王鐵軍，周麗婷，蔡樂(lè)琪，曹勇，黃韋翰，陳思雨，黃芳，王亞玲，張娜

1 暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 廣東廣州 510632 2 廣東省廣州市黃埔區(qū)黃埔街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 廣東廣州 510000

NCCN CRF指南指出，癌因性疲乏 （cancer related fatigue，CRF）是一種痛苦的、持續(xù)的、主觀的、有關(guān)軀體、情感或認(rèn)知方面的疲乏感或疲憊感，與近期的活動(dòng)量不符，與癌癥或癌癥的治療有關(guān)，并且妨礙日常生活[1]。伴隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，CRF越來(lái)越受到腫瘤學(xué)者的關(guān)注和重視，依據(jù)不同類(lèi)型的腫瘤以及不同方式的抗癌治療，CRF在腫瘤患者群體的發(fā)病率可高達(dá)99%[2]，Ahlberg等回顧性研究發(fā)現(xiàn)，約有65%～100%的化療病人以及82%～96%的放療病人在治療過(guò)程中會(huì)伴發(fā)CRF[3]。目前，CRF的發(fā)病機(jī)制尚未明確，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其治療常常采用對(duì)癥支持治療為主，并結(jié)合飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等多種非藥物性方式進(jìn)行干預(yù)，取得一定的治療效果，但是臨床CRF患者病情復(fù)雜且反復(fù)發(fā)作，故基于此，根據(jù)“陽(yáng)化氣，陰成形”理論提出益氣溫陽(yáng)解毒法論治癌因性疲乏，本文將探討有關(guān)益氣溫陽(yáng)解毒法的基礎(chǔ)方補(bǔ)中益氣湯進(jìn)行臨證加減，中西醫(yī)結(jié)合兼顧原發(fā)病腫瘤的防治，做到扶正與祛邪相結(jié)合，以便取得更好的治療效果，從而延長(zhǎng)腫瘤患者的生存期，并通過(guò)治療CRF提高腫瘤患者的生活質(zhì)量。

1 “陽(yáng)化氣，陰成形”的含義

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“故積陽(yáng)為天，積陰為地，陰?kù)o陽(yáng)躁，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏，陽(yáng)化氣，陰成形……”《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》又云：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神府之明也”。陰陽(yáng)是自然界任何事物運(yùn)動(dòng)變化的內(nèi)在動(dòng)力，生理情況下，“陽(yáng)化氣”是指人體內(nèi)屬陽(yáng)的部分蒸騰運(yùn)動(dòng)為氣，具有溫煦、上升、明亮、無(wú)形、興奮等性質(zhì)，推動(dòng)機(jī)體進(jìn)行正常生理代謝和轉(zhuǎn)化；“陰成形”則是指人體內(nèi)屬陰的部分凝聚運(yùn)動(dòng)成形，具有寒涼、下降、晦暗、有形、抑制等性質(zhì)，提供機(jī)體進(jìn)行正常生理代謝和轉(zhuǎn)化的場(chǎng)所，維持正常的生理功能。老子在《道德經(jīng)》中曰：“天下萬(wàn)物生于有，有生于無(wú)”，故而，正常情況下，陰與陽(yáng)、有形之體與無(wú)形之氣之間相互協(xié)調(diào)、相互轉(zhuǎn)化，促使人體能夠進(jìn)行正常的生命活動(dòng)。

2 “陽(yáng)化氣不及，陰成形太過(guò)”與癌因性疲乏

CRF常常證見(jiàn)神疲乏力，少氣懶言，以氣血兩虛居多，兼有寒凝、痰濕、血瘀等多種病理因素相互錯(cuò)雜，其基本病機(jī)為正虛邪實(shí)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。四診合參，當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“虛勞”、“積聚”范疇，CRF在腫瘤群體易反復(fù)發(fā)作，究其根本，應(yīng)為“陽(yáng)化氣不及，陰成形太過(guò)”?！端貑?wèn)·刺法論篇》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。當(dāng)陽(yáng)化氣不及時(shí)，人體無(wú)法很好地抗?fàn)幮皻?，讓邪氣有了可趁之機(jī)；另一方面，《靈樞·百病始生》曰：“積之始生，得寒乃生”?！吨T病源候論篇》有云：“積聚者，由陰陽(yáng)不和，腑臟虛弱，受于風(fēng)邪，搏于腑臟之氣所為也”。陰成形太過(guò)，由于正氣內(nèi)虛，寒凝、痰濕、血瘀等陰毒之邪蘊(yùn)積于局部而生癌瘤；癌瘤一旦形成，加上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)放療、化療、手術(shù)治療等方式，則會(huì)進(jìn)一步損耗人體的正氣，致使CRF反復(fù)發(fā)作。國(guó)外一項(xiàng)前瞻的研究[4]表明適量有氧運(yùn)動(dòng)能夠明顯減少腫瘤患者治療期間和治療后CRF的發(fā)作。在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，人體陽(yáng)氣受到鼓動(dòng)，可以?shī)^起抗?fàn)幮皻?，從而糾正陰陽(yáng)失衡，減少陰成形太過(guò)的部分，最終減少CRF的發(fā)作。

3 益氣溫陽(yáng)解毒法是治療癌因性疲乏的重要方法

基于上述我們對(duì)“陽(yáng)化氣，陰成形”理論與CRF之間關(guān)系的認(rèn)識(shí)，并結(jié)合臨床實(shí)際情況，提出益氣溫陽(yáng)解毒法用于治療CRF，注重以補(bǔ)虛為主，兼顧對(duì)癌瘤的攻伐，并根據(jù)患者不同癥狀施以疏肝、化痰、祛濕、活血化瘀等不同治法，從而恢復(fù)人體“陽(yáng)化氣，陰成形”的正常生理平衡狀態(tài)，減少CRF發(fā)作的同時(shí)又能夠使得有形之癌瘤逐漸彌散于無(wú)形之中。劉少杰[5]等應(yīng)用益氣溫陽(yáng)解毒法治療原發(fā)性肝癌能夠明顯提高患者的生存期和生存質(zhì)量評(píng)分，重視益氣溫陽(yáng)與解毒類(lèi)藥物的配伍使用，寓補(bǔ)中有攻、溫中有清之意。季旭明[6]等研究發(fā)現(xiàn)，益氣溫陽(yáng)解毒類(lèi)方藥-保元解毒湯可以明顯改善癌性惡病質(zhì)小鼠體質(zhì)量、腓腸肌萎縮并延長(zhǎng)其生存期，對(duì)其生活質(zhì)量也有明顯改善作用。李斌[7]研究發(fā)現(xiàn)扶正解毒中藥對(duì)改善腫瘤惡病質(zhì)確有實(shí)效，通過(guò)建立CT26腺癌細(xì)胞誘導(dǎo)的BALB/c小鼠模型，應(yīng)用益氣解毒類(lèi)湯藥治療，能夠減輕實(shí)驗(yàn)小鼠厭食癥狀，抑制體重下降，改善血清細(xì)胞因子TNF-α及IL-6。柏茂樹(shù)[8]等通過(guò)研究參附注射液聯(lián)合痰熱清注射液聯(lián)合化療治療非小細(xì)胞肺癌患者，發(fā)現(xiàn)治療組乏力少氣等中醫(yī)證候得到明顯的改善，即益氣溫陽(yáng)解毒類(lèi)中藥注射液能夠降低CRF的發(fā)生率，改善患者的生活質(zhì)量，具有減毒增效的作用。基于以上益氣溫陽(yáng)解毒法治療腫瘤的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察，證實(shí)益氣溫陽(yáng)解毒法在治療原發(fā)性腫瘤的同時(shí)能夠改善患者的生活質(zhì)量，其中就包括減少CRF的發(fā)作，符合“陽(yáng)化氣，陰成形”理論的分析，值得進(jìn)一步深入研究與探討。

4 以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方證治癌因性疲乏

補(bǔ)中益氣湯出自金元四大家之一李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》，為補(bǔ)氣升陽(yáng)的代表方，療效確切，運(yùn)用廣泛。方中黃芪補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)固表，配伍四君子湯中其中三味健脾補(bǔ)氣之藥人參、白術(shù)、炙甘草以增強(qiáng)其補(bǔ)中益氣之功；當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，有調(diào)和氣血之功，陳皮理氣和胃，燥濕化痰醒脾，使諸藥補(bǔ)而不滯，另外配伍少量升麻、柴胡等升舉陽(yáng)氣，使清陽(yáng)得升，炙甘草調(diào)和諸藥兼為使藥。李東垣自解：“惟當(dāng)以甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽(yáng)，甘寒以泄其火則愈”。故此，諸藥合用，共奏補(bǔ)中益氣之功。誠(chéng)如李杲在《內(nèi)外傷辨惑論》中曰：“《內(nèi)經(jīng)》曰∶胃為水谷之海。又云∶腸胃為市，無(wú)物不包，無(wú)物不入，寒熱溫涼皆有之。其為病也不一，故隨時(shí)證于補(bǔ)中益氣湯中，權(quán)立四時(shí)加減法于后”。受脾胃之陽(yáng)所運(yùn)化，水谷精微之氣得以化氣輸布滋養(yǎng)全身，痰濁水濕之邪得以利于下焦排出體外，使寒凝、痰濁、水濕、血瘀等陰邪無(wú)所遁形，本方量小效著，補(bǔ)而不滯，利用此方進(jìn)行加減，可有效治療CRF，即所謂“陽(yáng)化氣”。

現(xiàn)代藥理研究顯示，補(bǔ)中益氣湯藥物組成中多數(shù)具有抗腫瘤作用。黃芪主要活性成分多糖類(lèi)化合物及皂甙提取物可通過(guò)抑制腫瘤細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡等多種方式發(fā)揮其抗腫瘤作用，研究發(fā)現(xiàn)黃芪皂甙可通過(guò)S期蓄積和G2/M期阻滯來(lái)抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，還可通過(guò)caspase 3活化和聚合酶裂解促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡[9]。白術(shù)中揮發(fā)油如蒼術(shù)酮、白術(shù)內(nèi)酯A、白術(shù)內(nèi)酯B等可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡及壞死，并引發(fā)相應(yīng)的炎細(xì)胞反應(yīng)，從而達(dá)到對(duì)于腫瘤細(xì)胞的抑制作用[10]。陳皮提取物川陳皮素可通過(guò)抑制PANC-1細(xì)胞增殖、遷移和侵襲來(lái)達(dá)到抗腫瘤作用，同時(shí)能夠增強(qiáng)吉西他濱的抗腫瘤活性，具有增效減毒的良好應(yīng)用前景[11]。補(bǔ)中益氣湯復(fù)方經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，補(bǔ)中益氣湯可以通過(guò)減少腫瘤組織中抗凋亡因子如Bad、NF-κB和m TOR等蛋白的表達(dá)，同時(shí)使促凋亡因子如caspase-9 蛋白的表達(dá)增多來(lái)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，從而使瘤體變小[12]。董合玲[13]等研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)中益氣湯可促使MCF-7細(xì)胞下調(diào)ER、EGFR、HER-2及下游Akt的基因表達(dá)及蛋白含量，來(lái)逆轉(zhuǎn)細(xì)胞對(duì)他莫昔芬耐藥，并促進(jìn)乳腺癌細(xì)胞的凋亡來(lái)控制乳腺癌的生長(zhǎng)。

基于補(bǔ)中益氣湯的現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)其具有多種抗腫瘤作用，為在臨床中的應(yīng)用奠定了實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)，并且許多專(zhuān)家和學(xué)者通過(guò)臨床觀察證實(shí)補(bǔ)中益氣湯在治療腫瘤的同時(shí)亦能夠改善CRF。劉永葉[14]等通過(guò)補(bǔ)中益氣湯治療晚期腫瘤患者CRF的研究發(fā)現(xiàn)，治療組治療1個(gè)療程后疲勞癥狀量表、消化道不良反應(yīng)明顯較對(duì)照組減輕，證實(shí)其具有改善CRF的作用。楊昌衛(wèi)[15]等應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合甲地孕酮治療晚期腫瘤患者，治療后得出觀察組中PFS 評(píng)分和 QLQ-30 生活質(zhì)量各項(xiàng)得分及總分優(yōu)于對(duì)照組，表明補(bǔ)中益氣湯對(duì)改善晚期惡性腫瘤患者CRF以及生活質(zhì)量具有良好療效。

臨證使用補(bǔ)中益氣湯治療CRF時(shí)應(yīng)當(dāng)在辨證基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，鑒于此方的現(xiàn)代研究已證實(shí)其具有抗腫瘤作用，根據(jù)病人不同證型表現(xiàn)，化裁加減。如病人陽(yáng)虛表現(xiàn)明顯，可加減附子、干姜、肉桂等溫?zé)嶂?；若病人以肝郁氣滯表現(xiàn)明顯，則可加大柴胡用量，另外加減使用郁金、香附、白芍等疏肝柔肝之品；若病人證見(jiàn)血瘀表現(xiàn)明顯，則可化裁使用紅花、川芎、當(dāng)歸等活血化瘀之屬。而針對(duì)不同類(lèi)型的腫瘤，可選用針對(duì)性較強(qiáng)的抗腫瘤中草藥，如鼻咽癌用石上柏、石見(jiàn)穿等，肺癌用浙貝母、牡蠣、瓜蔞等，肝癌用半枝蓮、喜樹(shù)果、莪術(shù)等，胃癌、結(jié)腸癌用紅豆杉、龍葵果等，乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌用女貞子、皂角刺、貓爪草等，若原發(fā)腫瘤伴有骨轉(zhuǎn)移則可考慮加減使用骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷等藥。

驗(yàn)案舉隅

林某，女，73歲，因“反復(fù)胸悶咳嗽1年余，加重1周”于2020年6月30日初診。既往無(wú)吸煙史。2019年5月發(fā)現(xiàn)右下肺癌，后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右下肺癌根治+右下肺楔形切除術(shù)，術(shù)后患者疲倦乏力進(jìn)行性加重，遂尋求中醫(yī)藥治療?？桃?jiàn)：面色萎黃，精神疲倦，四肢乏力，時(shí)有胸悶，休息后可稍緩解，氣短懶言，術(shù)區(qū)時(shí)有疼痛不適感，喉中有痰，色白量少，難咯出，胃納較差，眠一般，二便尚調(diào)，舌淡胖，苔白膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)四診合參，診斷為肺癌，辨證為肺脾氣虛。處方：黃芪20g，黨參15g，茯苓15g，陳皮15g，浙貝母15g，干姜10g，柴胡6g，當(dāng)歸15g，法半夏10g，瓜蔞皮15g，炙甘草6g，紅豆杉6g，半枝蓮15g，焦山楂15g。7劑，水煎服，1劑/d，每次150mL，分早晚兩次溫服。囑避風(fēng)寒，適飲食，暢情志。

2020年7月7日二診：見(jiàn)精神狀態(tài)明顯改善，言語(yǔ)有力，訴四肢乏力較前改善，胃口漸佳，術(shù)區(qū)疼痛較前減輕，舌淡胖，苔稍白膩，脈弦細(xì)。原方基礎(chǔ)上加炒白芥子15g、車(chē)前子10g，再服14劑。

2020年7月21日三診：見(jiàn)精神狀態(tài)尚可，面色改善，自訴肢倦乏力明顯改善，可借助扶拐到公園散步，食欲改善，術(shù)區(qū)少許疼痛不適感，偶有咳嗽，痰色白易咯出，舌淡，苔薄白膩，脈細(xì)。原方基礎(chǔ)上加杏仁15g，續(xù)服14劑。現(xiàn)患者病情穩(wěn)定，復(fù)查胸部CT未見(jiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶，定期門(mén)診復(fù)診。

按：張介賓在《類(lèi)經(jīng)》中注：“陽(yáng)動(dòng)而散，故化氣；陰?kù)o而凝，故成形”?；颊叻伟┬g(shù)后反復(fù)出現(xiàn)CRF，考慮到患者年事已高，未再行放化療，目前西醫(yī)治療CRF療效并不理想，此時(shí)中醫(yī)治療則更具優(yōu)勢(shì)。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陽(yáng)化氣，陰成形”理論，使用補(bǔ)中益氣湯進(jìn)行辯證加減，該患者癥見(jiàn)肺氣虛損，氣短乏力，胸悶咳嗽；脾氣虧虛，咳嗽有痰，胃納較差，故而依據(jù)補(bǔ)中益氣湯益氣扶正之功效，化裁一些現(xiàn)代藥理證明有抗癌療效的中藥進(jìn)行辨證施治，取得不錯(cuò)的臨床療效，同時(shí)叮囑患者避風(fēng)寒，適飲食，暢情志，待病情恢復(fù)可適當(dāng)散步，符合“陽(yáng)化氣”之道，極大地改善了CRF并提高其生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了生存期。

結(jié)語(yǔ)

CRF這種腫瘤常見(jiàn)并發(fā)癥給患者的工作或生活造成了較大的影響，而西醫(yī)治療往往局限于對(duì)癥治療，無(wú)法很好地控制CRF，其病因病機(jī)以氣血兩虛為本，寒凝、痰濕、血瘀等多種致病因素相互錯(cuò)雜為標(biāo)多見(jiàn)，在治療方面，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“陽(yáng)化氣，陰成形”理論，辨病與辨證相結(jié)合，通過(guò)益氣溫陽(yáng)解毒的治法，其中以補(bǔ)中益氣湯為代表方，可有效改善患者的臨床癥狀，并且有利于控制原發(fā)病灶，降低腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，提高生存質(zhì)量。