石佳，劉愛峰

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300380

關(guān)節(jié)液為關(guān)節(jié)滑膜所產(chǎn)生，并分泌進入關(guān)節(jié)腔而形成特殊的“第三間隙”液體，為關(guān)節(jié)內(nèi)提供適宜的液態(tài)環(huán)境。關(guān)節(jié)液主要成分為大量水和營養(yǎng)物質(zhì)，內(nèi)含透明蛋白樣液體，呈弱堿性。關(guān)節(jié)液在關(guān)節(jié)運動中起到營養(yǎng)、緩沖、潤滑的功能，是人體運動系統(tǒng)的潤滑劑［1］。正常關(guān)節(jié)腔內(nèi)具有少量的滑液，也稱關(guān)節(jié)液，其覆蓋滑膜組織表面。若滑液減少，或滑液變黏稠，則代謝產(chǎn)物會潴留體內(nèi)，產(chǎn)生各種疾患。關(guān)節(jié)滑液會隨年齡增大而減少，當(dāng)關(guān)節(jié)缺少潤滑劑，關(guān)節(jié)會因磨損而出現(xiàn)退行性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等疾病，甚至造成骨關(guān)節(jié)壞死，嚴(yán)重危害中老年人健康［2-3］。膝關(guān)節(jié)為全身最大關(guān)節(jié)，最為復(fù)雜，日常負(fù)重、活動頻繁，更易于損傷。正常膝關(guān)節(jié)內(nèi)僅有少量關(guān)節(jié)液，以營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨、潤滑關(guān)節(jié)、減少關(guān)節(jié)活動時的摩擦，且關(guān)節(jié)液在不斷循環(huán)更新［4］。中醫(yī)稱這種關(guān)節(jié)液為“液”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“谷氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，光澤補益腦髓，皮膚潤澤，是謂液”。液者，灌精濡空竅者也。唯有此液方可灌注人體一切空竅，補益腦髓、潤澤皮膚、骨節(jié)、關(guān)節(jié)能夠屈伸，均歸功于液的濡養(yǎng)。液來源于胃對水谷精微的轉(zhuǎn)化吸收，為滋養(yǎng)五臟六腑四肢百骸的營養(yǎng)物質(zhì)，也是重要的潤滑物質(zhì)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”。朱丹溪以日月為喻，言陽有余而陰不足，以《禮記》為據(jù)，言五十養(yǎng)陰之要，強調(diào)陰精難養(yǎng)易損［5］。若陽明脈衰，易致虧損，故四十之后陰精自半，常易有“退行性病變”產(chǎn)生。若陰精虧損，則筋脈、關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，會出現(xiàn)相應(yīng)的問題。液脫輕者痙攣，重者四肢僵直。一旦液脫則骨節(jié)屈伸不利。對于膝關(guān)節(jié)疾病，多數(shù)人的真正病因在于膝關(guān)節(jié)腔中關(guān)節(jié)液不足。沈欽榮［6］深入研究景岳“陽非有余，陰常不足”理論，擅用真陰為本治療筋痹之患［6］。當(dāng)膝關(guān)節(jié)液不足，會出現(xiàn)兩種情況，一是關(guān)節(jié)疼痛，摩擦加重；二是關(guān)節(jié)液匱乏后，可有另一種東西來填充。清代高學(xué)山注解《金匱要略》時亦有相似理論描述，當(dāng)體內(nèi)濕邪偏盛時，關(guān)節(jié)液不足，關(guān)節(jié)腔會出現(xiàn)空隙，濕氣欲注于此，濕邪乘虛而入，到達(dá)關(guān)節(jié)腔隙，產(chǎn)生關(guān)節(jié)積液，如同鳩占鵲巢。所以，關(guān)節(jié)積液出現(xiàn)往往不是因為關(guān)節(jié)中液體增多，而是因為關(guān)節(jié)液缺少所致［7］。

1 病因病機

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“陽化氣，陰成形”?！蹲x醫(yī)隨筆·氣血精神論》曰：“精有四：曰精也，曰血也，曰津也，曰液也”［8］，實為生命物質(zhì)氣、血、精、津、液的概稱。陰精與人體所有的有形之物密切相關(guān)，人體五臟六腑、四肢百骸，包括營、陰、液、津等有形之物皆賴陰精所化?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，指出津液的生成取決于兩方面的因素：其一是充足的水飲類食物，這是生成津液的物質(zhì)基礎(chǔ)；其二是臟腑功能正常，這是保證津液生成的運行機制。《素問·厥論》曰：“脾主為胃行其津液”，脾氣散精，脾主運化水谷精微，通過其轉(zhuǎn)輸作用，一方面將津液上輸于肺，由肺的宣發(fā)和肅降，使津液輸布全身而灌溉臟腑、形體和諸竅。其中任何一方面因素的異常，均可致津液生成不足，引起津液虧乏的病理變化?！侗氪橐吩唬骸瓣幘?，乃五谷之精”，指出陰精為五谷所化，脾胃所運［9］。脾胃為氣血生化之源，陰精由脾胃運化水谷產(chǎn)生精微補充，故脾胃為生水之處。腎為水臟，藏精，為封藏之本，五臟六腑之精皆藏于腎，故腎為陰精之庫?！兑捉?jīng)》之內(nèi)，亦有此論述，其心為君火，離火主心，為后天之火，二陽之中存一真陰，此陰為一身陰精的主宰，藏于心而生于胃，胃主液，補充心中真陰，心中真陰指導(dǎo)脾胃功能。腎為坎水，為后天之水，二陰之中夾有一真陽，此陰爻為腎中真陰存焉。脾胃為后天之本，一個主氣，一個主液，氣載液運行于全身。綜上，胃主液，主一身臟腑經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)之液。陰精不足，則液不足，致關(guān)竅失養(yǎng)，故膝關(guān)節(jié)液不足之本為陰精虧損。

2 陰精虧損辨證要點

首先，臨證最常見的是夜間口干。寅卯之時更甚，此時木氣生發(fā)，木賴水生，生則吸水，消耗人體陰精，陰精虧損之人，則精虧更甚，證見口渴，甚則渴醒，飲水自救卻不解。其次，舌中橫紋且苔常偏燥?！兜は姆ā吩唬骸坝鋬?nèi)者，當(dāng)以觀乎外；診于外者，斯以知其內(nèi)。蓋有諸內(nèi)者，必形諸外?！庇秩纭鹅`樞·本臟》所云：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)藏，則知所病矣?！鄙嘀蟹謱倨⑽福笧殛柾?，舌中裂紋，水虧土裂，示陽土已有干裂，為患者胃中陰精虧損之候。又因陰精與水同性，虧損之時，先虧其上，故舌象是其最早表現(xiàn)的癥狀之一，也是最常見的癥狀。再次，關(guān)節(jié)彈響及關(guān)節(jié)不適。當(dāng)關(guān)節(jié)腔中關(guān)節(jié)液不足，關(guān)節(jié)之間距離縮小，摩擦增加，行動受限。臨床中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)膝關(guān)節(jié)液不足時，患者常常伴有全身的關(guān)節(jié)不適，以膝關(guān)節(jié)彈響聲及關(guān)節(jié)不適為主。因膝關(guān)節(jié)為全身最大關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)所存液體最多，故最易流失水分，表現(xiàn)最顯。水曰潤下，陰精亦潤下，若下肢陰精虧損時，身體處于一種“大河無水小河干”之態(tài)，患者往往伴有上肢甚則頭頸胸背關(guān)節(jié)液亦不足的癥狀，出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)不適。第四，部分老年患者常有便秘，久治不愈，往往責(zé)之于陰精虧損。第五，部分患者伴有記憶力衰退，走路不穩(wěn)，小腦萎縮或腦梗死后遺癥患者，皆表現(xiàn)出不同程度陰精虧損的癥狀。中醫(yī)講精、氣、神謂之三寶，精充則氣足，氣足則神旺，人體一切活動皆受神所支配，精不足，則神受損?！端貑枴の宄Ｕ笳摗诽岢觥瓣幘钇淙藟邸?，若奉精失常，則易致精、形、神失衡［10］。當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究表明，人體肢體活動受腦支配，而腦屬髓海，髓為陰精所化。陰精虧損，則供養(yǎng)不足，神不能足夠支配活動，人體活動易受影響。第六，部分患者陰精虧損嚴(yán)重時，會出現(xiàn)五臟六腑、四肢百骸陰精虧損的癥狀。如夜間不停翻身，排除氣虛、血虛因素，乃氣血不能濡養(yǎng)肢體所致。夜寐之時，半側(cè)肢體被壓，被壓側(cè)的肢體得不到陰精濡養(yǎng)，易時時翻身。老年人全身疼痛也是因陰精不能濡養(yǎng)四肢百骸的經(jīng)絡(luò)，不榮則痛。以上為陰精虧損最為常見的辨證要點。

3 行云布雨法

對于陰精虧損型膝關(guān)節(jié)液不足的治療，臨證可采用“行云布雨法”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸疤斓刂蠹o(jì)，人神之通應(yīng)也”，古人用形象思維的方法，將人比喻為大自然界的一部分，又稱“小天地”。“小天地”同大自然一樣，也是陰陽五行的結(jié)合體［11］?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中以“清陽為天，濁陰為地。地氣上為云，天氣下為雨，雨出地氣，云出天氣”對應(yīng)人體“故清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》中也反復(fù)強調(diào)人與天地相應(yīng)、四時相符，認(rèn)為天人同構(gòu)，可互為參照［12］。當(dāng)自然界部分地區(qū)干旱少雨時，人會用人工降雨的方法解決。人體也是一個“小天地”，同自然界一樣，取類比象，天人合一，故可將自然界的原理應(yīng)用到人類身上?！靶性撇加攴ā奔床扇∪斯そ涤辏厍蛏系乃艿教柟獾恼丈浜?，變成水蒸氣被蒸發(fā)到空氣中。水汽在高空遇冷空氣凝聚成小水滴。人工降雨即根據(jù)自然界降水形成的原理，人為補充某些形成降水的必要條件，促進云滴迅速凝結(jié)并增大成雨滴，降落地面，創(chuàng)造條件符合降雨之勢，使雨水直達(dá)所需之處。行云布雨法即通過補充創(chuàng)造“降雨”之態(tài)，將“雨水”引致所需病處，補充人體所需的陰精，從而達(dá)到治療疾患并改善患者身體的健康之法。

基本處方如下：麥冬30 g，蘆根30 g，沙參15 g，石斛20 g，黃精20 g，百合15 g，熟地黃20 g，桂枝8 g，砂仁（后下）8 g，半夏8 g，珍珠母（先煎）30 g，生龍骨（先煎）30 g，黨參12 g，川牛膝15 g，炙甘草8 g。方義如下：始之，構(gòu)建水源。大量的麥冬、蘆根、沙參、石斛、黃精、百合、熟地黃充當(dāng)水源，補充胃陰之源?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“行不足者，溫之以氣，津不足者，補之以味”，所以填補陰精要選質(zhì)地厚重之物?！稖夭l辨》中提出：“治下焦如權(quán)，非重不沉”，旨在表明驟補陰精之時，不僅需藥物質(zhì)地厚重，且所需量大方可有權(quán)，使藥物下沉。五臟陰精填補關(guān)鍵在于脾胃，六腑獨取胃陰，麥冬直補肺胃之陰，沙參補胃陰，黃精補脾陰，石斛益胃陰，熟地黃驟補五臟真陰。張景岳《本草正》指出：“味厚氣薄……滋培腎水，填骨髓益真陰，能補五臟真陰”，其味厚，補氣而助化陰精入五臟［13］?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載百合：“主邪氣腹脹、心痛。利大小便，補中益氣。”故宜胃氣，養(yǎng)胃陰，而止胃痛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“有胃氣則生，無胃氣則亡”，指出顧護胃氣之關(guān)鍵，此胃氣亦指胃陰，若胃陰亡，則氣無所附，亦亡。蘆根出于蘆葦，蘆葦上通于天，中臥于水，下入于地，于天地水之間通三焦，且甘寒益陰，歸于肺胃，故蘆根為溝渠之藥，沉潛陰藥于臟，潛鎮(zhèn)于關(guān)節(jié)。牡蠣以深海之物滋水，龍骨以土中之物潛鎮(zhèn)，皆為水土之中質(zhì)重且下沉的藥物，將滋陰藥下沉。次之，行云。將水蒸發(fā)成水蒸氣，選桂枝、半夏、砂仁等辛溫之品，猶如陽光普照，白云遍布。滋陰藥物眾多，易滋膩礙脾，半夏辛燥恰能破此滋膩，以解決藥物質(zhì)地沉重黏膩不易吸收之虞。半夏與黨參配伍，又佐以少量砂仁，可彌補半夏之不足，助半夏化陰成精兼以降逆。《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂半夏“辛以潤之”，其能為滋陰藥開腠理。砂仁與半夏互補，陰中有陽，以芳香之氣破積滯，防藥物太過滋膩，以調(diào)中氣。黨參、炙甘草補土生金，甘草調(diào)和諸藥，合白芍又有酸甘益陰之效。全方直指源頭，陰精源源不斷則病自安。末之，布雨。清代沈石匏云：“引經(jīng)之藥，方劑中用為向?qū)В瑒t能接引眾藥，直入本經(jīng)，用力寡而獲效捷也”。尤在涇《醫(yī)學(xué)讀書》曰：“兵無向?qū)t不達(dá)賊境，藥無引使則不通病所”［14］，為中藥的臨床配伍應(yīng)用作了指導(dǎo)。易水學(xué)派張潔古依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論，對藥物的引經(jīng)進行了深入探討，創(chuàng)立了“引經(jīng)報使”理論，認(rèn)為取各藥性之長，使之各歸其經(jīng)，則力專效宏。《本經(jīng)逢原》曰：“丹溪言牛膝能引諸藥下行，筋骨痛風(fēng)在下者宜加用之”，牛膝味苦下行，有破血下行之功?！短匦姆ū阌[》言：“牛膝引藥行腿足”，故牛膝常作為身體下部疾病的引經(jīng)藥使用［15］。選用川牛膝作為引經(jīng)藥，引入遠(yuǎn)處關(guān)節(jié)，尤能布雨直達(dá)下肢關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)腔關(guān)節(jié)液得以補充。行云布雨前恐關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液充斥占位，需給關(guān)節(jié)腔一個空位方能保證關(guān)節(jié)液正常供給。當(dāng)某一部位陰精虧損時，其患者往往內(nèi)有濕邪［16］，恐其濕聚，內(nèi)生濕熱，故予黃柏和薏苡仁，取四妙之義，祛其濕熱［17］?！鹅`樞·五癃津液別》曰：“五谷之精液，和合而為膏者。內(nèi)滲于骨空，外溢腦髓”，治療陰精虧損膏方亦是佳選，易于吸收，易內(nèi)滲入于骨孔，易補益腦髓，易保存，易服用，體積小。臨證中膏滋亦是陰精虧損者恢復(fù)的選擇之一。

臨證應(yīng)用此方應(yīng)根據(jù)臟腑虛損情況酌情加減?？诟擅黠@者，加天花粉。《本草綱目》曰：“栝樓根，味甘微苦酸，酸能生津，故能止渴潤枯，微苦降火，甘不傷胃，昔人只言其苦寒，似未深察。”尤宜于改變干渴的狀態(tài)。心陰不足者，加酸棗仁等?！睹t(yī)別錄》載：“主煩心不得眠，臍上下痛，血轉(zhuǎn)久泄，虛汗煩渴，補中，益肝氣，堅筋骨，助陰氣，令人肥健”。腎陰不足者，加熟地黃?！侗静輳男隆份d：“滋腎水，封填骨髓，利血脈，補益真陰”?！侗静菥V目》曰：“填骨髓，長肌肉，生精血，補五臟”。肝陰不足者，加白芍等。脾陰不足者，加黃精等。

葉天士云：“留得一分津液，便有一分生機”。陽氣易補，陰精難復(fù)，當(dāng)陰精虧損之時，忌用升藥，如升麻、柴胡、葛根等升提之藥，恐有拔根之嫌，且陰精不能升提。對于普通的津液不足，如肺胃陰虛時，可用升麻、柴胡等物來升提津液加強布散。而陰精虧損則需潛鎮(zhèn)于五臟中，五臟陰液充盈方能自然而然地到達(dá)空竅，補益腦髓、潤澤皮膚，使骨節(jié)、關(guān)節(jié)屈伸、開合自如。

4 小結(jié)

綜上所述，治療膝關(guān)節(jié)液不足應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，始終以辨證論治為本，提升治療效果。目前，以陰精虧損論治疾病的研究較少，而陰精虧損所致疾病繁多。汗家、瘡家、亡血家、酒家等易消耗陰精，又因陰精易耗難補，且《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”。中老年人陰精虧損更為常見，隨著年齡增加，其虧損程度遞增。王行寬［18］認(rèn)為，就今而論，不攝調(diào)養(yǎng)，起居無節(jié)，或嗜欲無度，暗耗陰精，故精虧之人常有［19］。黃培新指出，人秉陰精而生，先后天陰精易于虧損，需重視顧護陰精［20］。臨證應(yīng)把握未病先防，預(yù)防為主，既病防變的原則，強調(diào)顧護陰精，方可達(dá)到滿意療效。