診設(shè)在青浦城區(qū)，輻射面積有限。

⑤治療費(fèi)用：4名對(duì)象在長(zhǎng)期支付治療費(fèi)和交通費(fèi)上存在困難，從而阻礙他們接受美沙酮治療。

⑥難以堅(jiān)持：因?yàn)槊郎惩S持治療患者必須每天且長(zhǎng)期服用，以幫助脫離毒癮。6名調(diào)查對(duì)象擔(dān)心長(zhǎng)期服藥很難堅(jiān)持。

⑦治療期間偷吸海洛因或違法犯罪等原因：由于外力作用如治療期間偷吸海洛因或違法犯罪而不得不中斷服藥。9名正在接受美沙酮治療的人員中有3名曾經(jīng)因?yàn)橥滴粡?qiáng)戒，從而中斷過(guò)美沙酮治療。

⑧戒毒意愿不強(qiáng)：1名調(diào)查對(duì)象認(rèn)為自己有錢，買得起毒品，沒(méi)有戒毒意愿。

2.1.3 對(duì)MMT的建議

①對(duì)美沙酮門診的建議：吃藥的患者普遍反映門診醫(yī)生態(tài)度很好，很關(guān)心他們。建議增加美沙酮服藥點(diǎn)，延長(zhǎng)美沙酮開(kāi)放時(shí)間，可以吸引更多的吸毒人員接受美沙酮維持治療。

②對(duì)禁毒部門和衛(wèi)生部門的建議：實(shí)行經(jīng)濟(jì)上的優(yōu)惠政策，各鎮(zhèn)政策應(yīng)一致，如統(tǒng)一報(bào)銷藥品和交通費(fèi)用。

④其余建議：呼吁政府加強(qiáng)宣傳，不要歧視吸毒人員，各部門應(yīng)多關(guān)心幫助吸毒人員回歸社會(huì)，回歸正常生活。

2.2 禁毒社工訪談

2.2.1 一般情況

本次訪談對(duì)象共 6名，年齡在 32～59歲；5名本科，1名大專；從事禁毒工作平均年限為7年。

2.2.2 不接受MMT的原因

包括“目前吸毒以新型毒品為主，吸食海洛因者越來(lái)越少”“對(duì)美沙酮存在不正確認(rèn)識(shí)，認(rèn)為美沙酮更毒”“離城區(qū)太遠(yuǎn)，交通不方便”“怕公安抓人”“吃藥和交通費(fèi)用對(duì)他們來(lái)講，也是筆不小開(kāi)銷”和“戒毒意愿不強(qiáng)”。

2.2.3 對(duì)MMT的建議

對(duì)美沙酮維持治療門診的建議包括“社工也不太懂美沙酮維持治療到底是什么，應(yīng)擴(kuò)大對(duì)大眾、禁毒社工、吸毒人員的宣傳”“美沙酮門診管理應(yīng)更加嚴(yán)格，比如要求服務(wù)對(duì)象吃藥后再喝點(diǎn)水離開(kāi)”“門診醫(yī)生應(yīng)將參加美沙酮治療時(shí)的體檢項(xiàng)目明確，并且費(fèi)用要低”；對(duì)公安部門的建議只有一個(gè)“不要到門診抓人”；對(duì)禁毒委的建議有“對(duì)服用美沙酮的人員要有經(jīng)費(fèi)支持”。

2.3 美沙酮門診醫(yī)務(wù)人員個(gè)人訪談

2.3.1 一般情況

2.1 仙居縣古樹(shù)普查結(jié)果 據(jù)普查，仙居縣古樹(shù)分布在全縣20個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)的403個(gè)行政村，共計(jì)4 880株(包含古樹(shù)群落2 017株)，隸屬于34科69屬98種，其中以樟(Cinnamomum camphora)、苦櫧(Castanopsis sclerophylla)、楓香(Liquidambar formosana)、馬尾松(Pinus massoniana)、甜櫧的數(shù)量最多，合計(jì)3 622株，約占總株數(shù)的74.22%。從樹(shù)種結(jié)構(gòu)分析，樟數(shù)量居首，為1 346株，之后依次為苦櫧892株、楓香599株、馬尾松579株、甜櫧206株，其余樹(shù)種1 258株。

本區(qū)美沙酮維持治療門診共有3名醫(yī)務(wù)人員，全部參與訪談。3名醫(yī)務(wù)人員平均年齡51歲，存在不同程度的身體健康問(wèn)題；學(xué)歷分別為中專、大專、本科；從事美沙酮工作年限為5年。

2.3.2 不接受MMT的原因

包括“區(qū)工作組對(duì)美沙酮門診工作不夠重視”“政府、社區(qū)、媒體對(duì)美沙酮宣傳不夠，吸毒人員對(duì)美沙酮存在錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)”“社會(huì)環(huán)境對(duì)吸毒人員存在歧視，影響他們的正常生活”“路線遠(yuǎn)，交通不方便”“吸毒人員不愿參加治療，怕身份暴露”等。

2.3.3 對(duì)MMT的建議

針對(duì)本區(qū)美沙酮門診入組人數(shù)少，治療覆蓋率低的現(xiàn)狀，提出改善措施包括，“加強(qiáng)門診能力建設(shè)，增加門診工作人員”“禁毒部門和衛(wèi)生部門應(yīng)協(xié)商解決治療人員吃藥經(jīng)費(fèi)的問(wèn)題”“禁毒部門加強(qiáng)宣傳，讓更多的大眾和吸毒人員了解美沙酮”“禁毒社工積極動(dòng)員吸毒人員參加美沙酮治療”和“公安部門不要到門診抓人或在門診附近蹲點(diǎn)抓人，打擊美沙酮服藥積極性”。

2.4 公安人員訪談

2.4.1 一般情況

本次訪談共6名治安民警，平均年齡33歲；4名本科，2名大專；從事本工作年限：2名為5年及以下，2名為5～10年，2名為10～20年。

2.4.2 美沙酮知識(shí)知曉率

訪談對(duì)像對(duì)美沙酮知識(shí)知曉率不高，12道問(wèn)題中回答正確6道者4人，回答正確8道者1人，回答正確9道者1人。6人均表示沒(méi)參加過(guò)有關(guān)美沙酮維持治療的培訓(xùn)，有限的美沙酮知識(shí)僅是在實(shí)際工作及案件處理過(guò)程中了解的。

2.4.3 發(fā)現(xiàn)偷吸或違法犯罪的處理

針對(duì)海洛因成癮人群和門診醫(yī)生提出的“公安會(huì)在門診附近蹲點(diǎn)抓人”的現(xiàn)象，民警表示，確實(shí)存在這種現(xiàn)象，但都是有證據(jù)表明參加美沙酮治療人員有偷吸行為才會(huì)蹲點(diǎn)抓人，并且不管他們是首次偷吸還是反復(fù)偷吸，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均按照現(xiàn)行法律法規(guī)打擊處理。

2.4.4 不接受MMT的原因

訪談對(duì)象一致認(rèn)為首要原因就是目前以冰毒等新型毒品為主，海洛因成癮人群越來(lái)越少，“現(xiàn)在冰毒成癮人數(shù)較多，在80%以上，不需要美沙酮”“青浦吸食海洛因的人很少，云南、貴州、四川較多”“現(xiàn)階段吸食海洛因類毒品人數(shù)在減少”“吸毒人員認(rèn)為美沙酮不過(guò)癮，有副作用”“療效不好”“吸毒人員了解美沙酮維持治療較少，不清楚美沙酮效果”等。

2.4.5 對(duì)MMT的建議

由于公安民警普遍缺乏對(duì)美沙酮知識(shí)的了解，所以首先應(yīng)該對(duì)公安民警加強(qiáng)美沙酮宣傳；其次建議衛(wèi)生部門應(yīng)增加美沙酮服用點(diǎn)和加強(qiáng)對(duì)服用美沙酮的吸毒人員的監(jiān)管。

3 討論

艾滋病主要傳播途徑包括血液傳播和性接觸傳播，而海洛因成癮者經(jīng)常通過(guò)注射毒品，使用針具而感染HIV，或通過(guò)混亂的性行為感染艾滋病。故吸毒人群是艾滋病干預(yù)的重點(diǎn)人群之一。

海洛因是傳統(tǒng)毒品，經(jīng)靜脈注射吸食，而隨著毒品的不斷更新，目前吸食冰毒等新型毒品人數(shù)迅猛增長(zhǎng)，海洛因成癮人群逐年下降。這點(diǎn)是吸毒人員、禁毒社工、MMT門診醫(yī)務(wù)人員、治安民警等被訪談?wù)叩墓沧R(shí)，青浦情況亦如此。所以MMT門診的目標(biāo)人群數(shù)量在減少。

藍(lán)嵐[1]的研究結(jié)果表明，美沙酮維持治療的影響因素最主要是吸毒者及家屬對(duì)美沙酮不正確認(rèn)知問(wèn)題。本研究也發(fā)現(xiàn)海洛因成癮人群對(duì)美沙酮存在不正確的認(rèn)知，這也是阻礙他們接受MMT的主要影響因素，主要表現(xiàn)在他們對(duì)長(zhǎng)期服用美沙酮心存顧慮，認(rèn)為美沙酮也是毒品，會(huì)上癮，害怕僅僅是“以小毒代替大毒”，甚至有人認(rèn)為美沙酮更容易上癮，終身依賴戒不掉。并且他們還聽(tīng)“毒友”講長(zhǎng)期服用對(duì)身體健康不好，會(huì)產(chǎn)生副作用，影響身體功能。這令沒(méi)有真正清楚美沙酮功效的海洛因成癮者產(chǎn)生懼怕，不利于他們接受美沙酮維持治療。此外，除了門診醫(yī)務(wù)人員外，禁毒社工和公安民警對(duì)美沙酮維持治療的知曉和了解情況不容樂(lè)觀，尤其是公安民警。針對(duì)該研究結(jié)果，建議各相關(guān)部門擴(kuò)大對(duì)美沙酮維持治療的宣傳，讓更多的人了解美沙酮知識(shí)及美沙酮維持治療效果，尤其是對(duì)海洛因成癮人員進(jìn)行美沙酮相關(guān)知識(shí)、政策以及美沙酮門診規(guī)章制度的宣傳教育，糾正其對(duì)美沙酮治療的錯(cuò)誤理解及定位。

本次定性研究發(fā)現(xiàn)，海洛因成癮人群、禁毒社工、門診醫(yī)務(wù)人員均認(rèn)為“擔(dān)心身份暴露，被警察抓”是阻礙吸毒者接受美沙酮治療的影響因素。這部分擔(dān)心一方面來(lái)自于家人和社會(huì)的壓力，一方面來(lái)自公安部門。目前社會(huì)對(duì)于吸毒者的歧視態(tài)度仍未得到明顯改善，常把他們與“犯罪”“墮落”“沒(méi)有責(zé)任感”等字眼聯(lián)系起來(lái)。因此，大多吸毒者不希望家人和朋友知曉他們?cè)谖?，害怕得不到理解反被親友疏遠(yuǎn)。青浦美沙酮維持治療門診位于城區(qū)繁華的街道，吸毒者怕被熟人看見(jiàn)，故而不愿意接受美沙酮治療，這與趙麗娜等[2]研究結(jié)果一致。另外，公安人員到門診抓人的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，對(duì)于在治人員無(wú)寬容政策，對(duì)美沙酮替代治療的意義和作用不肯定，這些在訪談中得到了佐證。海洛因成癮者擔(dān)心去門診服藥導(dǎo)致身份暴露而被公安部門抓，這與鮑宇剛[3]研究發(fā)現(xiàn)的吸毒者由于害怕被抓而沒(méi)有及時(shí)接受治療的結(jié)論一致。針對(duì)該結(jié)果，建議應(yīng)加強(qiáng)社會(huì)家庭幫教系統(tǒng)對(duì)海洛因成癮人群接受美沙酮維持治療的支持，取得公安部門的理解及配合，為參加MMT門診的吸毒人員創(chuàng)造更為寬松的外部環(huán)境，讓海洛因成癮者能夠更好的接受美沙酮維持治療，讓吸毒者更快地融入社會(huì)，恢復(fù)其社會(huì)功能。

美沙酮維持治療服務(wù)的可及性差在很大程度上阻礙了吸毒者接受美沙酮治療，如交通不方便。美沙酮門診設(shè)在青浦城區(qū)，地理位置上的沖突表現(xiàn)在遠(yuǎn)郊鄉(xiāng)鎮(zhèn)的吸毒者家離門診遠(yuǎn)和交通不便，導(dǎo)致有些吸毒者不愿意每天轉(zhuǎn)幾次公交車前來(lái)服藥。同時(shí)由于門診開(kāi)放時(shí)間固定，通常為“早八晚五”，造成上班族無(wú)法及時(shí)服藥。雖然美沙酮門診醫(yī)生表示，他們已全年天天開(kāi)診，采取措施盡可能讓病人每天能吃到藥物，如提前開(kāi)診、延遲關(guān)門，電話提醒病人來(lái)門診吃藥等服務(wù)來(lái)增加門診的可及性，但仍不能滿足目標(biāo)人群的需求。同時(shí)，由于美沙酮門診在全國(guó)各地還沒(méi)有全面鋪開(kāi)，如果接受美沙酮治療就不方便出遠(yuǎn)門，不能出去旅游等，所以也影響了海洛因成癮人群接受美沙酮治療的積極性。針對(duì)該結(jié)果建議應(yīng)合理調(diào)整治療服務(wù)時(shí)間和增加美沙酮服藥點(diǎn)，下一步將聯(lián)合禁毒部門探討在青浦西片增加一個(gè)服藥點(diǎn)的可行性。

治療費(fèi)用及交通費(fèi)用都是對(duì)海洛因成癮人群接受美沙酮維持治療的阻礙因素。本研究結(jié)果表明，經(jīng)濟(jì)上的保障是他們考慮是否接受美沙酮維持治療的重要影響因素，這與國(guó)內(nèi)外部分相關(guān)研究結(jié)果一致[4]。禁毒社工和 MMT門診醫(yī)務(wù)人員也認(rèn)為減免服藥費(fèi)用、給予他們經(jīng)濟(jì)上的支持，可以幫助他們擔(dān)負(fù)美沙酮服藥的開(kāi)支，在一定程度上解決目標(biāo)人群喝不起藥的難題。

根據(jù)區(qū)美沙酮門診醫(yī)務(wù)人員提出的“區(qū)工作組對(duì)美沙酮門診工作不夠重視”等問(wèn)題，建議區(qū)美沙酮工作組應(yīng)針對(duì)本區(qū)情況加強(qiáng)各部門間的溝通，定期召開(kāi)專題會(huì)議，做到責(zé)任明確、目標(biāo)具體，將美沙酮維持治療工作落到實(shí)處。

[1]藍(lán)嵐. 美沙酮維持治療依從性及相關(guān)影響因素的定性分析[J]. 贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2014, 34(1):91-92.

[2]趙麗娜, 王大勇, 張洪淼, 等. 美沙酮維持治療依從性影響因素的多元 logistic回歸分析[J]. 疾病監(jiān)測(cè),2012, 27(5):388-391.

[3]鮑宇剛, 張艷輝. 美沙酮維持治療吸毒患者偷吸海洛因相關(guān)因素研究[J]. 實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué), 2007,14(6):1923-1925.

[4]李杏莉, 譚紅專, 歐秋英, 等. 不同HIV感染狀況的海洛因成癮者的美沙酮維持治療效果[J]. 中國(guó)藥物依賴性雜志, 2011, 3(5):99-103.