薛培森，劉華，孫銅林

1 湖南中醫(yī)藥大學 湖南長沙 410208 2 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410208

腫瘤惡病質(zhì)是惡性腫瘤并發(fā)的多因素復雜綜合征，多以食欲減退、體重下降、肌肉萎縮、虛弱、貧血、水腫、低蛋白血癥等為臨床表現(xiàn)[1]，嚴重降低了患者的生活質(zhì)量，縮短生存時間?，F(xiàn)代醫(yī)學目前對惡病質(zhì)缺乏行之有效的治療手段，采取常規(guī)營養(yǎng)支持治療通常不能逆轉(zhuǎn)多臟器功能衰竭的過程。中醫(yī)中藥在臨床治療中，運用整體觀念、辨證論治的原則，充分利用中藥多機制、多靶點優(yōu)勢，對于改善患者癥狀、提高生存質(zhì)量和延長生存期限具有重要的價值[2]。王好古是元代著名醫(yī)家，既繼承了傷寒學說及張元素臟腑理論的學術(shù)思想，又有所融合創(chuàng)詣，尤其是在陰證的治療方面推陳出新，提出了“陰毒”理論，其病因病機與腫瘤惡病質(zhì)大致相符。在臨床實踐中，運用“陰毒”理論及其診療思路，對于現(xiàn)代中醫(yī)治療腫瘤惡病質(zhì)有著積極的意義。

陰毒理論解析

1 “毒”

在祖國醫(yī)學的文獻中，將對人體有明顯傷害性、較六淫病邪損害更強的一類病邪，統(tǒng)稱為毒邪，即“邪盛而為毒”[3]。毒邪既可直接由外客入里而成，也可以因臟腑機能失調(diào)而從內(nèi)生，故有內(nèi)、外之分。外來之毒主要是指由六淫邪氣過甚轉(zhuǎn)化為毒或外邪內(nèi)侵醞久成毒。內(nèi)毒則是機體本身的陰陽偏盛偏衰，內(nèi)生病理產(chǎn)物堆積所致。內(nèi)毒與外毒其中一者首先出現(xiàn)后，而后引起內(nèi)外合邪而發(fā)病。在臨床病機演化過程中，內(nèi)毒與外毒相互作用、互為因果，多為內(nèi)外合邪而發(fā)病。

2 “陰毒”釋義

“陰毒”一詞首見于《金匱要略》：“陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉”。本指疫毒直入血分、直中少陰所致的一種時氣疫毒病。隋朝《諸病源候論篇》有傷寒陰陽毒和時氣陰陽毒兩說，開始將陰毒與癘疫毒邪相區(qū)分[4]。龐安時則認為“寒毒”侵襲人體時陽氣不足則產(chǎn)生陰毒。王好古在傷寒思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合臟腑辨證，對“陰毒”做出了新的闡釋：“大抵陰毒本因腎氣虛寒，或因冷物傷脾，外傷風寒，內(nèi)既伏陰，外又感寒，或先外寒而內(nèi)伏陰，內(nèi)外皆陰，陽氣不守”。認為陰毒是陰寒外邪與素體正虛內(nèi)外合邪所致的三陰病發(fā)展的終末階段產(chǎn)生的一種性質(zhì)陰寒的毒邪，其所致證型多屬脾腎陽虛。

“陰毒”之陰體現(xiàn)于人體的整體陰陽失調(diào)時偏于陰盛陽衰?！端貑枴吩疲骸瓣柣瘹猓幊尚巍??！盁o陽則陰無以化”，“陽化氣”即是通過陽氣的蒸騰氣化運動將有形化為無形，“陰成形”，即是陽化氣功能異常時，無形積而成有形[5]。當“陽化氣”功能不足時，氣機、臟腑失調(diào)，氣化不利，氣血運行失司，津液代謝受阻，精、氣轉(zhuǎn)化無權(quán)，故水液、陰精積滯、凝聚成痰；氣機失調(diào)不能行血，絡(luò)脈壅滯不通，遂成瘀血。痰濁、瘀血聚積于機體、絡(luò)脈各處，與氣血相搏結(jié)日久，醞釀成毒、化形實邪，成為“陰毒”。

腫瘤惡病質(zhì)的中醫(yī)認識

腫瘤惡病質(zhì)作為現(xiàn)代醫(yī)學概念，并無中醫(yī)病名與其直接對應。因其臨床表現(xiàn)及病因病機，與《內(nèi)經(jīng)》“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，其氣動形 ……”的論述大致相符，臨床常以“虛勞”論治[6]。

目前中醫(yī)對于腫瘤惡病質(zhì)的辨證、診斷尚無統(tǒng)一的標準，對腫瘤惡病質(zhì)的病因病機仍處于理論探討階段。夏孟蛟等[7]認為“寒濕入營”是導致腫瘤惡病質(zhì)的關(guān)鍵病機，提出寒濕易首犯脾陽，日久傷及腎陽，脾腎陽虛，病久則氣血陰陽兩虛發(fā)為惡病質(zhì)。劉佳等[8]基于吉益南涯“氣血水”理論認為惡病質(zhì)的主要病因為“癌毒”內(nèi)生，主要病機為毒乘氣血水，導致臟腑俱損，最終進展為腫瘤惡病質(zhì)。李曉紅等[9]提出“形不足”是腫瘤惡病質(zhì)產(chǎn)生的主要根源，久病體虛誘發(fā)正常之精虧虛，離經(jīng)形成痰濁、瘀毒等“垃圾陰精”進一步耗損人體氣血津液是導致腫瘤惡病質(zhì)進展的關(guān)鍵病機。劉杰等[10]依據(jù)張錫純論治“虛勞”的思路提出腫瘤惡病質(zhì)病機要點主要涉及脾腎、脾胃、氣血的失調(diào)及痰濕瘀毒等病理產(chǎn)物堆積，屬陽氣不足，可采取溫脾養(yǎng)胃的綜合辨證論治。

綜上所述，大部分醫(yī)家都認為腫瘤惡病質(zhì)就病因而言，以內(nèi)外合邪所致痰濕瘀毒為主；就病性而言以虛損為主、尤其是陽氣虛損為主；就臟腑而言，表現(xiàn)為多臟受累，以脾腎為主。

“陰毒”是腫瘤惡病質(zhì)發(fā)生、進展的關(guān)鍵因素

通過對于腫瘤惡病質(zhì)病因病機相關(guān)論述的研析不難發(fā)現(xiàn)，其病因均為內(nèi)外病因所致毒邪內(nèi)生，共性病機為陽虛不化、寒濕病理產(chǎn)物堆積，這與陰毒的產(chǎn)生與影響臟腑功能的過程正相符合，說明“陰毒”是貫穿腫瘤惡病質(zhì)病因病機的關(guān)鍵因素。人體陽氣虧虛，有形實邪瘀積于局部，表現(xiàn)為局部的氣滯、血瘀、痰凝、毒損等癥候。此時病位雖局限，但人體陽氣已虛，不能遂行正常的外御六淫、內(nèi)清濁穢的功能。陰毒內(nèi)生，責之臟腑，則侵犯人體脾腎之陽[11]。腎陽為“命門之火”，是一身元陽之本。李東垣提出“凡脾胃之證，調(diào)治差誤，或妄下之，末傳寒中，復遇時寒，則四肢厥逆，而心胃絞痛，冷汗出”。脾胃不足、陽氣虧損首先損及下焦腎陽。脾、腎兩臟為先、后天之本，先后天相互資生，腎陽受損則無以助脾運化，脾陽不足則精微無以化生。臟腑失于濡養(yǎng)，不能遂行正常的生理功能，氣機、水液不行則陰毒累積，形成惡性循環(huán)。最終出現(xiàn)消瘦、乏力、食欲減退、疲勞、全身臟器損傷及能量代謝異常等為表現(xiàn)的惡病質(zhì)綜合征。

王好古將這樣的陰證末期惡病質(zhì)表現(xiàn)概述為“元陽中脫”[12]?！霸栔忻摗庇挚煞譃椤瓣枏膬?nèi)消”和“陽從外走”?！瓣枏膬?nèi)消”，出現(xiàn)厭食納差、四肢逆冷、腰膝酸軟、面黃肌瘦、失眠多夢、頭目眩暈、腹中拘痛、肢痿無力、腹?jié)M水腫等現(xiàn)代醫(yī)學釋為代謝紊亂、骨骼肌蛋白分解過度合成減少、免疫力低下等惡病質(zhì)癥狀[13]。另有“陽從外走”，則發(fā)為虛熱，出現(xiàn)癌性發(fā)熱，表現(xiàn)為熱勢難退、肢溫自汗、咽干口燥、大便秘、小便閉，通常西醫(yī)治療常難以奏效，多見反復。

基于“陰毒”理論論治腫瘤惡病質(zhì)

腫瘤惡病質(zhì)的中醫(yī)病機是內(nèi)外病因致使陽氣虧虛，體臟腑功能嚴重失調(diào)、氣血津液精代謝紊亂，脾陽不足、運化失常，腎陽不足、氣化不利，血與津液阻滯臟腑、脈管而為痰為瘀，生痰釀濕，久聚成毒。陰毒內(nèi)生不能被有效的清除，痰瘀搏結(jié)陰毒更加阻遏機體正常的生理活動，氣血津液精轉(zhuǎn)化無權(quán)，形成惡性循環(huán)。因此，治療惡病質(zhì)，需要以溫補脾腎為治療大法，同時配伍風藥以引藥走行、散邪解毒。

1 溫補脾腎，先緩后急

“寒者熱之”“勞者溫之”，治療陰毒以溫補脾腎為要。王好古認為溫補用藥：“藥當從溫，不可速熱”“先緩而后急”，腫瘤惡病質(zhì)多由本病病程纏綿發(fā)展而來，雖以溫補為大法，但在臨床應用中需分輕重緩急之不同，辨證論治。病勢不急，尚不危重時宜先溫中健脾，使中氣得復，扶助機體正常生理功能，而后徐徐溫腎助陽。如四君子湯加減化裁而來的白術(shù)湯、黃芪湯等方進行溫脾以治陰證。若病情急迫，則當急用干姜、附子、肉桂等急溫脾腎，以回陽救逆。其認為“干姜止而不行”，“附子行經(jīng)而不止”，僅溫中則用止而不行的干姜，內(nèi)外俱寒則干姜、附子同用，使陽氣得復[14]。

2 配伍風藥

“陰毒”是痰、濕、瘀、毒等病理產(chǎn)物與其所導致氣機壅滯、血流不暢、暗耗精血的病理過程反復相互影響的惡性循環(huán)的產(chǎn)物，最終導致機體進入正氣難復的惡病質(zhì)狀態(tài)。風藥多為辛溫發(fā)表之品，可為諸經(jīng)向?qū)?、引?jīng)報使。配伍風藥，利用風藥良好的升發(fā)、宣透作用，引藥走行，燥濕行氣布津[15]。局部清除壅滯淤積的痰濕瘀毒病邪，整體上扶助功能健運。同時，因于惡病質(zhì)多由內(nèi)外毒邪合而為病，風藥與溫陽藥物共用，內(nèi)外同治，使陽氣得復，毒邪以化。

病案舉隅

周某，男，55歲，2019年5月因便血就診于湘雅附一院，確診為結(jié)腸癌，于2019年5月10日行左半結(jié)腸根治術(shù)，術(shù)后診斷：結(jié)腸低分化腺癌 Ⅲc期K-RAS野生型。術(shù)后予以CAPEOX方案化療8周期，2020年2月復查CT：右肺上葉背段、左上肺前段結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。改為行西妥昔單抗靶向治療聯(lián)合FOLFOX方案化療4周期，患者因不能耐受治療不良反應，拒絕繼續(xù)下一周期治療，遂來湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院我科門診求診，入院癥見：大便3～4次/d，五更泄瀉，便質(zhì)稀溏，量少，脘痞納呆，食后尤甚，面色黧黑，四肢不溫，乏力，發(fā)病以來體重下降10kg，舌淡苔薄脈弦細。中醫(yī)辨為脾腎陽虛、瘀毒內(nèi)結(jié)證，予以導師經(jīng)驗方健脾溫腎方加減：白參10 g，黃芪30 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，蒼術(shù)10 g，茯苓10 g，干姜10 g，菟絲子10 g，補骨脂10 g，炒麥芽15 g，炒雞內(nèi)金10 g，湘曲10 g，天龍5 g，土鱉蟲10 g，柴胡5 g，莪術(shù)10 g，蛇舌草15 g，甘草5 g。方中白參、黃芪健脾溫陽益氣為君；干姜溫中散寒，白術(shù)、蒼術(shù)健脾利水燥濕，菟絲子、補骨脂溫腎助陽，雞內(nèi)金、湘曲、麥芽消積健胃，共為臣藥；佐以天龍、土鱉蟲、莪術(shù)化瘀解毒、助陽通絡(luò)，柴胡理氣解郁，兼可升發(fā)宣透，使補陽而不滯；甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，為使藥?；颊叻?4劑后癥狀明顯緩解，生活質(zhì)量明顯提高，后規(guī)律門診就診服用中藥，在原方基礎(chǔ)上隨癥加減。至2020年12月末次復查病情較前無進展，無腹脹納差消瘦等癥狀，體重較前增加2kg。

結(jié)語

陰毒是貫穿于腫瘤惡病質(zhì)的發(fā)生發(fā)展全過程的關(guān)鍵因素，針對腫瘤終末階段陽氣虧損、臟腑功能受損的病機特點，治療以溫補脾腎為大法，并在補陽的過程中，把握病勢急緩，結(jié)合具體辨證配伍風藥，可以達到改善機體痰濕瘀毒膠結(jié)的病理狀態(tài)、恢復部分正常生理功能的作用。在臨床實踐中也取得了較好的療效。通過研究“陰毒”理論，從新的角度詮釋了腫瘤惡病質(zhì)的病因病機，并為腫瘤惡病質(zhì)的臨床實踐提供了切實可行的思路，應加以重視、挖掘，以期為腫瘤惡病質(zhì)患者延長生存期限、改善生活質(zhì)量做出更大的貢獻。