張怡，唐莉莉，趙楊

1 南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇南京 210023 2 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院 江蘇南京 210001

帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）是中老年人常見(jiàn)的一種進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。中晚期帕金森病通常指Hoehn-Yahr分期為3～5級(jí)者，臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜，其中有疾病本身的進(jìn)展，也有藥物副作用或運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的因素參與[1]。研究表明，劑末現(xiàn)象、異動(dòng)癥均受多因素影響[2-3]，而開(kāi)關(guān)現(xiàn)象與藥物吸收情況有關(guān)[4]。中晚期PD運(yùn)動(dòng)與非運(yùn)動(dòng)癥狀均有癥狀波動(dòng)[5]，且病理機(jī)制尚有爭(zhēng)議，相較于西醫(yī)的對(duì)癥治療而言，中醫(yī)藥治療PD療效較好，有一定的發(fā)展?jié)摿6]。

趙楊教授為南京市名中醫(yī)，南京市中醫(yī)院主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師。從事臨床醫(yī)療與科研教育數(shù)十載，擅長(zhǎng)中西醫(yī)診治變性疾病，尤其是在中醫(yī)診治帕金森病方面經(jīng)驗(yàn)頗豐。1987年畢業(yè)于南京中醫(yī)藥大學(xué)，分別于2010年在奧地利威廉敏那娜醫(yī)院、2012年在美國(guó)紐約長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心訪學(xué)?，F(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病分會(huì)常務(wù)委員、江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病專業(yè)委員會(huì)主任委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合分會(huì)神經(jīng)病學(xué)專家委員常務(wù)委員等職。筆者有幸隨診抄方，收獲良多，現(xiàn)將趙楊教授診治帕金森病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

病機(jī)認(rèn)識(shí)

趙楊教授認(rèn)為帕金森病是慢性進(jìn)展性疾病，中晚期患者運(yùn)動(dòng)癥狀如腰膝酸痛、非運(yùn)動(dòng)癥狀如夜尿增多、畏寒怕冷、嗜睡、低血壓、便秘等癥狀表現(xiàn)突出[7]，而這些癥狀大多與陽(yáng)氣虧虛、推動(dòng)無(wú)力有關(guān)[8]?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》云：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。意為陽(yáng)氣在內(nèi)化精微養(yǎng)于神，在外為柔軟固于筋。筋脈的強(qiáng)健，不僅依賴陰液的濡養(yǎng)，也得益于陽(yáng)氣的溫煦?；谝陨侠碚摚w楊教授提出“肝腎虛損，腎陽(yáng)尤虧”的基本病機(jī)。

1 肝腎虛損，腎陽(yáng)尤虧；溫養(yǎng)以固腎肝之本

腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本。學(xué)者通過(guò)大量文獻(xiàn)系統(tǒng)分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)肝腎虧虛證為PD主要證型[9]。帕金森病患者多為老年起病，且久病體弱，導(dǎo)致真陽(yáng)更虧。腎陽(yáng)虧虛，陽(yáng)氣不足以敷布周身，筋脈失于溫養(yǎng)，則出現(xiàn)四肢僵直、畏寒怕冷之癥；元陽(yáng)不足，冷氣橫行，肢體不溫，寒主收引，肢體蜷縮，僵直冷痛，可形成肢體僵硬、凍結(jié)步態(tài)之臨床征象。命門(mén)火衰，陽(yáng)氣溫煦無(wú)權(quán)，使陰寒內(nèi)結(jié)于腸道，糟粕不行，閉結(jié)不通，出現(xiàn)便秘。而夜間陰長(zhǎng)陽(yáng)消，陽(yáng)氣更為虧虛，腎之氣化失常，膀胱開(kāi)合失度，則可導(dǎo)致夜尿增多[10]。陰陽(yáng)互根，陽(yáng)損及陰，后期患者陰陽(yáng)兩虛，精氣血均不足，則可出現(xiàn)癡呆。肝藏血，主疏泄。肝血虧虛，筋脈經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，則中晚期患者出現(xiàn)肢體麻木、疼痛[11]，甚者有不寧腿綜合征。中晚期帕金森病患者多因久病纏身、生活質(zhì)量差等出現(xiàn)抑郁、焦慮狀態(tài)。肝失疏泄，加之肝血虧虛，則肝調(diào)節(jié)血流量的功能下降，從而出現(xiàn)體位性低血壓[12]。

溫補(bǔ)腎陽(yáng)，改善真陽(yáng)虧虛命門(mén)火衰，使陽(yáng)氣鼓舞、溫煦機(jī)體，則氣血流通，津液輸布，肢體柔和，活動(dòng)自如。養(yǎng)肝血以濡養(yǎng)四肢百脈，則可改善其肢體麻木、疼痛不適等感覺(jué)障礙。溫腎陽(yáng)，養(yǎng)肝血在臨床上治療帕金森病已取得較好的療效[13]。

2 肝病傳脾，脾臟病之；健脾以資生化之源

太陰脾土，位居中央，肝病之，則傳于脾。有學(xué)者認(rèn)為帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀主要責(zé)之于脾[14]。脾主運(yùn)化，脾病之，則其運(yùn)化失職，無(wú)以運(yùn)化水谷為精微。精微乏源，無(wú)以濡養(yǎng)四肢、肌肉，則四肢、肌肉強(qiáng)直，行動(dòng)遲緩?！爸T髓者，皆屬于腦”。腎藏精，精生髓，若后天之精乏源，無(wú)以充養(yǎng)腎精，影響腦主精神意識(shí)之功，則出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、癡呆。脾虛血虧，心神失養(yǎng)，也易出現(xiàn)夜寐不安，多夢(mèng)易醒。脾在液為涎，若脾氣虛弱，氣不攝津，患者則口角多涎?！秲?nèi)經(jīng)》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”。脾虛則升清運(yùn)化功能失常，消化機(jī)能減退，患者出現(xiàn)納呆、痞滿、不欲飲食?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”，肝血充盈，才能濡養(yǎng)筋脈；筋得其所養(yǎng)，才能運(yùn)動(dòng)矯健輕盈有力。若脾之陽(yáng)氣不足，推動(dòng)無(wú)力則腑氣不通，大便干結(jié)。

明代周慎齋曾云：“諸病不愈，必尋到脾胃之中，方無(wú)一失。何以言之？脾胃一傷，四臟皆無(wú)生氣，故疾病日多矣。萬(wàn)物從土而生，亦從土而歸，補(bǔ)腎不若補(bǔ)脾，此之謂也。治病不愈，尋到脾胃而愈者甚多”。趙楊教授認(rèn)為帕金森病基本病機(jī)以肝腎虧虛為主，但脾虛亦不可忽視，故臨證之時(shí)，常在補(bǔ)益肝腎的同時(shí)培護(hù)脾胃。培護(hù)脾胃符合《金匱要略》“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之原則。久病痼疾者，胃氣耗竭，脾陽(yáng)不足。脾胃為后天之本，易傷但同時(shí)又易于調(diào)治，可大大增加患者的治療信心。結(jié)合脾喜干惡濕特點(diǎn)，趙楊教授提出溫脾陽(yáng)、健脾氣以改善脾陽(yáng)不振，資后天以養(yǎng)先天。脾胃調(diào)和，諸疾可祛。

3 脾胃病之，氣機(jī)逆亂；理氣以保腸腑之暢

肺為脾之子，脾胃為機(jī)體氣機(jī)升降之樞紐，病之，則影響肺之宣發(fā)肅降。肺失宣肅，則氣血津液無(wú)以輸送至皮毛，皮膚失去濡養(yǎng)，患者則產(chǎn)生肌膚麻木之感。肝升肺降，相輔相成，一者病之，則相互影響。肺無(wú)以降，則肝無(wú)以升，致肝氣郁結(jié)，患者便表現(xiàn)出焦慮、抑郁等心理精神問(wèn)題。《景岳全書(shū)》“小水雖系于腎，而腎上連于肺，若肺氣無(wú)權(quán)，則腎水終不能攝，故治水者必先治氣，治腎者必先治肺”。由此可見(jiàn)，肺氣不足，不僅會(huì)出現(xiàn)癃閉，也會(huì)出現(xiàn)氣攝不能之小便頻數(shù)。肺與大腸相表里，肺之肅降失職，則腑氣不通，無(wú)以推動(dòng)糟粕下行，則便秘問(wèn)題凸顯。便秘是帕金森病患者最常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，對(duì)病人的生活、心理及預(yù)后有很大的影響。常規(guī)應(yīng)用通便中藥、中成藥以及針刺等治療方法，收效甚微。趙楊教授根據(jù)帕金森病患者肝腎肺脾之陰俱虛的病機(jī)，結(jié)合“肺朝百脈、通調(diào)水道、其位上”等肺之生理特性，提出滋肺陰、潤(rùn)肺體、降肺氣、理大腸以改善帕金森病之便秘。

常用方藥

趙楊教授根據(jù)多年實(shí)踐探索經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出自己治療中晚期帕金森病的基礎(chǔ)方——溫腎養(yǎng)肝方。溫腎養(yǎng)肝方由肉蓯蓉、炒白芍、烏藥、益智仁、淮山藥、鉤藤等組成，該方已經(jīng)試驗(yàn)[15]證明具有溫腎陽(yáng)、養(yǎng)肝血、熄肝風(fēng)的功效。方中肉蓯蓉溫腎助陽(yáng)、益精填血，為君藥，正應(yīng)《神農(nóng)本草經(jīng)》述：“主五勞七傷，補(bǔ)中……養(yǎng)五臟……益精氣……”有實(shí)驗(yàn)表明肉蓯蓉可改善帕金森大鼠模型的行為障礙[16]。以白芍養(yǎng)血柔肝、斂陰止痙之功為臣藥。古云白芍“善治厥陰木郁風(fēng)動(dòng)之疾”，能“泄肝膽風(fēng)火以清風(fēng)木之邪”，能“養(yǎng)肝陰而和柔剛桀驁之威”，根據(jù)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)，白芍可多組分多靶點(diǎn)多通路達(dá)到治療帕金森的目的[17]?；瓷剿帤怅幫B(yǎng)、脾肺腎并補(bǔ)為佐藥。《神農(nóng)本草經(jīng)》言淮山藥可“補(bǔ)中，益氣力，長(zhǎng)肌肉”，《本草綱目》亦言其“益腎氣，健脾胃”。益智仁溫腎助陽(yáng)亦為佐藥，《本草拾遺》提到它能“治遺精虛漏，小便余瀝，益氣安神，補(bǔ)不足，利三焦，調(diào)諸氣……”趙夢(mèng)帆等發(fā)現(xiàn)益智仁有乙酰膽堿抑制作用[2]。再佐以辛行溫通之烏藥，下行溫腎散寒，祛膀胱之虛冷。《日華子本草》云其“治一切氣，除一切冷”。鉤藤味甘性微寒，功善熄肝風(fēng)、平肝陽(yáng)，為使藥，以制約方中他藥之溫燥，以免其過(guò)于溫燥而肝陽(yáng)上亢?！侗静菥V目》曰“鉤藤，手、足厥陰藥也。足厥陰主風(fēng)，手厥陰主火，驚癇眩運(yùn)，皆肝風(fēng)相火之病，鉤藤通心包于肝木，風(fēng)靜火熄，則諸癥自除”。上述諸藥君臣配伍，在諸多溫陽(yáng)之品中，佐以養(yǎng)血平肝之品，意為陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰，以期達(dá)到陰陽(yáng)并補(bǔ)之功，共奏腎陽(yáng)得溫、肝血得養(yǎng)之效。腎陽(yáng)溫煦，肝血濡養(yǎng)，脾精化源，氣血自生。

在臨床上趙楊教授以此為治療大法，依據(jù)患者病情變化，臨證酌情加減。常用的藥物不僅有龍骨、牡蠣，鎮(zhèn)驚安神，平肝潛陽(yáng)，還有陳皮，理氣健脾；白術(shù)，健脾益氣兼能止汗；黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，固表止汗；南北沙參，養(yǎng)陰清肺，益胃生津；當(dāng)歸，補(bǔ)血活血，潤(rùn)腸通便；茯苓，健脾寧心安神；麥冬，養(yǎng)陰潤(rùn)肺，益胃生津；紫蘇子，降氣化痰，潤(rùn)腸通便等。

驗(yàn)案

患者，女，71歲，2018年10月12日初診。以“動(dòng)作緩慢、手抖10年”為主訴就診。患者10年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)動(dòng)作緩慢及右上肢抖動(dòng)，約1年后出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，行動(dòng)遲緩，情緒激動(dòng)時(shí)加重，于外院就診診斷為“帕金森病”，先后服美多芭、森福羅等治療，初始療效較好，后效果欠佳。2年前患者出現(xiàn)右上肢不自主運(yùn)動(dòng)，服藥后3h明顯。就診前用藥方案：美多芭3/4片，3次/d；泰舒達(dá)1/2片，3次/d；金剛烷胺1/2片，2次/d?？滔?，患者雙上肢靜止性震顫，右側(cè)較甚。平素畏寒怕冷，動(dòng)則汗出，偶有盜汗；翻身困難，偶有晨僵；飲食一般，便秘近8年，夜尿頻，5～6次/晚，夜寐差。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。否認(rèn)快速眼動(dòng)期睡眠障礙，否認(rèn)嗅覺(jué)減退。其兒子訴患者近兩年情緒悲觀，不愿外出社交。查體：神清，精神一般，心肺功能未見(jiàn)明顯異常。專科查體：雙眼球活動(dòng)正常，面具臉，四肢肌張力增高（下肢高于上肢），對(duì)掌、捏合、叩地均較差，自行直立行走，伴異動(dòng)，身體前傾，步態(tài)欠穩(wěn)，右側(cè)擺臂幅度小，后拉試驗(yàn)（++）。診斷：中醫(yī)診斷：顫病，證型：腎陽(yáng)虧虛。西醫(yī)診斷：帕金森病。處方：暫不予調(diào)整西藥用量，另予溫腎養(yǎng)肝加減方。首診：治以溫腎養(yǎng)肝，肉蓯蓉30g，烏藥30g，益智仁20g，制首烏15g，鉤藤20g，炒山藥20g，白術(shù)20g，白芍15g，懷牛膝15g。

二診：2018年11月10日，患者訴便秘改善最佳，大多數(shù)情況下可自行排便；汗出癥狀較前好轉(zhuǎn)；仍有夜尿頻數(shù)之難。予原方基礎(chǔ)上加黃芪30g，升麻12g。

三診：2018年12月4日，患者三診，訴夜尿頻改善。現(xiàn)門(mén)診隨診中。

按語(yǔ)：患者老年女性，久病體虛，陰陽(yáng)漸虧，氣血不足?！端貑?wèn)》曰：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，陽(yáng)虛無(wú)以上養(yǎng)清竅、四布柔筋，則患者精神不振，肢體震顫。畏寒怕冷、常自汗、夜尿清長(zhǎng)頻數(shù)，皆是陽(yáng)虛不能溫養(yǎng)固攝之故。失去了陽(yáng)氣的推動(dòng)作用，則腑中糟粕無(wú)力下行，出現(xiàn)便秘難解之癥。《石室秘錄》提到“然筋之舒，在于血和”。肝血虧虛無(wú)以制風(fēng)，則患者出現(xiàn)肢體震顫或拘攣無(wú)力。故趙師認(rèn)為對(duì)此患者的治療還應(yīng)以溫腎養(yǎng)肝為主，在溫腎養(yǎng)肝基礎(chǔ)上加白芍柔肝養(yǎng)血，且斂陰止汗；懷牛膝補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，又通經(jīng)逐瘀。脾胃為氣血生化之源，要想補(bǔ)足氣血，還應(yīng)顧護(hù)脾胃，以后天滋先天，故加用山藥、白術(shù)以健脾益氣。二診患者訴夜尿頻改善不顯，而烏藥、益智仁等固精縮尿之流已用，效果不佳。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！苯蛞旱妮敳迹粌H要靠腎的氣化，脾的運(yùn)輸，還要有肺的宣發(fā)。肺為水上之源，主通調(diào)水道，故在前方上加用黃芪、升麻。黃芪補(bǔ)氣力效，且能升陽(yáng)；升麻可助脾氣生發(fā)，載津液上行，補(bǔ)肺氣不足。肺氣足，金水同源，相輔相成，則體內(nèi)津液運(yùn)行有序。

結(jié)語(yǔ)

帕金森病常見(jiàn)于中老年人，病因尚不明確，目前仍是世界難題。西醫(yī)認(rèn)為帕金森病多與遺傳、環(huán)境、神經(jīng)系統(tǒng)老化等因素有關(guān)[18]，治療用藥也多以興奮多巴胺系統(tǒng)、抑制乙酰膽堿系統(tǒng)等為主[19]。但隨著病情的進(jìn)展及各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，西醫(yī)療效逐漸減弱，而中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯并被廣泛認(rèn)可[20]。趙楊教授從中醫(yī)思維角度出發(fā)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為帕金森病中晚期的病機(jī)為“肝腎虛損，腎陽(yáng)尤虧”，治療應(yīng)以“肝腎”立本，兼顧“肺脾”，給臨床診療帕金森病提供了一定的思路。