劉睿，李靜，楊文明

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230061 2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

痰瘀是痰飲和瘀血互相作用在疾病過程中形成的病理產(chǎn)物。痰飲是由人體水和水代謝紊亂而形成。通常，較稠濁者為痰，清稀者為飲。痰可分為有形之痰和無形之痰。有形之痰，是指可見、有聲的痰液，或可觸及的痰核；無形之痰，是指只見征象，不見其形的痰病。本文所討論的痰偏于后者。瘀血是由體內(nèi)血液停積而形成，包括體內(nèi)瘀積的離于脈外之血，以及血行不暢而瘀阻于經(jīng)脈、臟腑內(nèi)的血液，且久病多瘀。痰和瘀既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。二者可單獨(dú)致病，又可相互影響，共同作用，從而致病。經(jīng)過長期大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，痰濁、瘀血是Wilson病的基本病因病機(jī)，痰、瘀二邪貫穿于疾病的始終，痰瘀互結(jié)是本病最常見的證候類型[1]，因此痰瘀在Wilson病的發(fā)生、發(fā)展中顯得尤為重要。

對痰瘀的認(rèn)識

早在2000多年前，醫(yī)家就對痰瘀有了一定認(rèn)識?！段迨》健泛蜐h墓醫(yī)簡中均記載了活血化瘀兼行氣化痰的方劑，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出痰瘀的相關(guān)說法，東漢·張仲景在《傷寒雜病論》中率先提出“痰飲”、“瘀血”之名，此后歷代醫(yī)家對痰瘀皆有闡述，痰瘀病機(jī)逐漸形成。

痰瘀同源

《靈樞·癰疽》云：“津液和調(diào)，變化而赤為血”。《靈樞·邪客》又云：“營氣者泌其津液，注之于脈，化以為血”。《靈樞·營衛(wèi)生會篇》曰：“中焦亦并胃中……蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行”。由此可見津血均源于脾胃的水谷精微，由脾胃運(yùn)化、輸布，可謂津血同源。痰是津液不化的病理產(chǎn)物，瘀是血行不暢或離經(jīng)之血瘀積的病理表現(xiàn)。張山雷認(rèn)為：“痰涎積于經(jīng)隧則絡(luò)中之血必滯”?！堆C論》曰：“血積既久亦能化為痰水”。朱丹溪[2]亦指出：“痰夾瘀血，遂成窠囊”。痰濁源于津液，瘀血源于血液，是津血不歸正化的結(jié)果，追溯其源，其一源二歧，臨床上往往相互為患[3]。朱丹溪在《丹溪心法》一書中，首次明確提出“痰挾瘀血，遂成窠囊”，說明痰瘀同病，極力倡導(dǎo)痰瘀同治[4]?，F(xiàn)代研究也表明痰瘀同源具有內(nèi)在物質(zhì)基礎(chǔ)。鄭彩杏等[5]論述了痰、瘀異同之處，她認(rèn)為痰證患者可表現(xiàn)為血液黏、濃、凝、聚等血液流變學(xué)改變和微循環(huán)異常，說明痰、瘀具有共同的生理病理學(xué)基礎(chǔ)。丁雁等[6]對痰瘀進(jìn)行了現(xiàn)代研究，他們認(rèn)為對“阻滯”的認(rèn)識是中醫(yī)痰瘀同源理論的關(guān)鍵。他們運(yùn)用結(jié)扎大鼠右側(cè)頸總動脈的方法，造成缺血的病理現(xiàn)象，即為中醫(yī)“瘀血、痰阻”的病理特點(diǎn)。選取監(jiān)測PLt、MPV、PDW 、P-LCR等指標(biāo)，使用祛痰通絡(luò)的藥物治療后，上述各項(xiàng)指標(biāo)可恢復(fù)正常。

致病特點(diǎn)

郭蓉娟等[7]認(rèn)為“痰瘀”是痰瘀互生、膠結(jié)而成的產(chǎn)物，是一種不同于二者的新的更強(qiáng)的致病因素。常表現(xiàn)為痰瘀膠結(jié)、易滯絡(luò)脈，痰瘀固著、難以清除，起病隱匿、持續(xù)進(jìn)展，致病多端、癥狀繁多，釀化蘊(yùn)毒、變證叢生等特點(diǎn)?！额愖C治裁》云：“……痰則隨氣升降， 遍身皆到”，同樣揭示了“痰”具有變化百端莫測之性。孟鋒等[8]認(rèn)為痰、瘀?；橐蚬?，正所謂“怪癥多痰，久病多瘀”，診治疑難病證時(shí)要重視痰瘀同治。宋明鎖等[9]認(rèn)為痰為濁物，隨氣上逆，最易蒙蔽清竅，擾亂心神之清凈；瘀血上擾少陰，輕則心神不安、煩躁，重則其人如狂，二者共同可導(dǎo)致神志病患。并且痰濁、瘀血存在部位廣泛，病理表現(xiàn)繁多，故而病證錯(cuò)綜復(fù)雜、變幻多端。郭昊睿[10]亦認(rèn)為痰瘀易導(dǎo)致疑難雜癥，“怪病多痰”、“奇病多瘀”，棘手之癥可從痰瘀致病著手。

痰瘀與Wilson病

Wilson病，即肝豆?fàn)詈俗冃裕且环N常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙性疾病[11，12]?；诜N族和個(gè)體的差異，銅離子在體內(nèi)各臟器沉積的速度、部位的先后及分布的水平不同，本病呈現(xiàn)出復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的錐體外系癥狀、肝硬化、精神癥狀、角膜K-F環(huán)及腎功能損害等。本病發(fā)病率約0.5～3/10萬，在我國較多見。[13]中醫(yī)無Wilson病病名的確切記載，主要依據(jù)其臨床表現(xiàn)，歸為“肝風(fēng)”“顫病”“強(qiáng)直”“積聚”“鼓脹”“痙病”等病范疇。中醫(yī)歷代醫(yī)籍均對其作了較為詳細(xì)的闡述?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸啊T痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕……諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”。《景岳全書·痙證》寫道：“凡屬陰虛血少之輩，不能養(yǎng)營筋脈，以致搐攣僵仆者，皆是此證”?！稖?zé)峤?jīng)緯》認(rèn)為：“木旺由于水虧，故得引火生風(fēng)，反焚其本，以致痙厥”?，F(xiàn)代醫(yī)者對Wilson病的病因病機(jī)也有所見解。鮑遠(yuǎn)程[14]認(rèn)為本病重在“排銅毒”，需辨別輕重緩急，風(fēng)、火、痰、濕、瘀等邪為實(shí)，肝腎虧損為虛，針對病因病機(jī)不同，綜合運(yùn)用解毒、瀉熱、祛瘀、通絡(luò)等治法。楊任民等[15]強(qiáng)調(diào)本病應(yīng)從火邪論治，認(rèn)為銅毒內(nèi)聚，蘊(yùn)生肝膽濕熱為本病的致病機(jī)制。楊文明等[16]認(rèn)為Wilson病以“肝風(fēng)”和“癥積”二者多見，其基本病因病機(jī)為先天不足、銅毒內(nèi)生，濁毒化生濕熱，熱灼肝經(jīng)、引動肝風(fēng)，痰瘀內(nèi)停、而成癥積。程婷等[17]從伏邪病機(jī)出發(fā)，認(rèn)為伏邪致病的本質(zhì)與肝豆?fàn)詈俗冃缘陌l(fā)病特點(diǎn)基本吻合。中醫(yī)認(rèn)為本病病位主在肝、腎，起于腎、累及肝，與腦髓、心、脾相關(guān)，其證候要素主要與虛、瘀、風(fēng)、痰有關(guān)。“腦為髓之?！?，腎為先天之本，主骨、生髓、上通于腦。本病臨床初期因稟賦缺損見肝腎虧虛、氣血不足，臨床期證型常見濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰瘀互結(jié)，縱觀整個(gè)病程早期多虛，中后期多實(shí)，虛中挾實(shí)，虛實(shí)夾雜，這與其他疾病所具有的先實(shí)后虛的病機(jī)明顯不同，其特點(diǎn)為“本虛標(biāo)實(shí)”、“虛實(shí)夾雜”[16，18-19]。痰瘀往往同時(shí)存在，貫穿本病始終，導(dǎo)致病情纏綿難愈。

1 痰瘀在Wilson病中的致病特點(diǎn)

本病為標(biāo)本虛實(shí)之證，稟賦不足，腎精虧虛應(yīng)是本病發(fā)病的基礎(chǔ)。稟賦不足，腎陽虛損，一則開闔失司，水濕上泛，聚而為痰；二則命門火衰，脾陽不溫，脾失健運(yùn)，聚濕生痰；三則腎陰不足，虛火煎灼，亦可煉津?yàn)樘?。痰濁黏滯，易阻礙氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，瘀血遂生，久之形成痰瘀互結(jié)之候。“邪之所湊，其氣必虛”，痰瘀久結(jié)于內(nèi)，則損傷正氣，致多臟受累。[20]

2 痰瘀在Wilson病中的具體表現(xiàn)

痰瘀之邪易阻滯氣機(jī)、變化多端，故而可使氣機(jī)紊亂、絡(luò)脈失常、臟腑失調(diào)，病程遷延難愈。

心主神志，腦為元神之府。在中醫(yī)學(xué)的范疇中，心、腦皆與神相關(guān)，相互影響。痰瘀在腦，阻礙氣機(jī)升降，清陽不升，蒙蔽神明，可致眩暈神昏；痰瘀停于心，內(nèi)擾心神，可致神志異常，夜寐不安。痰濁內(nèi)盛，瘀血內(nèi)停，銅毒內(nèi)阻于肝，致肝失疏泄，氣機(jī)壅滯，加之濕熱熏蒸，膽汁排泄受阻而外溢于肌表，可見黃疸；或氣機(jī)阻滯，血運(yùn)不暢，痰瘀互結(jié)，可成“積聚”；肝失條達(dá)，氣滯血瘀，水濕內(nèi)停，則成“鼓脹”。痰瘀阻于脾胃，脾氣不能升清降濁，脾胃失和，可見胸脘痞悶、納呆、嘔惡；肝失條達(dá)，脾失健運(yùn)，則小便短少，大便溏薄。痰瘀在腎，阻于腎絡(luò)，腎絡(luò)受損，絡(luò)道狹窄甚至閉塞，臨床可見氨基酸尿和腎結(jié)石、尿蛋白。 痰瘀纏綿，膠著難去，流竄經(jīng)絡(luò)，可損傷絡(luò)脈，經(jīng)脈不通，則見肢體抖動、震顫不已、肌肉強(qiáng)直、舌體僵硬。痰瘀阻絡(luò)，銅毒郁于體內(nèi)，沉于肌表，可見皮膚色素沉著，癥見膚色黯黑，肌膚甲錯(cuò)；沉于角膜，可見角膜K-F環(huán)。

痰瘀易于阻滯臟腑，擾亂氣機(jī)，使銅不能排出，傷及肝、腎、腦、角膜等臟器之絡(luò)，臨床可出現(xiàn)被累及的各系統(tǒng)的相應(yīng)癥狀?，F(xiàn)代研究表明，表現(xiàn)出各種臨床癥狀的臟器均能發(fā)現(xiàn)銅的沉積。病理顯示銅沉積在腦，可引起以豆?fàn)詈藶橹鞯幕坠?jié)空洞形成，神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)變性；銅沉積在肝，可引起肝細(xì)胞壞死、門靜脈及其周圍炎癥和纖維化，電鏡下見線粒體增大，含銅的溶酶體顆粒增多[13]；銅是人體內(nèi)多種酶的活性成分，參與人體的物質(zhì)代謝，其作用與中醫(yī)“脾”的運(yùn)化功能十分吻合，故而銅含量的異常會直接影響脾胃的功能[21]；采用kubeanicacid 染色可見銅顆粒沉積在近曲小管、腎小囊壁層的上皮細(xì)胞中，對腎功能造成損傷[22]；腦-內(nèi)臟型Wilson病患者腹部肌肉病理可見肌纖維大小輕度不等，線粒體功能異常，提示銅元素亦可流于肢體、經(jīng)絡(luò)[23]；Wilson病患者皮膚色素沉著則是由于黑色素細(xì)胞內(nèi)銅離子增多，酪氨酸酶活性增加，由酪氨酸氧化形成過多的黑色素，并沉積于皮膚，出現(xiàn)皮膚黑變[24]；銅離子沉著在Descemet膜的周圍形成棕綠色的色素沉著，即角膜K-F環(huán)。

治 療

我們經(jīng)過長期的研究，痰瘀互結(jié)是Wilson病最常見的證候類型已被普遍認(rèn)同，痰、瘀二邪在本病的致病過程中起到重要的作用，故而楊文明教授認(rèn)為從痰瘀論治是治療本病的重要方法[25]。臨床宜采用祛痰化瘀，活血散結(jié)的治療原則，基本方藥為肝豆靈湯（郁金、陳皮、黃連、大黃、莪術(shù)、丹參、姜黃、金錢草、澤瀉等），并可根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行辨證論治并隨癥加減。方中郁金、莪術(shù)、丹參、姜黃等活血散結(jié)；陳皮燥濕化痰；黃連、大黃、金錢草、澤瀉化濕通腑。諸藥合用，共奏祛痰化瘀，活血散結(jié)之功。此外，現(xiàn)代研究顯示本方及方中單味中藥同時(shí)具有保護(hù)被損傷臟器的作用。如高雁楠等[26]研究表明肝豆靈可增加尿銅的排出，降低Wilson病患者尿蛋白含量，具有保護(hù)、修復(fù)腎臟作用。徐磊等[27]研究證實(shí)肝豆靈片能改善痰瘀互結(jié)證型患者的肝功能，提高臨床療效。楊成林等[28]研究顯示丹參可以下調(diào)肝內(nèi)HSP70 的合成，進(jìn)而減少由高銅應(yīng)激所引發(fā)的肝損傷。

綜上所述，先天不足，運(yùn)化失常，水濕內(nèi)阻而成痰，血液內(nèi)停則生瘀，痰可致瘀，瘀可生痰，痰瘀互結(jié)，可發(fā)為本病。痰瘀互結(jié)為Wilson病的主要證候，對其發(fā)病起關(guān)鍵作用，且貫穿于病程始終，致使Wilson病患者出現(xiàn)各種臨床癥狀。因此，痰瘀于Wilson病有重要意義，從痰瘀病機(jī)對Wilson病進(jìn)行研究可成為今后應(yīng)考慮的研究方向。