劉定益，周 彥，夏維木

(1.上海市浦南醫(yī)院泌尿外科，2.上海市楊思醫(yī)院泌尿外科，上海 200125)

目前經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)(transurethral plasmakinetic resection of prostate，TUPKRP)治療已成為治療良性前列腺增生癥的主要治療手段。膀胱爆炸是TUPKRP罕見并發(fā)癥。據(jù)2005年1月～2015年12月Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)9篇英文和12篇中文論文中共計(jì)報(bào)道膀胱爆炸39例[1]。TUPKRP中氣體爆炸盡管罕見，但處理不當(dāng)后果嚴(yán)重，本文報(bào)道筆者PKRP中發(fā)生3例不同程度膀胱破裂的診治體會(huì)，結(jié)合文獻(xiàn)分析發(fā)生原因，提出預(yù)防措施，以減低TUPKRP發(fā)生膀胱破裂的機(jī)率。

自2003年1月～2019年9月上海市浦南醫(yī)院和上海市楊思醫(yī)院分別完成經(jīng)尿道TUPKRP治療良性前列腺增生1 117例和718例，期間先后發(fā)生膀胱內(nèi)氣體爆炸3例?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告分析如下。

1 病例報(bào)告

3例良性前列腺增生患者，前列腺特異抗原(prostate specific antigen,PSA)值在正常范圍，尿動(dòng)力學(xué)檢查顯示最大尿流率均 <10 mL/s，膀胱功能正常。均有明確的手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌證[2]。患者腰椎管麻醉1例，氣管插管全麻下麻醉2例。術(shù)中取膀胱截石位，0.9%生理鹽水沖洗，用F26 Olympus連續(xù)灌洗等離子電切鏡及相關(guān)等離子電切設(shè)備，設(shè)定等離子設(shè)備切割功率260 W，電凝100 W。按常規(guī)進(jìn)行TUPKRP[3]，在完成前列腺體切除后，用膀胱沖洗器(ELLICK)沖洗膀胱內(nèi)前列腺組織碎片，最后對(duì)前列腺窩復(fù)查。3例均在對(duì)前列腺窩復(fù)查時(shí)，發(fā)現(xiàn)近膀胱頸頂部出血，進(jìn)行電凝止血時(shí)發(fā)生膀胱內(nèi)氣體爆炸。

例 1，B超顯示前列腺90 g，TUPKRP手術(shù)歷時(shí) 80 min，切除前列腺35 g，切除前列腺和Ellick吸出前列腺組織碎片后檢查手術(shù)創(chuàng)面，在近膀胱頸部前列腺窩12點(diǎn)處發(fā)現(xiàn)少許出血和散在氣泡，給予電凝止血時(shí)聽到沉悶的爆炸聲，手上有震感，電切鏡光源熄滅，重新啟動(dòng)手術(shù)光源，觀察前列腺電切創(chuàng)面，未見活動(dòng)性出血，給予保留導(dǎo)尿和生理鹽水膀胱持續(xù)沖洗?；颊呋氐讲》亢蟾懈姑洠暀z查顯示大量腹水，膀胱造影顯示造影劑進(jìn)入腹腔，給予下腹部探查，術(shù)中見膀胱頂?shù)撞? cm裂口，腸道無損傷，吸出腹水，給予膀胱修補(bǔ)和膀胱造瘺，盆腔引流，術(shù)后3 d拔出盆腔引流管，7 d拔除膀胱造瘺管，9 d拔除導(dǎo)尿管，康復(fù)順利。經(jīng)2年隨訪，排尿通暢，膀胱殘余尿<10 mL。

例2，66歲，B超顯示前列腺98 g，前列腺中葉突入膀胱1 cm，TUPKRP手術(shù)歷時(shí)90 min，切除前列腺組織45 g，Ellick吸出前列腺組織碎片后檢查手術(shù)創(chuàng)面，在前列腺窩近膀胱頸部12點(diǎn)處散在小氣泡內(nèi)可見少許出血，給予電凝止血時(shí)聽到明顯的爆破聲，在繼續(xù)膀胱沖洗下檢查膀胱，膀胱內(nèi)紅色液體，視野不清，此時(shí)腹部脹滿，B超檢查顯示腹腔內(nèi)大量腹水，細(xì)針腹部穿刺抽吸出淡紅色液體，即行下腹部探查，術(shù)中見腹腔內(nèi)大量淡紅色腹水，腸道無損傷，膀胱頂?shù)撞砍蔣形邊緣不齊裂口，最長(zhǎng)裂口8 cm，進(jìn)行膀胱修補(bǔ)、膀胱造瘺和盆腔引流，術(shù)后2 d拔出腹腔引流管，術(shù)后7 d拔出膀胱造瘺管，術(shù)后10 d拔除導(dǎo)尿管，排尿通暢。術(shù)后5個(gè)月后尿常規(guī)檢查才恢復(fù)正常，術(shù)后6個(gè)月最大尿流率18 mL/s，無膀胱殘余尿，但因持續(xù)尿頻，給予膀胱鏡檢查，顯示膀胱黏膜光整，無疤痕，前列腺窩光滑、寬敞，給予口服舍尼亭后尿頻消失。門診隨訪4年，排尿情況良好。

例3，70歲，B超顯示前列腺96 g，TUPKRP治療時(shí)間80 min，切除前列腺組織40 g，Ellick吸出前列腺組織碎片后檢查手術(shù)創(chuàng)面，在前列腺窩近膀胱頸部11點(diǎn)處小氣泡內(nèi)電凝止血時(shí)聽到明顯的爆炸聲，操作手有震動(dòng)感，電切鏡復(fù)查膀胱頂部黏膜2 cm裂開伴出血，給與電凝止血，術(shù)后保留導(dǎo)尿7 d，術(shù)后隨訪4個(gè)月，尿常規(guī)正常，排尿通暢。

2 討論

PKRP中發(fā)生膀胱內(nèi)氣體爆炸是比較罕見的并發(fā)癥[1,4]，該并發(fā)癥分別占筆者醫(yī)院TUPKRP患者的0.02%和0.01%。經(jīng)尿道膀胱手術(shù)發(fā)生膀胱內(nèi)氣體爆炸首先由Cassuto于1926年報(bào)道[1]。膀胱內(nèi)氣體一旦發(fā)生爆炸，如產(chǎn)生嚴(yán)重膀胱破裂，未能及時(shí)診斷和處理，后果嚴(yán)重。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為經(jīng)尿道手術(shù)發(fā)生膀胱內(nèi)爆炸與使用沖洗液的種類無明顯關(guān)系，因?yàn)樵诮?jīng)尿道膀胱腫瘤手術(shù)和前列腺手術(shù)中無論是用5%葡萄糖液、甘露醇還是用生理鹽水作為沖洗液時(shí)均有發(fā)生膀胱爆炸的報(bào)道[1,5,6]。Davis[5]進(jìn)行體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)電切后，由于組織的電灼高溫作用，組織細(xì)胞內(nèi)水分水解會(huì)產(chǎn)生氫氣(至少30%)與一氧化碳，以及極少的氧氣(至多3%)。Ning報(bào)告電切或電凝組織產(chǎn)生的氣體主要是氫氣(40%～50%)和小部分氧氣[7,8]。氫氣與一氧化碳均為可燃性氣體，與電切或電凝時(shí)產(chǎn)生的少量氧氣不足以引起爆炸，爆炸所需氧氣主要是通過手術(shù)操作過程中帶入，當(dāng)膀胱內(nèi)可燃性氣體與氧氣達(dá)到一定比例混合時(shí)，在遇到電切或電凝產(chǎn)生的火花才會(huì)引起爆炸[1,5,6]，如電切過程產(chǎn)生氫氣體積比為40%，要使該氫氣爆炸，需要的空氣的體積比是11.4%～90.6%，否則可燃性氣體也不會(huì)爆炸[7,8]。本組3例膀胱內(nèi)氣體爆炸均發(fā)生在PKRP操作的末期，且操作時(shí)間比較長(zhǎng)(均超過1 h)，隨著操作時(shí)間的延長(zhǎng)，術(shù)中產(chǎn)生的氫氣會(huì)越來越多，加上使用Ellick和更換沖洗液時(shí)帶入較多含有氧氣的空氣進(jìn)入膀胱，使可燃性氣體堆積在膀胱頂部和前列腺窩頂部，當(dāng)氫氣與氧氣達(dá)到一定比例時(shí)，在對(duì)前列腺窩內(nèi)有氣體的頂部進(jìn)行電灼止血時(shí)會(huì)引發(fā)膀胱爆炸。文獻(xiàn)報(bào)告發(fā)生膀胱爆炸時(shí)通常均有輕重不同的爆炸聲，膀胱爆炸后有時(shí)在電切鏡觀察下找不到明顯損傷、也可出現(xiàn)不同程度的黏膜裂傷或膀胱破裂，另外可通過膀胱造影、B超、CT或腹腔穿刺來協(xié)助診斷,判斷膀胱破裂的部位、程度和范圍[6-10]，不嚴(yán)重的膀胱黏膜裂傷和腹膜外膀胱破裂可以采用保守治療，而嚴(yán)重的腹膜內(nèi)膀胱破裂需要開放手術(shù)或腹腔鏡修補(bǔ)[1,5-10]。本文報(bào)告3例PKRP膀胱內(nèi)爆炸中2例屬于腹膜內(nèi)嚴(yán)重的膀胱破裂，例1經(jīng)膀胱造影確診，例2是根據(jù)腹部體征、B超和腹腔穿刺證實(shí)，由于處理及時(shí)，2位患者順利康復(fù)。另1例有明顯的術(shù)中膀胱內(nèi)爆炸聲，但電切鏡檢查發(fā)現(xiàn)膀胱頂部黏膜裂口和出血，經(jīng)電凝止血后保留導(dǎo)尿治愈。本組3例膀胱內(nèi)氣體爆炸均有如下特點(diǎn)：(1)TUPKRP治療均為大體積前列腺(>80 g)，操作時(shí)間均超過1小時(shí)(操作時(shí)間長(zhǎng)會(huì)產(chǎn)生比較多的可燃性氣體)。(2)均發(fā)生在操作過程的末尾，即使用Ellick后(會(huì)帶入大量含有氧氣的空氣進(jìn)入膀胱)。(3)均發(fā)生在近膀胱頸部前列腺窩的上方的氣體中電凝止血時(shí)(電凝火花引爆可燃性氣體)。針對(duì)上述特點(diǎn)，為預(yù)防TUPKRP時(shí)膀胱內(nèi)氣體爆炸的發(fā)生可以采用如下措施：(1)在TUPKRP治療大體積前列腺時(shí)應(yīng)由熟練醫(yī)師操作：熟練醫(yī)師操作能縮短TUPKRP操作時(shí)間，以減少可燃性氣體的形成。(2)使用Ellick吸出前列腺碎片時(shí)，注意用生理鹽水灌滿Ellick，以減少Ellick內(nèi)空氣灌入膀胱。(3)建議對(duì)前列腺窩頂部電凝止血時(shí)采用頭高臀低位和放空膀胱內(nèi)液體和氣體后進(jìn)行：如需要在前列腺窩上方小氣泡內(nèi)止血操作時(shí)，一要在先放出膀胱內(nèi)的液體和氣體后進(jìn)行，通常采用按壓患者下腹部，有利于膀胱內(nèi)氣體從電切鏡外鞘內(nèi)排出，此時(shí)會(huì)聽到大量氣體排出的聲音和聞到軟組織燒灼產(chǎn)生氣體的氣味。頭高臀低位和排空后的小膀胱有利于流入的生理鹽水把前列腺窩頂部小氣泡沖入膀胱頂部，而避免電切環(huán)在前列腺窩頂部電凝時(shí)接觸可燃性氣體，即避免混合氣體與電火花的接觸，來避免膀胱內(nèi)氣體爆炸的發(fā)生。