潘佐泱，李占濤，何生存，岳云，馬玉瑋，賈孟輝，3

1 寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 寧夏銀川 750004 2 寧夏銀川市第一人民醫(yī)院 寧夏銀川 750001 3 寧夏醫(yī)科大學(xué)回醫(yī)藥現(xiàn)代化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 寧夏銀川 750004

血清轉(zhuǎn)氨酶是細(xì)胞生理功能的一種重要的酶，存在于人體很多器官，如大腦、心臟、肝臟、腎臟、肺臟與肌肉組織中。在眾多種類的轉(zhuǎn)氨酶中，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT，俗稱谷丙轉(zhuǎn)氨酶）是最具代表性的轉(zhuǎn)氨酶，其作為肝功能檢測(cè)主要指標(biāo)，可以反映有無(wú)肝細(xì)胞損害及損害的程度[1]。當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生炎癥、壞死時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶釋放入血，引起轉(zhuǎn)氨酶濃度升高，其中1%的肝臟細(xì)胞損害，可以使血中ALT的濃度增加1倍[2]，因此，ALT水平可以比較敏感地監(jiān)測(cè)到肝細(xì)胞是否受到損害。不同國(guó)家或地區(qū)肝功能轉(zhuǎn)氨酶的正常值范圍略有不同，目前我國(guó)肝功能檢查中一般將丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的正常值上限設(shè)定為50U/L[3]。當(dāng)其升高并超過這個(gè)水平，一般認(rèn)為轉(zhuǎn)氨酶升高?；颊叨喑霈F(xiàn)食欲減退、乏力、黃疸、牙齦出血等癥狀，如轉(zhuǎn)氨酶過高沒有得到及時(shí)治療，可能導(dǎo)致肝臟不斷受損，繼而形成肝硬化[4]等。目前市場(chǎng)上保肝降酶的中、西藥物種類繁多，臨床使用一般雖可有較好的保肝降酶效果，但其價(jià)格昂貴，某些藥物的不良反應(yīng)也較多，而且存在停藥后易復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，部分患者特別是對(duì)慢性肝病所致的血清轉(zhuǎn)氨酶長(zhǎng)期反復(fù)升高、經(jīng)久不愈者療效欠佳，而中醫(yī)藥在保肝護(hù)肝方面副反應(yīng)少、持久的優(yōu)勢(shì)越發(fā)凸顯。

賈孟輝主任醫(yī)師為銀川市首屆“鳳城名醫(yī)”，寧夏少數(shù)民族地區(qū)第2批名老中醫(yī)，已從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)及科研工作30余年之久，在論治疑難雜癥方面理論獨(dú)特，經(jīng)驗(yàn)豐富。 本文基于賈孟輝主任醫(yī)師對(duì)血清轉(zhuǎn)氨酶升高的中醫(yī)病因病機(jī)的獨(dú)到見解，并結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理學(xué)的研究成果，探討分析了其臨床運(yùn)用茵陳蒿湯治療轉(zhuǎn)氨酶異常升高的臨證辨治經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)述其于下。

病因病機(jī)

血清轉(zhuǎn)氨酶升高是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的概念，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中未有確切相對(duì)應(yīng)的名稱。指由于多種病因造成肝細(xì)胞損傷從而導(dǎo)致的一類異常性的生化指標(biāo)，主要包括長(zhǎng)期酗酒、肝病、膽道疾病、心臟疾病等，但以肝病患者居多，各型病毒型肝炎、肝硬變、肝膿腫、肝結(jié)核、肝癌、脂肪肝、肝豆?fàn)詈俗冃缘?，均可?dǎo)致不同程度的轉(zhuǎn)氨酶升高。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為造成轉(zhuǎn)氨酶異常升高的原因僅限于缺血再灌注損傷、急性病毒性肝炎和藥物性肝損傷[5]?！堆C論·臟腑病機(jī)論》言：“木之性主乎疏泄。食氣人胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化。設(shè)肝不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所難免”。賈孟輝主任醫(yī)師認(rèn)為血清轉(zhuǎn)氨酶升高的中醫(yī)病因病機(jī)主要是因濕熱之邪侵襲，肝氣郁結(jié)，疏瀉失職，脾運(yùn)失常，濕濁病理產(chǎn)物內(nèi)生，久之郁而化熱，導(dǎo)致濕熱交蒸，肝膽?zhàn)鲎?，從而耗傷肝陰，肝酶外溢血脈而成。病位主要在肝膽，亦于脾胃相關(guān)，病程較長(zhǎng)。

論治原則

轉(zhuǎn)氨酶升高患者多見痰濕體質(zhì)，患者形體多肥胖，口黏膩，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，故以清肝利膽，健脾利濕為基本治療大法。賈孟輝主任醫(yī)師認(rèn)為肝體陰用陽(yáng)，為風(fēng)木之臟，其氣主升主動(dòng)，喜條達(dá)而惡抑郁，《類證治裁·卷之三》云：“用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和”。故臨證時(shí)往往用白芍等滋養(yǎng)陰血之品以益肝或采用茵陳，梔子等涼肝、瀉肝以抑制肝陽(yáng)升動(dòng)過度，同時(shí)顧護(hù)脾胃之氣，一因木旺克土，二以防攻伐過度更加損傷中焦脾胃。則肝陰得以滋補(bǔ)，肝氣得以平抑，氣血津液運(yùn)行正常，共奏疏肝理氣，清熱利濕之效。

1 自擬方藥

茵陳蒿湯加減，具體中藥處方如下：茵陳40～60g，梔子6～9g，酒大黃3～5g，干姜8～12g，桂枝6～10g，厚樸10～15g，佛手10～15g，五味子30～50g，菊 花10～15g，白 芍10～15g，地 黃15～20g，炙黃芪20～30g，車前子10～15g，烏賊骨10～15g（先煎），郁金10～15g，青蒿15～20g，蒲公英10～15g、黃芩6～9g。水煎內(nèi)服，1劑/d，分2次溫服。本方為《傷寒論》[6]治濕熱黃疸之主方，而《金匱要略》用治谷疸，其病因皆緣于濕熱交蒸，熱不得外越，濕不得下泄，肝膽氣機(jī)疏瀉不利，橫克中焦脾胃，引起脅痛、乏力納差，惡心等消化系統(tǒng)癥狀?，F(xiàn)代藥理研究表明該方具有調(diào)節(jié)膽紅素代謝[7]、膽汁酸代 謝[8]、降脂[9]、抗炎[10]、抑制肝星狀細(xì)胞活化[11]、抗凋亡[12]等藥理作用，可作用于肝臟和血中的酶和蛋白，能有效治療濕熱淤阻型肝臟疾病[13]。方中重用茵陳為君藥，以其善能清熱利濕，有研究[14-15]發(fā)現(xiàn)茵陳及其成分可通過增強(qiáng)肝細(xì)胞功能，促進(jìn)肝細(xì)胞再生及顯著降低血清和肝組織中的轉(zhuǎn)氨酶水平，從而發(fā)揮肝保護(hù)作用；臣以梔子清熱降火，通利三焦，引濕熱自小便而出；佐以大黃瀉熱逐瘀，通利大便，導(dǎo)瘀熱由大便而下。大黃不但有利膽退黃之功，還有降谷丙轉(zhuǎn)氨酶作用，它有推陳致新、消除腸道內(nèi)毒素減輕肝臟負(fù)擔(dān)的功能[16]。三藥合用，以利濕與泄熱相伍，使二便通利，前后分消，濕熱得行，瘀毒得下；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，五味子甘、酸，收斂固澀，益氣生津，補(bǔ)腎寧心。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到：“酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入腎，甘入脾，五臟各主其味”?，F(xiàn)代藥理研究表明，五味子具有保肝降酶的藥理作用，其所含的五味子三萜類[17]、五味子酯甲[18]、五味子酯丙[19]、五味子乙素[20]、五味子甲素[21]、多糖[22]等化學(xué)成分均有肝保護(hù)效應(yīng)，其中五味子乙素、五味子甲素、五味子多糖具有降脂降酶、逆轉(zhuǎn)肝臟組織高脂病變的作用，能減輕肝臟脂質(zhì)的堆積，是降低脂肪肝及轉(zhuǎn)氨酶的主要有效成分，且白芍、五味子乃酸味之品，酸味藥能調(diào)節(jié)肝細(xì)減少肝細(xì)胞內(nèi)酶的滲出[23]；配伍菊花甘、苦，微寒，疏風(fēng)清熱，平肝明目，則眩暈頭痛自止；厚樸、佛手、郁金燥濕行氣，疏肝化瘀，青蒿退虛熱，除骨蒸，生地、黃芪滋陰補(bǔ)氣健脾，黃芩苦寒清瀉胃火。上方以疏肝清熱，調(diào)理肝脾而恢復(fù)肝之疏瀉、中焦脾胃運(yùn)納功能。而臨床中轉(zhuǎn)氨酶升高患者的病況復(fù)雜多變，因在該方基礎(chǔ)上隨癥加減應(yīng)用。

輔助療法

1 中醫(yī)外治療法

具體操作如下：①普通針刺：中醫(yī)辨證選取肝俞、氣海、足三里、蠡溝、太沖等5組共25穴，以40mm毫針，直刺得氣后，留針30min1次/d。②磁熱療法：將特定電磁波治療儀照射于雙側(cè)肝俞穴，1次/d，7d1療程。針刺氣海、肝俞、足三里、蠡溝、太沖以疏肝理氣，清熱利濕；磁熱雙側(cè)肝俞穴，通絡(luò)以加強(qiáng)療效。

2 拔罐療法

①藥物罐：將10個(gè)竹罐以患者口服湯藥之藥渣煮浸20min后留置于心俞、膈俞，每周2次。②游走罐：選取中脘、天樞處，先以玻璃罐口涂抹潤(rùn)滑劑后游走，每周2次?；颊叨辔覆棵洕M不適，故選取中脘、天樞行游走罐以健脾和胃；藥物罐留置于心俞、膈俞以活血化瘀加強(qiáng)鞏固療效。

3 健康宣教

主要包括以下幾點(diǎn)措施：①辨證施膳指導(dǎo)：藥膳方：干姜、菊花、蒲公英、黃芩煮粥服。②護(hù)理健康宣教：避風(fēng)寒、調(diào)飲食、暢情志。提高患者對(duì)疾病的防護(hù)意識(shí)，積極指導(dǎo)患者調(diào)整平時(shí)生活及飲食習(xí)慣，并結(jié)合患者具體情況辨證施膳以清熱利濕，加強(qiáng)日常護(hù)理。

病案診療

患者余某，男，30歲，2020年8月3日初診?；颊咴V1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛不適，伴全身乏力，感惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)頭暈頭痛，就診于吳忠某醫(yī)院，查肝功提示ALT 234U/L，AST 86.7U/L，余大致正常，建議住院治療，患者拒絕，后自覺上腹部不適、乏力漸進(jìn)性加重，自行口服護(hù)肝片后癥狀改善尚可；1周前勞累后感上述癥狀加重，伴乏力納差明顯，自行口服護(hù)肝片后癥狀改善不佳，查肝膽外科行腹部彩超示：脂肪肝；肝功示：ALT 80.9U/L，ASTm 17.7U/L。患者神志清楚，精神欠佳，訴上腹部不適，全身乏力，惡心，無(wú)嘔吐，頭暈頭昏，伴手足心熱，夜間汗出明顯，雙目干澀，口干口苦，納食差，夜寐差，大便溏稀，小便通暢。舌淡胖大，有齒痕，苔薄黃，脈沉細(xì)無(wú)力。近期體重?zé)o明顯變化，平素身體健康。中醫(yī)診斷：1.脅痛?。ǜ文憹駸嶙C）西醫(yī)診斷： 1.肝功能異常 2.脂肪肝 ；中醫(yī)治療原則：疏肝清熱 利濕解毒；方藥：茵陳60g，梔子9g，酒大黃5g，干姜12g，桂枝10g，厚樸10g，佛手10g，五味子50g，菊花15g，白芍15g，地黃15g，炙黃芪30g，車前子10g，烏賊骨10g，郁金15g，青蒿15g，蒲公英10g，黃芩9g，4劑，水煎內(nèi)服，1劑/d，分2次溫服。配以針刺及磁熱療法，1次/d，7d1療程。

二診：2020年8月7日，患者訴上腹部不適改善明顯，感惡心，無(wú)嘔吐，頭暈頭昏基本無(wú)，手足心熱、夜間汗出較前緩解尚可，口干口苦改善明顯，感腰膝酸軟明顯，納食改善明顯，夜寐尚可，二便通暢。上方加桑寄生15g，杜仲15g，7劑，水煎內(nèi)服，1劑/d，分2次溫服。繼以針刺磁熱輔助治療。

三診：2020年8月13日，患者訴上腹部脹滿、惡心基本無(wú)，頭暈頭昏緩解明顯，手足心熱、夜間汗出減輕明顯，腰膝酸軟無(wú)力基本無(wú)，全身乏力緩解明顯，納食夜寐均可，二便通暢。復(fù)查肝腎功示：ALT 40.1U/L，轉(zhuǎn)氨酶降至正常。但患者舌體偏小，苔黃膩，雙側(cè)寸脈弦數(shù)，故補(bǔ)氣養(yǎng)血，健脾化濕以鞏固療效。中藥具體處方如下：瓜蔞9g，半夏7g，枳實(shí)9g，金銀花15g，連翹15g，牛蒡子10g，桑葉15g，苦杏仁12g，桔梗10g，蘆根10g，甘草15g，石膏30g，荊芥10g，麻黃10g，桂枝10g，百部10g，檳榔15g，酒大黃3g，黃芩9g，柴胡30g，4劑，水煎內(nèi)服，1劑/d，分2次溫服。囑避風(fēng)寒，暢情志，節(jié)飲食，忌勞累，適當(dāng)加強(qiáng)鍛煉。

按：患者青年男性，主因“上腹部不適1年，加重伴乏力納差1周”就診，屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛病”范疇?；颊咂剿毓ぷ鲃诶?，壓力大，加之形體偏高，胖人多痰濕體質(zhì)，濕熱毒邪侵襲肝臟，阻滯氣機(jī)，肝氣不疏，則見上腹部脹痛；損傷肝脾，肝體失柔，橫逆克脾而脾虛益甚，則見乏力、便溏；肝郁化火故見心煩失眠、口干口苦；肝陰虧虛則見雙眼干澀、手足心熱、夜間汗出；結(jié)合舌脈，舌淡胖大，有齒痕，苔薄黃，脈沉細(xì)為肝膽濕熱之象。故中醫(yī)治療以疏肝清熱，利濕解毒為基本治則，方藥以茵陳蒿湯為底方隨證進(jìn)行加減劃裁，方以茵陳、梔子、大黃為主藥，白芍、五味子酸斂肝陰，共奏清瀉肝膽濕熱，滋補(bǔ)肝陰之效。二診時(shí)，患者訴先前癥狀均有所減輕，但感腰膝酸軟明顯，納食改善明顯，夜寐尚可，二便通暢。其所訴腰膝酸軟，考慮有肝腎虧虛之象，口服中藥酌加桑寄生、杜仲以補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨。三診時(shí)，患者訴經(jīng)中醫(yī)綜合治療感腰膝酸軟減輕明顯，全身乏力改善，復(fù)查肝功示轉(zhuǎn)氨酶降至正常值，但患者舌體偏小，苔黃膩，雙側(cè)寸脈弦數(shù)，心肺氣血不足，加之體胖，乏力便溏明顯，有痰濕之象，口服中藥以健脾益氣，化痰利濕為主，方以瓜蔞半夏瀉心湯，調(diào)和肝脾，以鞏固療效。

結(jié)語(yǔ)

隨著生活水平的提高，轉(zhuǎn)氨酶異常升高越發(fā)常見，給患者的日常生活及工作帶來(lái)了極大地不便，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其的檢查診斷具有精確性，但對(duì)其的治療具有易復(fù)發(fā)、副作用大的局限性。賈孟輝主任醫(yī)師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)以茵陳蒿湯為主方，結(jié)合中藥現(xiàn)代藥理學(xué)研究加五味子、白芍等即有保肝降酶作用又能引余藥入肝經(jīng)的中藥治療肝功異常之轉(zhuǎn)氨酶升高多取得了良效，這種現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)疾病的診療思想可以說(shuō)是應(yīng)用中藥藥理回歸臨床治療疾病的典例。同時(shí)賈孟輝主任醫(yī)師謹(jǐn)記仝小林院士思想[24]強(qiáng)調(diào)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷疾病、判斷病況、評(píng)估療效的重要依據(jù)主要是通過臨床指標(biāo)的檢測(cè)，但實(shí)際臨床上有許多因?yàn)橹笜?biāo)異常卻無(wú)明顯癥狀的患者就診，因此現(xiàn)代中醫(yī)診療疾病除減輕患者臨床癥狀外，必須要重視理化指標(biāo)的調(diào)控，傳統(tǒng)中醫(yī)是依靠司外揣內(nèi)的手段對(duì)疾病進(jìn)行宏觀表征的定性、定向，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是依靠精準(zhǔn)的檢測(cè)手段對(duì)疾病進(jìn)行微觀表征的定量、定靶，而現(xiàn)代中醫(yī)應(yīng)是兩者的合并，即探索治病的專方，改善臨床病痛的主藥及針對(duì)理化指標(biāo)的治療的靶藥，以提高疾病治療的 “靶向性”。其中針對(duì)臨床指標(biāo)的治療，即根據(jù)現(xiàn)代中藥藥理學(xué)對(duì)中藥相關(guān)有效成分和藥理作用的研究成果，通過尋求特效的靶作用中藥，使之恢復(fù)正常指標(biāo)。由此可見，依據(jù)中醫(yī)“整體觀念”及“辨證施治”思想為基本指導(dǎo)，充分發(fā)揮中藥復(fù)方的綜合藥理效應(yīng)，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精密檢測(cè)手段進(jìn)行多方面的整體調(diào)控，從而達(dá)到恢復(fù)肝功能及降低和穩(wěn)定血清轉(zhuǎn)氨酶的現(xiàn)代中醫(yī)新思想新療法值得進(jìn)一步的探索及臨床推廣應(yīng)用，同時(shí)中醫(yī)藥具有藥效持久，服用方便，安全無(wú)明顯不良反應(yīng)的優(yōu)勢(shì)，也使患者更樂于接受。